Аускультация легких

Цель аускультации легких - обнаружение звуковых явлений, возникающих в легких при дыхании; оценка их характера, силы, локализации и отношения к фазам дыхания.

Положение пациента. Обычно оно вертикальное - стоя или си­дя. Поскольку продолжительное глубокое дыхание может вызвать головокружение, лучше выслушивать пациента, когда он сидит. Пациенту предлагают глубоко дышать через рот. Выслушивают 2- 3 дыхательных цикла (вдох и выдох), после чего стетофонендоскоп передвигают на другое место.

Основные приемы и последовательность аускультации легких

Ориентировочная (сравнительная) аускультация области легких спереди. Выслушиваются и сравниваются строго симметрич­ные сегменты легких справа и слева за исключением медиального сегмента. Начинают аускультацию спереди с верхушечных сегментов верхних долей (надключичная область) справа и сло­ва. Затем выслушивают ниже в зоне передних сегментов верхних долей легких (подключичная область во II межреберье, по срединно-ключичной линии) справа и слева. Далее производят аускультацию по передней подмышечной линии справа и слева. Завершают сравнительную аускультацию легких спереди выслушиванием средней доли правого легкого по передней поверхности грудной клетки, между правыми грудинной и срединно-ключичной линиями, от III до V ребер.

Ориентировочная (сравнительная) аускультация области легких сзади. Выслушиваются и сравниваются строго симметричные сегменты легких справа и слева. Начинают аускультацию с верхушечных сегментов верхних долей легких сзади (над лопаткой) справа и слева. Затем выслушивают ниже в зоне верхушечных сегментов нижних долей легких (межлопаточная область на уровне остистых отростков У-У1 грудных позвонков) слева и справа от позвоночного столба. Далее производят аускультацию базальных сегментов нижних долей легких (подлопаточная область кнутри и кнаружи от лопаточной линии) справа и слева.

Аускультация в местах выявленного (или предполагаемого) патологического процесса. Определяют характер основного дыхательного шума, затем дополнительные (побочные) дыхательные шумы и, наконец, выслушивают голос пациента (бронхофония).

Дыхательные шумы (виды дыхания) у здорового человека

Везикулярное (альвеолярное) дыхание.

Возникает в альвеолах легкого в результате быстрого расправ­ления стенок альвеол при поступлении в них воздуха во время вдо­ха и спадения их во время выдоха. По звучанию оно мягкое, напо­минающее звук, когда произносят букву «Ф», если произносить ее слегка втягивая в себя воздух; выслушивается на протяжении все­го периода вдоха и только в начальной трети выдоха. При этом фа­за вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий.

Места отчетливого выслушивания везикулярного дыхания: передняя поверхность грудной клетки, средняя часть подмышеч­ных впадин, ниже углов лопатки сзади.

Физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание.

Оно в основном образуется в гортани при прохождении воздух м через узкую голосовую щель. Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «х», слышимый в обе фазы дыхания - и на вдохе, и, особенно, на выдохе. Фаза выдоха при бронхиальном дыхании грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха, потому что голосовая щель при выдохе уже, чем при вдохе.

Места отчетливого выслушивания физиологического бронхи­ального дыхания: спереди над самой гортанью, трахеей, верхней половиной грудины, а сзади - на уровне 7-го шейного позвонка, и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночни­ка, особенно на уровне 3-4-го грудного позвонка, более отчетливо справа.

Определение бронхофонии. Бронхофония - аускультация гром­кой шепотной речи, которая проводится на грудную клетку. В нор­ме при выслушивании стетофонендоскопом над всей поверхностью легких шепотная речь исследуемого воспринимается как глухой шум или тихое бормотание, различить слова очень трудно. Стетофонендоскоп устанавливается над легким в той же последователь­ности, что и при выслушивании дыхания. Установив стетофонендоскоп, исследуемому предлагают громким шепотом произносить слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть» или «чашка чая, чашка чая, чашка чая». Далее стетофонендоскоп устанавливается на симметричный или соседний участок грудной клетки.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами. К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинго-трахеалъное) дыхание, которое выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве — месте расположения трахеи и крупных бронхов. В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, поэтому могут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные шумы. К ним относятся — хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Везикулярное дыхание — это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха (или не слышим его), в виде звука «ф». Бронхиальное дыхание. Возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель и формируется в виде звука «х».

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы. Возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы. Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Они могут возникать вследствие колебания вязкой мокроты в просвете крупных и средних бронхов. Выслушиваются сухие хрипы в фазу вдоха и выдоха. Они могут быть по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие). Сухие хрипы могут после кашля усиливаться, ослабляться или временно исчезать в зависимости от расположения мокроты.

Влажные хрипы возникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, зависящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя через секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и издают своеобразные звуки в виде треска. Такие хрипы называются пузырчатыми, или влажными.

Хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитация возникает в альвеолах. Она появляется только на высоте вдоха в виде потрескивания и напоминает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, поэтому крепитация выслушивается в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспалении легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле­гочного кровообращения.

Шум трения плевры. Листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому их скольжение при соприкосновении происходит бесшумно. При различных патологических условиях листки плевры становятся шероховатыми и трут друг о друга, создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги. Причины изменения свойств листков плевры и появления шероховатости:

1. отложения плотного воспалительного экссудата; 2) туберкулезные бугорки в плевре; 3) при обезвоживании организма; 4) отложение мочевины при уремии и др.

Аускультация сердца.

У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы — систолический, второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Оба тона можно про­слушать над всей областью сердца, но в разных местах не одинаково. Для правильной оценки аускультативных данных надо знать места проекции клапанов на грудную клет­ку — точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места, куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания:

• митрального клапана — область верхушечного толчка;

• трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;

• клапана легочного ствола – II межреберье, слева у гру­дины;

• клапана аорты — II межреберье, справа у грудины. Выделяют еще пятую точку выслушивания, точку Боткина — у места прикрепления 3-4 ребер к грудине слева.

Шумы сердца. В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука «Т». При некоторых заболеваниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать помимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всего является деформация створок клапанов: митрального, трехстворчатого, аортального, ствола легочной артерии. Шумы, возникновение которых зависит от органических поражений сердца, называются органическими. Шумы могут возникать без органических изменений в сердце — при анемии, нервном возбуждении, тиреотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. Если он возникает во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1. в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

1. место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

2. куда он проводится;

3. его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. Например, если шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца, предполагают патологию митрального клапана.

Шумы могут быть разнообразными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы — чаще грубые, но могут быть и мягкие.

Клиническая топография

Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека пользуются едиными ориентирами. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют на горизонтальные и вертикальные опознавательные линии (рис. 27).

Вертикальные линии подразделяются следующим образом.

1 — Срединно-ключичные правая и левая — начинаются от середины ключицы и направляются перпендикулярно вниз. 2 — Окологрудинные (пригрудинные , парастернальные);правая и левая — располагаются ровно посередине между срединно-ключичными и грудинными линиями соответствующей стороны. 3 — Грудинные (стернальные) правая и левая — идут соответственно по правому и левому краям грудины.

4 — Передняя срединная линия идет сверху вниз по середине грудины.

5—7 — Передние и задние подмышечные (аксилярные) правая и левая — направляются вертикально вниз соответственно по переднему и заднему краям подмышечных впадин. Средние подмышечные правая и левая — идут вертикально вниз из середины подмышечных впадин.

8 -Лопаточные правая и левая — проходят через нижний угол лопатки.

9 — Околопозвоночные (паравертебральные) правая и левая линии идут на середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.

10 — Задняя срединная — проходит по остистым отросткам позвонков.

Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев.

Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или лучше со II (оно прикрепляется к краю грудины на уровне так называемого угла Людовика — угол между рукояткой грудины и ее телом). Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка) и VII ребро, которое при опущенных руках прикрывает нижний угол лопатки.

Поверхность живота делится на ряд областей:

2- эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парастернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

1, 3- подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. - граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

5- мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподвздошной линиями;

4,6- боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin. - области живота справа и слева от пупочной области; (фланки)

8- надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастернальными линиями, снизу - лобковым сочленением;

7,9- подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. – справа и слева от надлобковой области.

23