1.1Н ту, алкоголик избегает самопон:)имания. Поскольку само-

дсструктивная тенденция составляет чуть ли не суть пробле-

мы алкоголизма, надо всячески выставлять ее перед клиен-

гом. Не осознав стремления к саморазрушению, клиент не

поймет причины своего пристрастная к алкоголю. Очень важ-

но, как говорить об этом. АЛКОГО(?ЛИК и сам знает, что он

|).i фушает семью и жизнь близкий. Подчеркивать следует;

умышленный, хотя и неосознаннуый характер стремления,

отчасти выражающегося в сопротиввлении усилиям консуль-

танта. Консультант должен не только объяснить смысл тепе-

решних действий клиента, но и предсказать его поведение

после прекращения консультирования и чем все кончится.

Предвидение, основанное на реалиях жизни клиента, предо-

ставит ему определенную точку отсчета - когда многое из

того, о чем говорил консультант, н;ачнет сбываться, клиент

сможет спокойнее посмотреть на свсэе прошлое без излишней

озлобленности и вины. Подобная тактика консультанта го-

раздо эффективнее, чем морализирование.

Работая с алкоголиком, консультант должен учитывать

| юкоторые принципы:

187

- во-первых, консультирование может происходить,

только когда клиент не пьет. Пьющему клиенту помочь

невозможно;

- во-вторых, контакт с клиентом-алкоголиком доволь-

но амбивалентен, поскольку зависимость от консультанта

смешивается с враждебным, манипулятивным отношением

к нему. Консультанту приходится усиливать зависимость

клиента от себя, заменяя ею зависимость от алкоголя, кото-

рую алкоголик склонен отрицать. Он думает, что может

контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще,

хотя в действительности все наоборот;

- в-третьих, консультант обязан разобраться в своих

реакциях контрпереноса по отношению к клиенту. При ра-

боте с алкоголиками нередко возникает чувство безнадеж-

ности, поскольку кажется, что вложенные усилия беспо-

лезны. Консультант должен четко понимать, что он не в

силах остановить пьянство алкоголика. Он может лишь по-

мочь алкоголику стремиться к трезвости, но не способен

заставить его бросить пить. Клиент только собственными

усилиями может полностью освободиться от пьянства. По-

нимая действительность, консультант должен установить

допустимые пределы проступков клиента и условия, при

соблюдении которых возможно консультирование. Если ус-

,ловия не будут приняты, консультирование необходимо

| прекратить, но все же оставить открытой дверь для возвра-

I щения клиента.

Пожалуй, наилучших результатов в помощи алкоголикам

достигло распространенное во всем мире движение "Ано-

нимные алкоголики" (АА), опирающееся на программу 12

шагов. Bird (1973) считает, что программа АА затрагивает

самую сердцевину проблем алкоголика -" страх перед собой.

Часто алкоголик свою установку относительно помощи вы-

ражает словами: "Вы не сможете мне помочь. Я пью каждый

день, потерял работу, меня оставили жена и дети". Этим он

хочет подчеркнуть свое падение и деструктивность, а глав-

ное - сказать, что простой смертный не способен ему по-

мочь. Участники АА не убеждают пришедшего алкоголика,

что в его поведении нет ничего страшного и такова уж его

судьба, что среди них он станет новым человеком. Наоборот,

188

они пытаются уничтожить последние иллюзии и говорят:

"Посмотри на нас. Вот он начал пить в четырнадцать лет и

три раза сидел в тюрьме, а этот поменял двадцать мест рабо-

ты, и жена не только оставила его, но и покончила с собой".

Таким образом алкоголику возвращается чувство реальнос-

ти, уничтожаются последние иллюзии, но вселяется и на-

дежда, что, даже будучи падшим человеком, что-то можно

изменить, если признать себя неизлечимым больным. АА не

навязывают свою помощь, алкоголик должен прийти сам и

попросить помощи. Чтобы это произошло, необходимо дос-

тичь предела падения, который у каждого различен, ока-

чаться в кризисе, когда становится понятно, что проблема

внутри, что ты стал рабом алкоголя и без посторонней по-

мощи не выкарабкаться. АА готовы помочь в любом случае,

независимо от глубины падения.

Очень важный терапевтический фактор программы АА -

требование к новичку больше говорить о себе, особенно о

том, какой он плохой. Такое обнажение позволяет ему выра-

зить чувство вины, высказать накопившееся годами, о чем

не осмеливался говорить и в чем боялся признаться даже

себе. Здесь существенен не столько факт возможности выс-

казаться, сколько отсутствие попыток осуждения, ведь

никто не стремится казаться лучше. Это дает огромную уве-

ренность в своих друзьях по несчастью. ;

Очень важный пункт программы АА - возврат к вере в

Бога, "насколько я Его понимаю". Это помогает избавиться

от самой глубокой тревожности.

Программа АА позволяет также возобновить межличност-11 i

ные контакты, которые в бывшей жизни алкоголика обыч-i I ,

но бессодержательны и однообразны. !

Часто трудно объяснить, почему присоединившиеся к АА

перестают употреблять алкоголь. Полагают, что это происхо-

дит по причине идентификации с себе подобными. Призна-

вая в других те же самые проблемы, легче вести себя сход-

ным образом, а также глубже заглянуть в себя. В эффектив-

ности АА существенно обстоятельство, что член АА остается

непьющим, пока помогает другим, прилагает усилия ради

других. Укрепляя других, вновь прибывших, он сам набира-

ется сил.

189

5.14. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ С ПСИХО-

СОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Существует множество попыток объяснить происхожде-

ние психосоматических нарушений. Почти все они так или

иначе связаны с психоаналитическим пониманием личнос-

ти, ибо сами основы психосоматической медицины в тре-

тьем десятилетии нашего века формировались под влиянием

психоанализа. И сегодня влияние психоанализа на объясне-

ние и лечение психосоматических нарушений довольно ве-

лико. Длительное время подчеркивалось значение особеннос-

тей личности в возникновении психосоматических наруше-

ний (например, Dunbar описал "коронарную", "аллерги-

ческую", "гипертоническую", "ревматоидную" и др. лично-

сти). Позднее полагали, что возникновение конкретных пси-

хосоматических нарушений предопределено устойчивостью

определенных эмоциональных состояний (один из осново-

положников психосоматической медицины, Weitzsaker, ут-

верждал, что злоба и ожесточенность обусловливают воз-

никновение болезней сердца; бессилие и зависимость приво-

дят к расстройствам пищеварительного тракта; сексуальное

напряжение способствует нарушению системы дыхания и

т.п.). В настоящее время ученые склоняются к концепции

многофакторного патогенеза психосоматических нарушений

и объясняют их не личностной структурой, а специфически-

ми психологическими, генетическими и социальными фак-

торами. Подчеркивается значение генетически заданных

свойств человека (в том числе и психических), повышенной

уязвимости отдельных органов (обусловленной родовыми

травмами, соматическими заболеваниями и физическими

повреждениями в младенчестве, детстве и юности), взаимо-

отношений в семье, способов реагирования личности в кри-

тических ситуациях (Kociunas, 1983).

Иногда психосоматические жалобы человека кажутся бе-

зосновательными и приводят в замешательство врачей общей

практики, которые во всем склонны винить "нервы". Тем не

менее чаще всего за этими жалобами скрыты не выдуманные,

а реальные конфликты, говоря точнее, специфическая ус-

тойчивость неблагоприятных отношений (Bird, 1973).

190

Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимо-

отношений. Психосоматический клиент ведет себя иначе. Он

годами может терпеть отношения, которые не только не до-

ставляют удовольствия, но истощают и разрушают его лич-

ность. Трудно объяснить, почему это происходит. Психосо-

м.пическим клиентам не свойственны мазохистские черты.

1хли бы такие отношения доставляли мазохистское удовлет-

норение, не возникали бы психосоматические симптомы.

1олерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и

природу психосоматических симптомов можно объяснить

подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Если

иьычно озлобленность побуждает людей к прекращению от-

ношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и

продолжает отношения. Внешне такой человек даже не ка-

жется страдающим, однако консультант может с полной

очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонятно,

почему происходит подавление злобы, но известно, что

психосоматические клиенты очень чувствительны к любым

проявлениям озлобленности в себе и других.

Важнейшая задача консультанта в беседе с психосомати-

ческим клиентом - помочь ему выявить, хотя бы частично,

скрытую озлобленность. Но как это сделать? Некоторые

консультанты начинают с вопросов: "Нервный ли Вы?",

"Чувствительный ли Вы?". Возможные ответы на эти вопро-

сы, увы, дают мало сведений. Но можно спросить и о конк-

ретных проблемах и постараться вникнуть в жизнь клиента:

"Похоже, что-то в жизни вызывает у Вас озабоченность; не

расскажете ли об этом?" или "Что происходит в Вашей жиз-

ни, что в ней изменилось, что стало иначе, нежели было

раньше?". Вопросы направлены на повседневную жизнь кли-

ента, на перемены в его семье, работе, в отношениях с

близкими и друзьями. Порой на такие вопросы консультант

слышит ничего не значащий ответ: "Все хорошо". Это всего

лишь отговорка, поскольку в жизни каждого человека все-

гда что-то происходит. Однако консультант должен не про-

тиворечить, а продолжать спрашивать клиента о различных

аспектах его жизни: чем он занимается на работе, с кем

работает, каков его личный вклад в общую работу, как он

проводит свободное время, каковы взаимоотношения у него

191

в семье? Не следует настоятельно требовать рассказа о конф-

ликтах, отрицательных чувствах, поскольку из словаря кли-

ента исключены соответствующие понятия.

Консультант должен не только помочь клиенту осознать

свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на

поведении. Одни психосоматические клиенты слащавы и

приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их

враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не

чувствуют недоброжелательности вокруг себя. При возник-

новении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не

могут устраниться из ситуации, прибегают к рационализа-

ции и говорят себе, что спорящие шутят. Иные склонны

выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действи-

тельный объект.

Беседа с психосоматическим клиентом об озлобленности

обычно трудна и далеко не всегда успешна, хотя позволяет

показать клиенту, какова его жизненная ситуация, как он

подавляет свою враждебность и как это связано с его сома-

тическими симптомами. Консультант должен не только по-

мочь клиенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к

отреагированию в процессе консультирования. Поэтому не

удивительно, если в случае успешной работы заменителем

действительного объекта враждебности клиента временно

становится консультант.

Еще одна существенная причина трудности консультиро-

вания психосоматической личности состоит в ее "эмоцио-

нальной безграмотности", неспособности вербализовать свои

внутренние переживания, нехватке символического мышле-

ния. Эти свойства в 1972 г. американский психиатр Р. Silneos

приписал "алекситимной личности". Комплекс сходных ка-

честв наряду с симптомами маскированной депрессии был

также обнаружен у лиц, перенесших посттравматический

стресс, и даже у некоторых здоровых.

Черты алекситимной (психосоматической) личности слу-

жат серьезным препятствием в консультировании и психо-

терапии. Больше всего консультанта фрустрирует отказ этих

клиентов связывать свои соматические жалобы с конфлик-

тами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический

контекст жалоб очевиден. Очень трудно помочь человеку

192

" пхологическими методами, когда он свои эмоциональные

111 > 1блемы понимает как соматические. Такой клиент говорит

разнообразных болях, много молчит, не проявляет ника-

|"|1 мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на ме-

111 каментозное лечение, постоянно принуждает консультан-

|| к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный

I "ль клиента вызывает у консультанта раздражение, пото-

му что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка актив-

иг повлечь клиента в эмоциональные отношения только

\ iu-личивает у того тревожность из-за неумения вербализо-

ii.iii. чувства. Соответствующий всплеск физиологических

I "лкций позволяет клиенту еще больше жаловаться на сома-

| пчсское недомогание.

Ксли клиент яркий алекситимик, следует применять про-

игиуры консультирования, направленные не на конфронта-

цию, а на поддержку. Клиента также следует подготавливать

| исрбализации своих переживаний. Для этого можно ис-

и"|||.зовать примеры эмоциональных слов и фантазий, ана-

||11 различных эмоциональных ситуаций, перевод умозак-

лючений клиента на дифференцированный язык эмоций.

\чгя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает

ффективной, она в определенной степени помогает осоз-

ii.ii I. эмоциональные проблемы и вербализовать их.

5.15. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ

С ДЕПРЕССИЕЙ И СУИЦИДНЫМИ

НАМЕРЕНИЯМИ

Психологическая помощь клиентам с депрессией

Пониженное настроение - одно из самых неприятных

моциональных состояний личности, часто возникающих в

Г.пличных жизненных ситуациях, и один из важнейших

| имптомов большинства нарушений психики, а иногда до-

минирующий симптом (депрессивный невроз, психозы). В

консультировании мы, как правило, обычно сталкиваемся с

I.IK называемой "реактивной депрессией", которая обычно

ш):шикает как реакция на события, травмирующие жизнь

193

(соматическое заболевание, конфликты, интимные пробле-

мы, различные утраты, в том числе смерть близкого челове-

ка и т.д.).

Депрессия прежде всего проявляется в изменении настро-

ения. Человек становится грустным и угрюмым, его одоле-

вают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чув-

ство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротив-

ляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые

раньше привлекали. Замедляется как двигательная актив-

ность, так и течение процессов мышления. Если депрессия

незначительна, индивид еще может продолжать работать,

выполнять повседневные задания, однако все это перестает

доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии ут-

рачивается всякая активность. Человек становится безраз-

личным ко всему, например, может часами сидеть у телеви-

зора и смотреть не важно что или просто лежать. Все вокруг

он видит в "темном свете". Ярчайшая черта депрессивной

личности - самоуничижение. При депрессии человек чув-

ствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он ста-

новится слишком чувствительным ко всему, и это тоже

уменьшает самооценку. Например, ссора со значимым чело-

веком, которая не более чем эпизод жизни, кажется концом

света; неудача на экзамене воспринимается как доказатель-

ство абсолютной бездарности. Следует подчеркнуть, что в

состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира

единственно правильным, а периоды жизни без депрессии

представляются ему иллюзией.

Человек в состоянии депрессии занят только собой, сво-

ими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен гово-

рить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой

депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим

здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее

пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда

жалобы на нарушение различных систем организма "маски-

руют" депрессию (случаи так называемой "маскированной

депрессии").

Консультанту следует помнить, что депрессия искажает

понимание прошлого. Человеку кажется, что в его прошлом

не было ничего хорошего, никаких просветов. Он не помнит

194

мгновений счастья, как здоровый человек - моментов боли.

1 лкой взгляд на прошлое влияет и на нынешнюю самооцен-

| у. Уже говорилось о склонности депрессивных клиентов к

имоуничижению. Большинство из них забывают случаи,

| огда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны

щ.щелить такие эпизоды в настоящем. Кстати, депрессия ис-

| ижпет суждения и тех людей, у которых все идет успешно.

Консультанту надо обращать на это внимание клиентов.

При возникновении депрессии индивид обычно ищет

шнтакты с другими людьми, сильно желая их помощи. Од-

ин ко нередко его подавленное настроение обусловливает не-

упачи в межличностных отношениях. В результате депрессия

угиливается, так как индивиду начинает казаться, что окру-

к.нощие стараются его оттолкнуть. В этом он находит под-

| нерждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается

поиск связей с другими людьми, происходит удаление от