Перкуссия легких

Цель перкуссии легких – выявление патологических изменений в каком-либо участке легкого или плевре, определение границ легких и подвижности нижнего края легких.

Положение пациента. Обычно оно вертикальное – стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди пациент стоит с опущенными вниз руками. При перкуссии сзади в этом же положении пациент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах.

В положении сидя при перкуссии спереди пациент опускает руки на колени, при перкуссии сзади – садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясничном отделах, лопатки должны быть разведены.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

Сравнительная перкуссия – это перкуссия, проводимая на строго симметричных участках грудной клетки как спереди, так и сзади. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки.

Последовательность сравнительной перкуссии спереди. Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках над верхушками легких. Палец-плессиметр кладут параллельно ключице. Затем непосредственно по ключицам. Далее ниже ключиц: в 1 и 2 межреберьях по грудинным и среднинно-ключичным линиям. Палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

В 3 и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится, так как с 3 межреберья начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца. Можно лишь перкутировать ниже только по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3 – 5 межреберьях.

Последовательность сравнительной перкуссии сбоку . В боковых областях грудной клетки перкутируют в под­мышечной ямке и по 4 и 5 межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки парал­лельно с ребром. В 6 межреберье сравнительная перкуссия по под­мышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости газо­вого пузыря желудка.

Последовательность сравнительной перкуссии сзади. Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, верх­ней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8 и 9 межреберьях. Палец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позво­ночнику, под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.

Варианты легочного звука при сравнительной перкуссии груд­ной клетки:

1) ясный легочный звук - ясный (громкий), полный (длитель­ный), низкого тембра. Возникает над участками с одинаковой толщиной легочного (массой легочной ткани) и мышечного слоев, не подверженных отраженному влиянию со стороны соседних ор­ганов;

2) немного укороченный (притупленный) ясный легочный звук - более тихий и короткий. Определяется: 1) над правой вер­хушкой - за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухосодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышеч­ной области по сравнению с левой вследствие близости располо­жения печени;

3) тимпанический оттенок ясного легочного звука - более гром­кий и высокий (звонкий). Определяется в нижних отделах легких слева по передней и средней подмышечной линиям. Обусловлено тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно ко­торого заполнено воздухом. Поэтому перкуторный звук в левой Подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Топографическая перкуссия - это перкуссия с целью определения верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); нижних границ легких и подвижности легочного края легких.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают в большой надключичной ямке у наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкуссия проводится в косом направлении от сере-дины ключицы кверху до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек находится на расстоянии 3-4 см от середины ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек сзади. Пациент слегка наклоняет голову вниз. Палец-плес­симетр устанавливается в середине надлопаточной ямки у лопа­точного гребня, а затем передвигается в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Определение ширины поля Кренига - полосы ясного легочного звука, которая перекидывается спереди от ключицы назад к лопатке. Палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы (рис. 198). Затем проводится перкуссия середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние между двумя отметками, выраженное в сантиметрах, есть ширина поля Кренига. В норме оно колеблется от 5 до 8 см.

Определение нижних границ легких справа (печеночно-легочной границы). Перкуссия ведется сверху вниз по межреберьям по окологрудинной линии , срединно-ключичной линии, передней, средней и задней подмышечным линиям, ло­паточной линии, околопозвоночной линии. Отметку границы ста­вят по краю пальца, обращенному к легкому.

Определение нижних границ легких слева. Перкуссия ведется сверху вниз, начиная с передней подмышечной линии. Перкутиро­вать по окологрудинной и срединно-ключичной линиям нельзя из-за сердца. Далее перкуссия ведется по передней, средней и задней подмышечным линиям, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Отметку границы ставят по краю пальца, обращенному к лег­кому.

Определение подвижности нижних краев легких. Для этого определяют нижнюю границу легких раздельно на высо­те глубокого вдоха и после полного выдоха. Исследование прово­дится по всем линиям, но практически можно ограничиться опре­делением подвижности по трем линиям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.

Подвижность легочного края по основным линиям:

Линия перкуссии	Вверх	Вниз	Общая
Срединно-ключичная	2,5-3,0	2,5-3,0	5-6
Средняя подмышечная	3-4	3-4	6-8
Лопаточная	2-3	2-3	4-6

Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии параллельно легочному краю. Вначале определяется граница лег­кого по данной линии при спокойном дыхании. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному ле­гочному звуку. Не отнимая палец-плессиметр, просят пациента сделать максимально глубокий вдох и задержать дыха­ние. В этот момент перкутируют вниз до появления повторного притупления звука. Отметка ставится с той стороны пальца плес­симетра, которая обращена к ясному легочному звуку. Расстояние между полученными отметками, измеренное в сантиметрах, отражает подвижность легочного края книзу. Для опреде­ления подвижности края легкого кверху палец-плессиметр снова устанавливается таким образом, чтобы отметка, соответствующая нижней границе легкого, при спокойном дыхании проходила с той стороны пальца, которая обращена к ясному легочному звуку. После установки пальца-плессиметра больного просят сделать вна­чале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыхание. В положении максимального выдоха перкутируют кверху до ясно­го легочного звука. Так как в данном случае перкуссия проводи­лась от тупого звука к ясному, то отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена в сторону тупого звука, на­пример в сторону печени. Расстояние от полученной отметки до границы легкого при спокойном дыхании будет соответствовать подвижности легочного края кверху. Расстояние между отметка­ми, соответствующими положениям максимального вдоха и мак­симального выдоха, отражает общую или максимальную подвиж­ность (экскурсию) нижнего края легкого.