Лекция № 2 Тема: Субъективный и объективные методы обследования.

(Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)

План лекции:

1. Расспрос пациента. Значение и методика проведения расспроса.

2. Осмотр пациента.

3. Пальпация.

4. Перкуссия.

5. Аускультация.

Пропедевтика внутренних болезней – это основы клинической диагностики внутренних болезней. Термин «пропедевтика» происходит от греч. propaideyō (обучаю предварительно). Целью дисциплины является формирование основы знаний по диагностике внутренних болезней.

Для правильной поста­новки диагноза необходимо иметь наиболее полную и подробную инфор­мацию о состоянии здоровья пациента. Такие сведения можно получить при обследовании пациента. Различают: субъективный метод обследования (расспрос пациента) и объективные методы обследования (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, лабораторные и инструментальные методы).

1.Субъективный метод обследования (расспрос пациента).

Субъективным методом обследования является рас­спрос пациента. Фельдшеру необходимо хорошо усвоить методику его проведения. Этому умению надо учиться. Если пациенту дать возможность самому рассказывать о болезни и жиз­ни, то он может опустить важную информацию, а детально остановиться на второстепенных обстоятельствах. Некоторым пациен­там бывает трудно рассказать о своих вредных привычках, перене­сенных в прошлом венерических заболеваниях. Надо расположить к себе пациента, вступить с ним в до­верительные отношения и начинать расспрос путем последовательной постановки вопросов по опреде­ленной схеме.

Схема эта включает в себя следующие разделы:

• общие сведе­ния о пациенте;

• жалобы пациента;

• анамнез (история) за­болевания;

• анамнез жизни пациента.

Общие сведения о пациенте. Эта часть расспроса вклю­чает следующие сведения о пациенте:

• фамилия, имя и от­чество;

• возраст (дата рождения и количество полных лет). Пожилой возраст пациента, особенно если человек выг­лядит старше своих лет, позволяет заподозрить у него наличие атеросклероза, артериальной гипертензии. Знать возраст необходимо также для расчета дозы препаратов при проведении медикаментозной терапии.

• местожительство пациента (например, проживание в загазованных, экологически неблагоприятных районах повышает риск развития онкозаболеваний, в местности с недостатком йода – эндемического зоба);

• образование, профессия, место ра­боты и должность. Зная профессию и условия труда пациента, можно выяснить причины и условия, спо­собствующие заболеванию (например, возможность интоксикации, переох­лаждения);

• семейное положение.

Жалобы пациента. Выясняют жалобы пациента на момент обра­щения в амбулаторное учреждение или поступления в стационар. Анализ жалоб предусматривает выделение основных и дополнительных.

Вначале выясняют основные жалобы, тщательно детализируя их по схеме, включающей ее характеристику, локализацию и иррадиацию (для боли), время и причины появления, после каких процедур она уменьшается или исчезает. Например, если пациент жалуется на боли в сердце, надо выяснить характер болей (давящие, колющие, ноющие и т.д.), их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца, разлитые боли в левой половине грудной клетки), возможную иррадиацию (боли могут иррадиировать в левую руку, плечо, спину и т.д.), условия возник­новения болей (в покое или при физической нагрузке), чем боли купируются (проходят самостоятельно после отдыха или необходимо принять под язык нитроглицерин). Если пациент жалуется на боль в животе, необходимо выяснить характер боли (острая приступообразная или постоянная тупая, ноющая), локализацию (в области эпигастрия, области правого подреберья, внизу живота), возникает ли она натощак или после приема пищи (если после еды, то через какое время), купируется приемом пищи или, наоборот, усиливается после еды.

Детализация основных жалоб помогает связать их наличие с поражением определенных органов и систем организма. Бывают жалобы, характерные для многих заболеваний: кашель, головная боль, слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита и другие, а бывают специфические жалобы, позволяющие сразу заподозрить какое-либо конкретное заболевание.

После того как пациент подробно опишет основные жалобы, выясняются дополнительные. Выявляются эти жалобы по системам. Это связано с тем, что некоторые больные, имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не указывают на них. Зная перечень симптомов, возникающих при поражении каждой системы организма, спрашивают о них у пациента. Судить о со­стоянии дыхательной системы можно по наличию или отсутствию кашля, крово­харканья, болей в грудной клетке при дыхании, одышки. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризует наличие или отсутствие болей в облас­ти сердца, сердцебиения, отеков ног, головокружения. При поражении пищеварительной системы может изменяться аппетит, нарушаться глотание, беспокоить тошнота, рвота, боль в животе, нарушения стула и т. д. В разговоре с пациен­том надо учитывать его образовательный уровень и ста­раться избегать употребления непонятных для него меди­цинских терминов.

Жалобы	Что следует уточнить	Описание
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Боли в области серд­ца	Локализация	За грудиной, в области верхушки сердца, в левой половине грудной клетки без четкой локализации.
	Причина и условия появления	В покое, при физ. нагрузке, при волнении.
	Характер	Колющие, жгучие, давящие, ноющие, острые, тупые, сжимающие.
	Продолжительность	Постоянные, приступообразные, для стенокардии в минутах
	Иррадиация	В левое плечо, лопатку, челюсть, руку
	Чем купируются	Проходят самостоятельно, после приема нитроглицерина, валидола
Сердцебиение	Характер	Чувство перебоев в работе сердца, чувство учащенного сердцебиения.
Одышка	Постоянная или приступообразная	В покое или при физической нагрузке.
Отеки	На ногах, асцит, анасарка	Отеки на ногах могут появляться к вечеру или быть постоянными. При асците больные будут жаловаться на увели­чение размеров живота, тяжесть в животе. При анасарке отек распространяется на подкожную клетчатку всего тела пациента.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель	Продолжительность	Постоянный или приступообразный. В течение какого периода времени.
	Характер	Сухой или влажный (с мокротой), грубый, лаю­щий, тихий.
Мокрота	Консистенция	Жидкая, вязкая, густая.
	Количество за сутки	От небольшого количества до выделения мокроты «полным ртом».
	Характер	Слизистая, серозная, гнойная, кровянистая.
	Цвет	Желтый или зеленоватый при гнойной мокроте.
	Запах	При гангрене легкого – зловонный, гнилостный.
Боли в грудной клет­ке	Локализация	В правой или левой половине грудной клетки.
	Характер	Ноющие, тупые, колющие.
	Продолжительность	Постоянные или приступообразные.
	Условия появления	При кашле, при глубоком дыхании.
Одышка	Условия появления	В покое, при физической нагрузке.
	Характер	Затруднен вдох (инспираторная) или выдох (экспираторная), смешан­ная.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Нарушение аппетита		Снижен или повышен аппетит. Отвращение к мясной пище (может быть при раке же­лудка). Отвращение к жирной, жаре­ной - при заболеваниях печени.
Изжога	Интенсивность	Слабая или выраженная.
	Частота появления	Частая или редкая.
	Связь с приемом пищи	После еды или без связи с приемом пищи.
Отрыжка	Частота	Частая или редкая.
	Характер	Отрыжка воздухом, съеденной пищей, тухлым.
Тошнота, рвота	Связь с приемом пищи	Есть или нет.
	Частота	Может быть периодически или после каждого приема пищи, может быть искусственно вызванная.
	Облегчает состояние	Да, нет
Боли в животе	Локализация	В подложечной (эпигастральной) области, в правом или левом подреберье, внизу живота, повздошной области, справа и слева.
	Иррадиация	В спину, опоясывающего характера или без иррадиации.
	Характер	Коликообразные, режущие, ноющие.
	Продолжительность	Приступообразные, постоянные, пе­риодические.
	Наличие сезонности	Весной или осенью
	Связь боли с приемом пищи	Голодные, ночные, ранние (сразу после приема пищи), поздние (через 1,5-2 часа после приема пищи).
Ощущение распирания и тяжести в жи­воте	Локализация	Распространенное или ограниченное вздутие живота (метеоризм).
Изменение стула	Частота стула	Запоры (реже 1 раза в 1-2 дня), поносы (частый неоформленный стул)
	Консистенция кала,	Оформленный (плотный) или неоформленный (жидкий, полужидкий, кашицеобразный).
	Примеси	Слизь, гной, глисты
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Боли	Локализация	Поясничная область, крестцовая область, над лобком.
	Иррадиация	В ногу, в область спины, в половые органы.
	Характер	Острые, тупые, ноющие
	Продолжительность	Постоянные, приступообразные, пе­риодические.
	Условия появления	При ходьбе, тряской езде, могут сопровождаться дизурическими явлениями.
	Что облегчает	Тепло, горячая ванна, спазмолитики
Расстройство моче­испускания (дизурия).	Характер мочеиспускания	Произвольное, не произвольное.
	Сопровождается ли мочеиспускание резями, жже­нием	В начале, в конце мочеиспускания или безболезненно.
	Частота мочеиспускания и примерное количество мочи за сутки в мл	Учащенное (более 5-7 раз в сутки), редкое (менее 3-5 раз в сутки).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Головные боли, шум в голове, головокружение	Частота, продолжительность.	Постоянные, приступообразные. Частые или редкие.
КОСТНО-СУСТАВНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Боли в костях, суставах, позвоночнике	Локализация	В крупных или мелких суставах, отделах позвоночника.
	Характер	Острые, тупые, ноющие, стреляющие
	Иррадиация	Вверх , вниз, по ходу нерва
	Продолжительность	Постоянные, "летучие", периодиче­ские. В течение какого периода времени: дни, недели, месяцы, годы.
	Когда возникают	В покое, при движении, при физической нагрузке.
	Что облегчает	Тепло, покой
Отечность, дефор­мация суставов, тугоподвижность.	Локализация	Крупные или мелкие суставы.

Анамнез (история) заболевания. Это важная часть рас­спроса, так как с ней связывается представление обо всех этапах развития заболевания.

При сборе анамнеза заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы

• когда началось заболевание (считает себя боль­ным с...)

• как оно началось (с чем связывает на­чало болезни, каким было начало - острым или постепенным, какие были симптомы, что тогда предпринял)

• как протекало заболевание (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и т.д.)

• обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда)

• какое проводилось обследование и лечение, какова эффективность лечения

• о последнем ухудшении (при длительном течении заболевания), по поводу которого пациент обратился за помощью. Интересует время ухудшения, в чем оно вы­разилось, чем пытался помочь себе, причина обращения.

История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья пациента перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие.

Анамнез жизни пациента - это медицинская биография пациента по основным периодам его жизни.

1) Общебиографические сведения

• место рожде­ния — это может навести на мысль о заболевании, распространенном в данной местности (эндемический зоб)

• каким по счету ребенком в семье был обследуемый

• условия вскармливания в грудном возрасте (больше относится к сбору анамнеза жизни ребенка – информацию необходимо получить у родителей

• когда начал ходить и говорить, общее состояние здоровья и развития

• время наступления половой зрелости, начало мензес у женщин

• у мужчин узнать о службе в армии, и если не служил, то какое заболевание явилось причиной

• у женщин число беременностей, родов, их течение

• где учился, начало трудовой деятельности

2) жилищно-бытовые условия

• отдельная квартира или общежитие, деревянный дом, условия проживания (наличие сырости и т.д.)

• семейное положение (сколько человек в семье, состояние их здоровья, материальная обеспеченность)

3) перенесенные заболевания

• обязательно специально уточняют, болел ли туберкулезом, болезнью Боткина, венерическими заболеваниями

• уточняют особенности течения перенесенных заболеваний, наличие осложнений

• был ли контакт с инфекционными больными, лихорадящими, выезжал ли за грницу

• были ли операции, когда и какие, проводились ли переливания крови (риск заражения вирусным гепатитом)

4) вредные привычки

• курение (с какого возраста, количество сигарет в день). Это фактор риска в развитии заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы

• употребление алкоголя (как часто, какие именно напитки, в каком количестве).

• употребление наркотиков, токсических веществ

• чрезмерное увлечение кофе и др. возбуждающими напитками

5) экспертно-трудовой анамнез

• кем и где работает

• характер и условия труда

• наличие профессиональных вредностей (пыль – бронхиальная астма, пневмокониозы, вибрация - вибрационная болезнь), физическое перенапряжение, длительные командировки, ночные смены, стрессовые и конфликтные ситуации

• число дней временной нетрудоспособности и количество случаев за год

6) наследственный анамнез

сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родственников.

Это важно, так как некото­рые болезни встречаются у близких родственников (напри­мер, сахарный диабет, артериальная гипертензия, брон­хиальная астма и др.) и предрасположенность к ним может передаваться по наследству.

7) аллергологический анамнез

Получают сведения о не­переносимости лекарственных средств, продуктов питания (тошнота, рвота, зудящая сыпь, потеря сознания), пыли, запахов растений (слезотечение, чихание, насморк). Уточняют, на какие именно вещества была аллергическая реакция, и чем она проявлялась. Спра­шивают, не было ли экссудативного диатеза в детстве.

Объективные методы обследования больного.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся, как и расспрос, основным методом исследования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Информация получается с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Проводится обследование по определенному плану:

- общий осмотр пациента, измерение температуры тела, рост пациента, вес,

- пальпация (ощупывание),

- перкуссия (выстукивание),

- аускультация (выслушивание) последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, а также клинико-лабораторные и инструментальные исследования.