Перкуссия сердца

Цель перкуссии сердца - выявление относительной (глубокой) и абсолютной (поверхностной) перкуторной тупости сердца; опре­деление величины (размеров), конфигурации сердца и сосудистого пучка.

Ориентация сердца в грудной полости во фронтальной плос­кости. Правое предсердие (ПП) обычно составляет выпуклую сто­рону силуэта сердца. Правый желудочек (ПЖ) находится спереди. Небольшая часть левого желудочка (ЛЖ) выявляется как левая граница. Верхняя полая вена (ВПВ), аорта и легочная артерия группируются выше сердца в верхнем средостении.

Ориентация сердца в грудной полости в поперечном сечении. Если смотреть сверху вниз, то сердце в грудной полости располагается косо, причем правый желудочек соприкасается с пе­редней стенкой грудной клетки слева от средней линии. Левое предсердие формирует заднюю стенку сердца.

Границы перкуторной тупости сердца. Область сердечной тупости при перкуссии всегда меньше действительных размеров сердца из-за его округлых размеров. Перкуторные грани­цы сердца обычно на 1-1,5 см меньше, чем его силуэт, наблюдае­мый на рентгенограммах.

Относительная перкуторная тупость сердца (глубокая ту­пость сердца). Это участок передней поверхности сердца, который прикрыт легкими и при перкуссии дает притупленный перкуторный звук. Легочная ткань, прикрывая глубоко лежащие отделы сердца, «скрадывает» его истинные границы. Поэтому пер­кутировать следует по межреберьям, чтобы избежать бокового рас­пространения колебаний по ребрам. Палец-плессиметр должен быть плотно прижат к грудной стенке, чем достигается стенке, чем достигается большее распространение ударов вглубь. Перкуссию проводят ударами средней силы. Обычно перкутируют от легких к сердцу; граница сердца определяется по первому заметному приглушению перкуторного звука. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра.

Проекция границ относительной (глубокой) тупости сердца на передней поверхности грудной клетки. Правая граница расположена на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; она образована правым предсердием. Левая граница находится на 1—1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье; она образована левым желудочком. Верхняя граница расположена по верхнему краю III ребра возле левого края грудины; она образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия .

Порядок (последовательность) и техника перкуссии отно­сительной (глубокой) тупости. Определение границ относи­тельной тупости сердца начинается с определения высоты стоя­ния диафрагмы. Затем перкутируют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. После этого дополни­тельной перкуссией определяют конфигурацию сердца и измеря­ют его границы.

Положение пациента. Обычно оно вертикальное с руками, опущенными вниз («по швам»). В ряде случаев перкуссию сердца проводят в положении пациента на спине. Следует помнить, что в горизонтальном положении перкуторные размеры сердца будут примерно на 20% больше, чем в вертикальном вследствие более высокого стояния диафрагмы.

Определение высоты стояния правого купола диафрагмы. Раз­личная высота стояния диафрагмы отражается на перкуторных размерах сердца. Так, при высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное или «лежачее» положение, поэтому размеры относительной тупости сердца будут несколько больши­ми, чем в норме. При низком же стоянии диафрагмы сердце прини­мает вертикальное положение, и размеры его при перкуссии стано­вятся меньшими.

Уровень стояния правого купола диафрагмы соответствует верхней границе печеночной тупости или нижней границе правого легкого. Перкутируют по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз до появления тупого звука . Отметку границы верхнего края печени делают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. В норме она расположена на уровне IV межреберья.

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе на одно ребро выше от уровня стояния правого купола диафрагмы. Обычно перкуссия ведется по 4 межреберью по направлению к правому краю грудины. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца.

Определение левой границы относительной тупости сердца. Прежде чем начинать перкуссию пальпаторно находят верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы относительной тупости сердца производят в 5 межреберье, начиная от средней подмышечной линии. При этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой левой границе, идя по направлению к сердце, нанося перкуторные удары средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного звука в притупленный. Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Определение верхней границы относительной тупости серд­ца. Палец-плессиметр ставят около левого края грудины парал­лельно ребрам и, начиная от первого межреберья, опускаются вниз, нанося при этом перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Определение поперечного диаметра силуэта сердца. Границы относительной тупости сердца позволяют определить поперечный диаметр силуэта сердца (поперечник сердца). Для этого в IV межреберье справа измеряют расстояние от отмеченной линии правой границы до срединной линии. В норме оно равно 3-4 см. После этого в VI межреберье слева измеряют расстояние от отметки левой границы до срединной линии. В норме это расстояние равно 8-9 см. Сложив оба размера, получаем поперечный диаметр сердца, который в норме составляет 11-13 см.

Абсолютная перкуторная ту­пость сердца (поверхностная ту­пость сердца). Это участок (площадь) передней поверхности сердца, кото­рый не прикрыт легкими и непосредственно прилежит к грудной клетке. Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком. При перкуссии дает абсо­лютно тупой перкуторный звук. Для выявления границ абсолют­ной тупости сердца применяется тишайшая перкуссия. Палец-плессиметр располагают параллельно ожидаемой тупости и ведут перкуссию от границ относительной тупости по направлению к аб­солютной тупости, т.е. от притупления перкуторного звука, отме­чаемого на границе относительной тупости, до появления абсолют­но тупого звука.

Проекция границ абсолютной (поверхностной) тупости на передней поверхности грудной клетки. Правая граница располо­жена по левому краю грудины от IV до VI ребра. Левая граница совпадает с левой границей относительной тупости и отстоит от нее па 1—1,5 см кнутри. Верхняя граница идет по нижнему краю четвертого реберного хряща у места прикрепления его к краю грудины. Затем, образуя плоскую дугу, она переходит в левую границу.

Порядок (последовательность) перкуссии абсолютной (по­верхностной) тупости сердца. Сначала перкутируют правую, затем левую и, наконец, верхнюю границу абсолютной тупости сердца.

Определение правой границы абсолютной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины. Нанося тихие перкуторные удары, передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука. Задержав на этом месте палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю, обращенному к границе относительной тупости.

Определение левой границы абсолютной тупости сердца. Па­лец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, отступив несколько кнаружи от нее, и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец-плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку левой границы абсолютной тупости наносят по наружному краю пальца.

Определение верхней границы абсолютной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам на верхнюю грани­цу относительной тупости сердца у левого края грудины. Произво­дя тихую перкуссию, опускаются вниз по левому краю грудины до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца-плесси­метра, обращенному к границе относительной тупости.

Проекция границ сосудистого пучка на передней поверхности грудной клетки. Правая граница расположена на уровне II—III межреберий вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него; она образована верхней полой веной.

Левая граница расположена на уровне II—III межреберий вдоль Левого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него. Она во II межреберье образована нисходящей частью аорты; в III межреберье сверху - конусом легочной артерии.

Определение правого контура сосудистого пучка. Палец-плессиметр устанавливают справа от грудины, параллельно ожидаемой тупости. Палец-молоточек наносит тихие удары по пальцу-плессиметру на уровне II межреберья, в направлении от правой срединно-ключичной линии к грудине, до появления притупленного звука. Отметку делают на стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Затем в том же порядке проводят перкуссию в III межреберье.

Определение левого контура сосудистого пучка. Палец-плессиметр лежит слева от грудины параллельно ожидаемой тупости. Палец-молоточек наносит тихие удары по пальцу-плессиметру, на уровне II межреберья, по мере того как палец-плессиметр передвигается к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю этого пальца, обращенному к ясному звуку. Затем в том же порядке проводят перкуссию в III межреберье.

Определение поперечника (ширины) сосудистого пучка. В норме размер поперечника сосудистого пучка составляет 5-6 см .

Определение конфигурации (силуэта) сердца. Полученные при перкуссии на различных уровнях точки соединяют между со­бой и получают представление о конфигурации сердца. Нормаль­ная конфигурация сердца полностью соответствует границам сосу­дистого пучка и относительной тупости сердца здорового человека.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Как метод исследования аускультация применялась в медицине очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня", о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.

Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аускультации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , который в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, ". Лаэннеком был предложен и первый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для выслушивания.

Аускультация (от лат. аuscultо — выслушивание) – метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним из наиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово­дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп необходимо всей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного, помня о том, что при легком надавливании лучше выслушиваются низкие звуки, при более сильном - высокие (при очень сильном надавливании выслушиваемые звуки становятся тише).

5) Следует всегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.