Ступенчатый подход к терапии

В процессе лечения БА необходима непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над БА.

Таблица 3.Уровни контроля над бронхиальной астмой

Характеристики	Контролируемая БА (все нижеперечисленное)	Частично контролируемая бронхиальная астма (любое проявление в течение любой недели)	Неконтролируемая бронхиальная астма
Дневные симптомы	Отсутствуют (или <2 в неделю)	>2 эпизодов в неделю	Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы/пробуждения	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствуют (или <2 в неделю)	>2 эпизодов в неделю
Обострения	Отсутствуют	1 или более в год	1 в течение любой недели

Для окончательной оценки эффективности низких доз ингаляционных ГКС и решения вопроса о переходе с шага 2 к шагу 3 требуется 3–4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3–го к 4–му шагу должен занимать 3–4 мес. (уровень доказательности А), а от 4–го к 5–му – 3–6 мес. (уровень доказательности В). Это означает, что подбор терапии нередко будет требовать более чем полгода. На каждой ступени терапии больные должны использовать по потребности препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов БА.

Таблица 5. Ступени терапии бронхиальной астмы

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Обучение пациентов, контроль окружающей среды
Β2-агонист быстрого действия по потребности
Варианты препаратов, контролирующих течение заболевания	Выберете один	Выберете один	Добавьте один или более	Добавьте один или оба
	Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС+ β2-агонист длительного действия	Средние или высокие дозы ИГКС+ β2-агонист длительного действия	Минимально возможная доза перорального ИГКС
	Антилейкотрие-новый препарат	Средние или высокие дозы ИГКС	Антилейкотриеновый препарат	Антитела к IgE
		Низкие дозы ИГКС+ анти-лейкотриеновый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения
		Низкие дозы ИГКС+ теофиллин замедленного высвобождения

Снижение объема терапии

В отношении снижения объема терапии новая редакция GINA предусматривает следующие положения:

• У больных, получающих только ингаляционные ГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать на 50% каждые 3 мес. (уровень доказательности В).

• Если у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности А). Из числа применяющихся в нашей стране ингаляционных ГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для будесонида.

• Снижение объема терапии у больных, получающих ингаляционные ГКС и длительно действующие b2–агонисты (LABA): доза ингаляционных ГКС снижается на 50%, доза LABA остается прежней (уровень доказательности B). В последующем, если контроль сохраняется – можно перейти на низкую дозу ингаляционных ГКС и отменить LABA (уровень доказательности D). В качестве альтернативы комбинация ингаляционных ГКС и LABA может назначаться 1 раз в сутки или можно отменять LABA при сохранении прежней дозы ингаляционных ГКС.

• Наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).

Любое обострение бронхиальной астмы, согласно положениям GINA-2006, требует пересмотра фармакотерапии. Под обострением астмы понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков): • появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю,

• все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность больного,

• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,

• потребность в ингаляциях SABA хотя бы 3 дня в неделю,

• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.

Терапия обострений в амбулаторной практике складывается из назначения ГКС внутрь и применения высоких доз ингаляционных b2–агонистов.