30.Психотерапия при соматических заболеваниях

В настоящее время в медицине описано 10000 симптомов и нозологических форм, а для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более 300 медицинских специальностей. По данным Всемирной Организации Здравоохранения от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных.

Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который доказал, что «подавленные эмоции», «психические травмы» путем «конверсии» могут проявляться соматическим симптомом. Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида.

При постановке психосоматического диагноза имеются две основные методики: диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если же такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризисами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

При намерении пациента пройти психотерапевтическую коррекцию, устанавливается психологический контракт с выяснением целей пациента и в случае готовности пациента – обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

Психотерапия определяется как целенаправленная вербальная и невербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние.

В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного метода и частных методик зависит от ряда факторов – клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью – они ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели.

К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, психодрама и т.д.).

Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Существуют краткосрочные и долгосрочные методы. К краткосрочному курсу относят от 15 до 24 занятий по 50 минут один или два раза в неделю.

Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической психотерапии. Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т.к. психоэмоциональное отреагирование может привести к утяжелению состояния.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггестивные методы.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная психотерапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная и танцевальная терапия, символодрама). Всего в психотерапии около 40 основных направлений и несколько тысяч методик.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

№	Метод	Характеристика
1	Суггестивная психотерапия (гипноз, внушение и аутотренинг)	Целенаправленное внушение состояния, которое должно быть достигнуто. Устанавливается только в позитивной языковой конструкции.
2	Психосинтез	Динамическая коррекция психической жизни человека с учетом определенного подхода к строению и функционированию внутреннего мира.
3	Терапия, фокусированная на решении (краткосрочная позитивная психотерапия)	Психотерапия принципиально не фокусируется на поиске причин дискомфорта пациента, а занимается поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.
4	Позитивная психотерапия	Позитивная интерпретация симптомов позволяет найти хорошее начало в болезни и постепенно изменяет точку зрения на свою болезнь, как следствие дает новые возможности в поисках резервов в борьбе с недугом.
5	Гештальт-терапия	Снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.
6	Когнитивно-поведенческая психотерапия	Психопатологические и психосоматические расстройства являются следствием неточной оценки событий. При изменении оценки этих событий происходит изменение состояния, возникает возможность по-другому реагировать на ситуации, вызывающие приступы паники или агрессии.
7	Символодрама (метод кататимного переживания образов)	В качестве метафоры его можно охарактеризовать как психоанализ при помощи сновидений наяву.
8	Транзактный анализ	Анализ в структуре личности эго-состояний, совокупности связанных друг с другом поведений, мыслей и чувств как способа проявления личности в данный момент.
9	Ортодоксальный психоанализ	Анализ вытесненных в бессознательное неблагоприятных эмоций (агрессия, сексуальное влечение), которые проявляются в виде символов.
10	Психодрама	Групповой процесс, в котором используется инструмент драматической импровизации для изучения внутреннего мира пациента, формирования новых отношений и моделей поведения, реально приближенных к жизни.
11	Телесно-ориентированная психотерапия	Работа с неотреагированными эмоциями и травматическими воспоминаниями пациента, которые вследствие механизмов психологической защиты запечатлеваются в теле.
12	Нейролингвистическое программирование	НЛП занимается исследованием структуры субъективного опыта – собственного способа построения своего уникального внутреннего мира.
13	Семейная психотерапия	Модификация отношений между членами семьи как системы.
14	Креативная визуализация	Использование созидательной, творческой, управляемой визуализации для формирования нейропсихологических процессов.
15	Арт-терапия искусством	Метод позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.
16	Танцевально-двигательная психотерапия	Метод, в котором движение является способом переработки информации, самопознанием, самовыражением и развитием.

 

По данным Министерства Здравоохранения в России на 2000 год имелось 2 тысячи дипломированных психотерапевтов, 15 тысяч психиатров и 1,5 тысячи клинических психологов. Для сравнения в США – стране, избранной для примера исключительно с точки зрения сравниваемого количества населения, – действуют 40 тысяч психиатров 80 тысяч психотерапевтов и 225 тысяч психологов, специализированных медицинских сестер, социальных работников и т.д. Аналогичная ситуация наблюдается в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения (в нашей стране – один на 10000).

В такой ситуации огромную роль в лечении психосоматических расстройств играет психофармакологическая коррекция. Основными группами препаратов на фоне соматического лечения являются нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропы.

Нейролептики. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств. Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и

Антидепрессанты. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический эффект, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Транквилизаторы(анксиолитики). В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов — для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Классификация транквилизаторов.

Большинство ранних классификаций транквилизаторов основано на особенностях их химического строения, продолжительности действия, клинического применения. Так, по числу препаратов лидируют производные бензодиазепина, среди которых выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, циназепам, нитразепам, флунитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, алпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам). К производным дифенилметана относится бенактизин (амизил), к производным 3-метоксибензойной кислоты — триоксазин, к эфирам замещенного пропандиола — мепробамат, к производным хинуклидина — оксилидин, к производным азаспиродекандиона — буспирон. Традиционно выделяются так называемые «дневные транквилизаторы», у которых преобладает собственно анксиолитическое действие и минимально выражены седативный, снотворный, миорелаксантный эффекты — мезапам (рудотель), триоксазин, тофизопам (грандаксин); анксиолитическое действие преобладает и у гидазепама, тофизопама, дикалий клоразепама (транксена). Эти препараты можно назначать амбулаторно в дневное время.

Ноотропы. Это класс препаратов, способных положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Психостимуляторы. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливости.

31.Пси­хо­со­ма­ти­че­ские симп­томы и ­син­дромы у ­де­тей

Пси­хо­со­ма­ти­че­ские симп­томы и ­син­дромы у ­де­тей до­школь­ного и млад­шего школь­ного воз­ра­с­та — это ха­рак­тер­ная форма про­яв­ле­ния пси­хи­че­ской па­то­логии в си­лу воз­раст­ных, в том чис­ле алек­си­ти­ми­че­ских осо­бен­но­с­тей ре­аги­ро­ва­ния.

• — Психосоматическая головная боль у детей

• — Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей

• — Психосоматическая мигрень у детей

• — Лихорадка неясного происхождения у детей

• — Психосоматические боли в животе у детей

• — Психогенная рвота у детей

• — Психогенный запор у детей

• — Психосоматический понос у детей

• — Психосоматическое недержание кала

• — Синдром ухода и бродяжничества

• — Синдром патологического фантазирования

К типич­ным пси­хо­со­ма­ти­че­ским син­дро­мам дет­ского воз­ра­с­та от­но­сят со­сто­я­ния депри­вации в мла­ден­че­стве, «пупоч­ную ко­ли­ку», много­об­раз­ные бо­ле­вые син­дромы, аффект-ре­спи­ра­тор­ные при­ступы, нев­ропа­ти­че­ские про­яв­ле­ния, веге­то­со­ма­ти­че­ские эк­ви­ва­лен­ты тре­воги и стра­ха, нерв­ную ано­рек­сию, юве­ниль­ное ожи­ре­ние, юве­ниль­ную жел­туш­ность, ди­а­рею и за­по­ры, эну­рез, эн­ко­през.

У де­тей до­школь­ного и школь­ного воз­ра­с­тов про­яв­ле­ния пси­хо­со­ма­ти­че­ских рас­стройств ста­но­вят­ся раз­но­об­раз­нее и слож­нее. На­ря­ду с уже ука­зан­ными рас­стройст­вами аппе­ти­та, туч­но­стью, за­по­ром, не­дер­жа­ни­ем ка­ла могут воз­ник­нуть брон­хи­аль­ная астма, веге­то­со­су­ди­стая ди­сто­ния, рас­стройст­ва же­лу­доч­но-кишеч­ного трак­та, бо­ли в ко­неч­но­стях, рас­стройст­ва ды­ха­ния, го­лов­ные бо­ли, не­объяс­нимая ли­хо­рад­ка, кож­ные по­раже­ния, не­дер­жа­ние мо­чи и другие со­ма­ти­че­ские за­бо­ле­ва­ния, обу­с­ло­в­лен­ные нерв­ными по­тря­се­ни­ями.