Глава 2.

Электрофизиологическая диагностика нарушений зрения у детей раннего возраста

Зрительные вызванные потенциалы — объективный метод диагностики нарушений зрения у детей раннего возраста

Повышение эффективности психолого-педагогиче-ской коррекции сенсорного развития детей с наруше­ниями зрения является одной из актуальных проблем специальной психологии, от решения которой зависит психическое развитие ребенка с недостатками зрения и его интеграция в общество.

Успех психолого-педагогической коррекции детей с заболеваниями органа зрения, испытывающих ран­нюю сенсорную депривацию (ограничение зрительно­го опыта), во многом определяется временем ее про­ведения, что, в свою очередь, зависит от быстрой и точной диагностики нарушений зрения.

Раннее выявление патологии зрения позволяет во­время назначить адекватную врачебную и психолого-педагогическую помощь. Своевременное лечение и психолого-педагогическая коррекция способствуют улучшению зрительных функций и сенсорно-перцеп-

75

тивных возможностей ребенка, а также предупреж­дают вторичные отклонения в его когнитивном раз­витии.

Диагностика глазных болезней у детей раннего возраста является сложной задачей. Трудности ин­терпретации офтальмоскопической картины, обуслов­ленные особенностями глазного дна у младенцев, невозможность использования рутинных психофизи­ческих методов оценки зрения, применяемых во взрослой практике, отсутствие в ряде случаев корре­ляции нарушений зрения с данными офтальмоскопии приводят к поздней диагностике заболеваний органа зрения, что снижает эффективность лечебно-коррек-ционных мероприятий.

Для повышения эффективности лечебно-коррекци-онных мероприятий и предотвращения последствий зрительной депривации необходима ранняя диагно­стика нарушений зрения у детей. Особое место в ком­плексе диагностических методов принадлежит элек­трофизиологическому методу регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Он дает объективную информацию о морфофункциональном состоянии зри­тельной системы ребенка, которую нельзя получить с помощью других клинических тестов. Исследование ЗВП — безболезненная и абсолютно безвредная про­цедура для ребенка.

ЗВП представляют собой суммарный ответ большо­го количества нервных элементов коры на предъявле­ние зрительного изображения и отражают прием и переработку зрительной информации на корковом уровне. Так как потенциалы головного мозга слиш­ком малы и измеряются в микровольтах (мкВ), ши­рокое использование этого метода стало возможным с 76

появлением компьютерной техники, позволяющей выделять ответную реакцию мозга из фоновой элек­троэнцефалограммы.

Методика регистрации зрительных вызванных потенциалов у детей раннего возраста

ЗВП регистрируют с помощью специализирован­ных систем отечественного или зарубежного произ­водства на основе современных компьютеров, напри­мер на установках фирмы МБН (Россия) или Nicolet (США) и др. Активный электрод располагают по средней линии на 1,5 - 2 см выше затылочного бугра, индифферентный — на сосцевидном отростке, зазем­ляющий — на лбу.

В качестве стимулов, как правило, используют шахматные поля (паттерны), предъявляемые в режи­ме низкой частоты реверсии контраста — когда в де­монстрируемом изображении шахматного поля чер­ные квадраты меняются на белые с частотой две реверсии в секунду. Размер ячеек шахматных полей варьирует в широких пределах и измеряется в угло­вых минутах (от 220 до 7 угловых минут).

Запись ЗВП проводят монокулярно в условиях оп­тимальной оптической коррекции. У детей грудного возраста ЗВП регистрируют бинокулярно при одина­ковой клинической картине обоих глаз и монокуляр­но при различном состоянии правого и левого глаза. Ребенок сидит в кресле или на коленях у родителя на расстоянии 100 или 50 см от монитора, с помощью

77

которого предъявляют зрительные стимулы. ЗВП за­писывают только в том случае, если ребенок спокоен и фиксирует взгляд на стимуле.

При обработке ЗВП измеряют латентность в мил­лисекундах (мс) и амплитуду в микровольтах (мкВ) компонента Р 100, наиболее представленного у детей раннего возраста.

Формирование зрительных вызванных потенциалов в раннем онтогенезе

При использовании ЗВП в диагностике наруше­ний зрения необходимо учитывать их возрастные из­менения.

ЗВП на низкую частоту реверсии изображения шахматного поля формируются в течение длительного периода онтогенеза. Наиболее высокие темпы их со­зревания наблюдаются в первое полугодие жизни. У новорожденных детей они отличаются значительной незрелостью, регистрируются только на шахматные поля с ячейками большого размера (120 и 60 угловых минут) и представляют собой медленную позитивную волну с увеличенной латентностью до 265 мс (Porciatti V., 1984). Аналогичная форма ЗВП сохра­няется до 6 - 8-недельного возраста, и латентность этой волны укорачивается до 220 - 190 мс.

В возрастном периоде от 6-8 до 16-20 недель происходит быстрое созревание ЗВП (Фильчикова Л.И. 1999; Фильчикова Л.И. и др. 2001). Реакция появля­ется на ячейки меньшего размера (28 и 14 угловых минут). Конфигурация ЗВП усложняется за счет реги-

78

страции поздних компонентов. Амплитуда основных компонентов увеличивается (рис. 1). Латентность ком­понента Р 100 уменьшается на 50 - 70 мс, достигая значений взрослых нормально видящих людей на шахматные поля с ячейками большого размера.

К 24 неделям жизни ребенка ЗВП начинают реги­стрироваться на малые размеры ячеек (7 угловых ми­нут), отличаясь по-прежнему значительной незрело­стью. Амплитуда основных компонентов ЗВП на малые размеры ячеек остается ниже, а латентность длиннее, чем у взрослых. Максимальная амплитуда поздней позитивной волны ЗВП (Р 200) регистрирует­ся на шахматные поля с большим размером ячеек, в то время как у взрослых она имеет наибольшие зна­чения при размере ячеек 14 угловых минут.

30

25

20

15 10

■ 6-8 недель S 16-20 недель □ 24-26 недель

5

_п

14

110 55 28 Размер ячеек

Рис. 1. Амплитуда компонента Р 100 ЗВП здоровых

детей в возрасте 6 - 8, 16 - 20 и 24 - 26 недель.

По вертикали — амплитуда, мкВ; по горизонтали —

размер ячеек, у гл. мин

79

После 5 - 6-месячного возраста темпы созревания ЗВП снижаются и только к 6 - 7 годам они по кон­фигурации и амплитудно-временным характеристи­кам приближаются к ответам взрослых нормально

видящих людей.

Таким образом, наиболее выраженные изменения ЗВП происходят в возрасте от 2 до 6 месяцев жизни ребенка: усложняется конфигурация ЗВП, значитель­но сокращается латентность, появляется реакция на шахматные поля с малым размером ячеек.

Интенсивное созревание ЗВП обусловлено значи­тельными морфологическими изменениями на всех уровнях зрительного анализатора (Преображен­ская Н.С., 1965; Семенова Л.К. и др., 1990; Фар-бер Д.А. и др., 1990; Васильева В.А., Цехмистрен-ко Т.А., 1996; Garey L.J., 1984).

В возрасте от 2 до 6 месяцев жизни формируется макулярная и фовеолярная области сетчатки, в ос­новном завершается созревание зрительных путей, в частности миелинизация их волокон.

Усиленно созревают подкорковые структуры зри­тельного анализатора. К 6-месячному возрасту объем латерального коленчатого тела ребенка увеличивается в 2 раза, оставаясь в дальнейшем стабильным в тече­ние взрослой жизни-.

Увеличивается ширина коры во всех зрительных полях, происходит дифференциация клеточных эле­ментов зрительной коры и формирование корковых зрительных центров (Семенова Л.К. и др., 1990).

Интенсивно созревают ассоциативные отделы ко­ры, участвующие в процессе зрительного восприятия (Семенова Л.К. и др., 1990; Васильева В.А., Цёхми-стренко Т.А., 1996). 80

В соответствии с морфологическим созреванием структур зрительного анализатора происходит ста­новление зрительного альфа-ритма младенческой электроэнцефалограммы (Строганова Т.А., Посике-ра И.Н., 1993). Многие авторы связывают его со зрительными функциями (Новикова Л.А., 1966; Гу­сельников В.И., Изнак В.Ф., 1983; Фарбер Д.А., Бе-телева Т.Г., 1995), усиленно формирующимися в первое полугодие жизни.

К 2-месячному возрасту появляется бинокулярная фиксация, являющаяся основой бинокулярного зре­ния (Бадалян Л.О., 1975). В этом возрасте острота зрения имеет низкие значения (Porciatti V., 1984). Контрастная чувствительность ограничивается обла­стью низких пространственных частот (Fiorentini A. et al, 1980; Atkinson J., 1984). Вследствие этого мла­денцы воспринимают окружающий мир лишенным многих деталей. Маленький ребенок пользуется обобщенным, недетализированным представлением об объектах внешнего мира (Фанц Р., 1974; Бауэр Т. , 1985; МитькинА.А., 1988; Сергиенко Е.А., 1992). В течение первых месяцев жизни происходит расши­рение диапазона воспринимаемых пространственных частот (Fiorentini A. et al., 1980; Atkinson J., 1984) и увеличение остроты зрения ребенка (Фильчико-ваЛ.И., 1999; Фильчикова Л.И., Мосин И.М., 2001; Sokol S. et al., 1992), что позволяет ему воспринимать внутренние элементы изображения. У ребенка появ­ляются инициативные движения глаз, направленные на поиск раздражителя. Меняя объект фиксации и прослеживания, он начинает различать не только простые, но и комплексные стимулы (Митькин А.А., 1988).

81

макс

К 6-месячному возрасту ЗВП начинают регистри­роваться за пределами проекционной зоны, что свиде­тельствует о начале формирования системы зритель­ного восприятия, основанной на функционировании межструктурных связей (Бетелева Т.Г., 1990).

Этот период жизни совпадает с интенсивным раз­витием психических процессов ребенка. Основными средствами общения ребенка помимо экспрессивно-мимических становятся предметно-действенные опе­рации (Мещерякова С. Ю., Авдеева Н.Н., 1993).

Таким образом, возрастной период со 2 по 6 месяц жизни является критическим периодом формирования зрительной системы ребенка. Ведущее значение в этом возрасте имеет не только критерий скорости раз­вития, но и повышенная чувствительность к воздейст­виям внешней среды. Именно в период бурного созре­вания зрительной системы ограничение зрительного опыта особенно опасно, так как приводит не только к снижению зрительных функций, но и задержке пси­хомоторного развития ребенка (Солнцева Л.И., 1997; 2000). При этом вследствие повышенной чувствитель­ности зрительной системы к воздействиям внешней среды он является одновременно оптимальным для коррекции развивающихся функций.

Следовательно, существует оптимальный возрас­тной период, во время которого происходит интен­сивное формирование основ зрительного восприятия ребенка. Он продолжается со 2-го по 6-й месяц жизни (рис. 2). Психологам, педагогам, офтальмологам и ро­дителям необходимо использовать большие возможно­сти этого периода.

Возраст

Рис. 2. Сензитивный период формирования зрительной перцептивной системы

Компенсация нарушений зрения должна осуществ­ляться с помощью широкого привлечения двигатель-но-кинестетического и слухового анализаторов, спо­собствующих образованию сложных ассоциативных связей на основе их взаимодействия. Для предотвра­щения отставания в моторном и когнитивном разви­тии детей с нарушениями зрения необходимы ранние развивающие программы, усиливающие роль соци­ального фактора в регуляции детского поведения.

Психолого-педагогическая коррекция, направлен­ная на улучшение зрительного восприятия ребенка в раннем онтогенезе, благоприятно влияет на ход его Дальнейшего психического развития. После заверше­ния критического периода развития зрительной сис­темы эффективность корригирующих воздействий снижается.

82

83

Использование зрительных вызванных потенциалов для оценки остроты зрения у детей раннего возраста

Важное место в диагностике нарушений зрения у детей занимает оценка состояния зрительных функ­ций. Одной из базовых зрительных функций, лежа­щих в основе восприятия формы объектов, является острота зрения. Ее характеризуют угловой величи­ной минимально видимого промежутка между двумя объектами (Коган А.И., 1971). Снижение остроты зрения в раннем возрасте приводит к нарушению процесса зрительного восприятия и как следствие к задержке психического и двигательного развития младенца.

Стандартные тесты для оценки остроты зрения взрослых людей не подходят для не владеющих ре­чью детей, а также детей с отклонениями в разви-тии, так как они требуют определенного контакта с ребенком, который должен не только различить предъявленный стимул, но узнать его, корректно интерпретировать и реагировать на требования вра-ча-офтальмолога.

У детей старше 31 лет остроту зрения определяют с помощью специальных таблиц, требующих ответа ре-бенка о том, что он видит. У детей более раннего воз-раста оценить остроту зрения и выявить ее снижение можно с помощью объективных методов, одним из которых является регистрация корковых ЗВП. Этот метод не требует словесного контакта с ребенком; не­обходимым условием является только фиксация взгляда на предъявляемом стимуле.

84

В исследованиях Л.И. Фильчиковой (Фильчико-ваЛ.И., 1999; Фильчикова Л.И. и др., 1995, 2001) острота зрения у здоровых детей раннего возраста оп­ределялась с помощью регистрации ЗВП на шахмат­ные поля с низкой частотой реверсии контраста (две реверсии в секунду). Размер ячеек шахматных полей составлял 220, 110, 55, 28, 14, 7 угловых минут и со­ответствовал остроте зрения 0,005; 0,01; 0,02; 0,04; 0,07 и 0,14.

При определении остроты зрения ребенку вначале предъявляли шахматные поля с ячейками большого размера, затем постепенно снижали его до тех пор, пока не регистрировали четко различимый ЗВП. Этот размер ячеек соответствовал остроте зрения ребенка.

На рис. За видно, что минимальный размер ячеек, на который регистрируется ЗВП, равен 28 угловым минутам, что соответствует остроте зрения 0,04. У ре­бенка, ЗВП которого представлены на рис. 36, острота зрения имеет более высокие значения и соответствует примерно 0,07.

При определении остроты зрения по порогу появ­ления ЗВП необходимо учитывать закономерные из­менения латентности электрокорковой реакции в ря­ду предъявленных шахматных полей. На рис. 36 показано, что при уменьшении размера ячеек от 110 до 14 угловых минут латентность компонента Р 100 увеличивается; при дальнейшем уменьшении размера ячеек до 7 угловых минут она резко уменьшается и достигает значений реакции на шахматные поля с большим размером ячеек.

ЗВП с укороченной латентностью в пороговой об­ласти является реакцией на обнаружение стимула и

85

_I

J2.5 мкВ? 300 мс ►

110

не может расцениваться как показатель остроты зре­ния. Как известно, порог обнаружения ниже порога различения (Шелепин Ю.Е. и др., 1985).

Рис. 3. Определение остроты зрения по пороговому ЗВП у ребенка в возрасте 14 (а) и 18 (б) недель.

С трелками обозначен компонент Р100.

По горизонтали — время анализа, мс; по вертикали —

размер ячеек шахматного поля, у гл. мин

Уменьшение латентности ЗВП в пороговой области можно объяснить тем, что обнаружение стимула осу­ществляется быстропроводящей магноцеллюлярной подсистемой зрения, в то время как при различении деталей изображения вовлекается медленнопроводя-щая парвоцеллюлярная подсистема зрения.

Следовательно, для корректного определения ост­роты зрения необходимо учитывать не только сам факт появления ЗВП, но и закономерные изменения латентности основных компонентов в ряду предъяв­ленных стимулов.

У здоровых детей первого года жизни острота зре­ния увеличивается с ростом ребенка. У детей 6-8 не­дель она составляет в среднем 0,05 ± 0,01, возрастает

86

12-13 нед.

6—8 нед.

0,02 i 0

до 0,07 ± 0,01 к 12 - 13 неделям жизни ребенка и дос­тигает 0,1 в возрасте 16 - 18 недель (рис. 4).

16-18 нед.

Рис. 4. Острота зрения у здоровых детей

в возрасте 6 - 8, 12 - 13, 16 - 18 недель.

По вертикали — острота зрения

У детей 24 - 26-недельного возраста острота зрения соответствует 0,2 и выше, так как все они имеют ре­акцию на самый малый размер ячеек (7 угловых ми­нут). Однако ее значения существенно ниже остроты зрения у взрослого нормально видящего человека, что подтверждается значительной незрелостью ЗВП у де­тей этого возраста.

Острота зрения, полученная с помощью регистра­ции ЗВП на шахматные поля с низкой частотой реверсии контраста, сходна с той, которая установле­на по поведенческим реакциям ребенка (Ковалев­ский Е.И. и др., 1984; Gwiasda J. et al., 1985; Vital-Durand F., Hullo A., 1990). Вместе с тем она ниже, чем при регистрации ЗВП на стимулы с высокой час­тотой реверсии. V. Porciatti (1984), регистрируя ЗВП на низкую частоту реверсии шахматных полей, полу-

87

_'I

_L

чил близкие нашим значения остроты зрения у 1 - 2-месячных младенцев. По данным автора, порог про­странственного разрешения у детей этого возраста за­ключен между 30 и 15 угловыми минутами, что соот­ветствует остроте зрения 0,03 - 0,06.

Следовательно, при определении остроты зрения по ЗВП необходимо использовать низкую частоту ревер­сии шахматных полей. К такому же заключению пришли W.A. Douthwaite и Т.Е. Jenkins (1987), кото­рые, исследуя влияние временного фактора на оценку остроты зрения, обнаружили более высокий коэффи­циент корреляции между остротой зрения, определен­ной по кольцам Ландольта и амплитудой ЗВП при низких временных частотах по сравнению с высокими.

Близкие значения остроты зрения по ЗВП и пове­денческим реакциям ребенка обусловлены тем, что ЗВП на низкую частоту реверсии шахматных полей в большей мере отражают включение механизмов, свя­занных с анализом пространственных, а не времен­ных свойств стимула, как это имеет место при высо­кой частоте реверсии контраста.

Вместе с тем у детей с задержкой психомоторного развития, органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС) острота зрения по ЗВП может отличаться от ее значений, установленных по пове­денческим реакциям. Такое расхождение в оценках остроты зрения объясняется тем, что ЗВП отражают только сенсорный аспект зрительной системы, а при оценке остроты зрения по поведенческим реакциям ребенка включаются также другие области мозга. Ге-терохронность развития различных областей коры, принимающих участие в зрительном восприятии (Се­менова Л.К. и др., 1990; Васильева В.А., Цехмист-88

ренко Т.А., 1996), а также степень их сохранности в случаях органического поражения ЦНС может вно­сить определенный вклад в различие оценок остроты зрения, установленной по ЗВП и поведенческим ре­акциям младенца.

Таким образом, в раннем онтогенезе острота зрения значительно повышается. В возрастном периоде от 6 до 26 недель она увеличивается в среднем более чем в 3-4 раза и проходит такой путь в развитии, кото­рый затем преодолевает в течение нескольких лет, достигая 1,0 только к 6 - 7-летнему возрасту (Кова­левский Е.И. и др., 1984).

Высокие темпы развития остроты зрения в возрас­те 2 - 6 месяцев еще раз свидетельствуют о том, что этот период жизни ребенка является наиболее важ­ным в созревании зрительной системы и, следова­тельно, оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций детей с патологией зрения.

Способ объективной оценки остроты зрения по ЗВП не имеет возрастных ограничений и позволяет выяв­лять нарушения этой базовой функции зрения с пер­вых дней жизни младенца.

Зрительные вызванные

потенциалы у детей

с врожденными катарактами

Врожденные катаракты являются частой причиной слепоты и глубокого слабовидения у детей (Хвато-ва А.В., 1982, 1996; Юнусова Ф.В., 1989; Либман Е.С., Шахова Е.В., 1996, 2000; Аветисов С. Э., 1990; Круг-лова Т.Б., 1996). Они приводят к резкому ограниче-

89

нию зрительной информации в раннем возрасте и мо­гут рассматриваться в качестве модели зрительной де-привации у человека.

Проблема зрительной депривации привлекает вни­мание широкого круга исследователей. Интерес к ней обусловлен тем, что зрительная депривация позволяет изучать относительную роль генетических факторов и факторов внешней среды в развитии зрительной сис­темы, а также исследовать пластические свойства центральной нервной системы, лежащие в основе раз­вития познавательной деятельности ребенка.

Начиная с классических работ Д. Хьюбела и Т. Визела, во многих исследованиях была показана не­обходимость зрительных ощущений для развития нервной системы животных. Ограничение зрительной афферентации в раннем возрасте приводило к ненор­мальному развитию, характерным структурным и функциональным изменениям на всех уровнях зри­тельного анализатора, особенно в зрительных корко­вых центрах. Эти изменения сопровождались наруше­нием основных зрительных функций: остроты зрения, контрастной и спектральной чувствительности, вос­приятия формы и глубины изображения.

Параллельно с экспериментальными исследова­ниями проводились'наблюдения над детьми с врож­денными катарактами. При катаракте мутный хру­сталик пропускает свет, но не позволяет формировать изображение на сетчатке глаза. Катаракту у детей, так же как и у взрослых, лечат путем хирургического удаления и имплантации искусственного хрусталика, назначения контактной или очковой коррекции. Не­смотря на успешную операцию в возрасте 6-12 ме-

90

сяцев, зрение детей остается существенно сниженным даже после длительных (в течение нескольких лет) лечебно-коррекционных мероприятий (Юнусова Ф.В., 1989; Круглова Т.Б., 1996).

В то же время катаракта у взрослых людей не вы­зывает заметного снижения зрительных функций, и после ее удаления и оптической коррекции зрение может восстановиться полностью.

В последние годы удаление врожденной катаракты проводят в раннем возрасте (3-5 месяцев). Тем не менее зрение детей с афакией (состояние глаза после удаления катаракты) остается существенно ниже нормы и в отдаленном периоде у большинства из них не превышает 0,2 - 0,3 (Круглова Т.Б., 1996).

Наиболее часто встречаются двусторонние зону-лярные катаракты, имеющие разную степень помут­нения хрусталика.

Т.Б. Круглова (1996) выделяет три степени по­мутнения хрусталика при врожденных зонулярных катарактах. Зонулярная катаракта со слабой (первой степенью) помутнения хрусталика характеризуется наличием полупрозрачного диска помутнения, по­зволяющего производить офтальмоскопию централь­ных и периферических участков глазного дна через мутные слои хрусталика, и относительной сохранно­стью зрительных функций.

При второй степени помутнения рефлекс с глазного дна резко ослаблен. Через диск помутнения офтальмо-скопируются только отдельные центральные ретиналь-ные сосуды. Фовеолярная область и зрительный нерв просматриваются нечетко. Зрительные функции резко снижены, появляются косоглазие и нистагм.

91

Третья степень помутнения хрусталика характери­зуется отсутствием рефлекса через центральную об­ласть диска помутнения. Офтальмоскопируются толь­ко периферические участки глазного дна через прозрачные зоны хрусталика при небольших разме­рах помутнения. Острота зрения резко снижена, на­блюдается косоглазие и нистагм.

У детей с двусторонними врожденными катаракта­ми ЗВП зависят от степени помутнения хрусталика (Фильчикова Л.И., 1999).

Наименьшие изменения ЗВП наблюдаются при пер­вой степени помутнения хрусталика (табл. 1). У детей 6 - 10-недельного возраста с этой степенью помутне­ния хрусталика ЗВП регистрируются на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим раз­мером ячеек (220, 110, 55 угловых минут). На мень­шие размеры ячеек реакция отсутствует (рис. 5). Ост­рота зрения, установленная по пороговому ЗВП, соответствует 0,03 ± 0,01(рис. 6).

С увеличением возраста ребенка ЗВП регистриру­ются на меньшие размеры ячеек шахматного поля и к 6 месяцам — на все предъявленные стимулы (220 — 7 угловых минут), что свидетельствует об улучшении остроты зрения до 0,15. Однако амплитуда ЗВП оста­ется ниже, а латентность выше нормы (табл. 1).

В возрастном диапазоне от 6 месяцев до 4 - 6 лет заметных изменений ЗВП не происходит. Амплитуда основных компонентов по-прежнему снижена, а ла­тентность увеличена во всем диапазоне предъявлен­ных стимулов, но наиболее существенно на малые размеры ячеек. Острота зрения имеет прежние зна­чения (0,15 ± 0,01) и не улучшается с возрастом ре­бенка. 92

гп

220

110

55 28

Рис. 5. ЗВП ребенка 10-недельного возраста

с двусторонней врожденной зонулярной катарактой

с первой степенью помутнения хрусталика (а)

и здорового ребенка того же возраста (б).

По горизонтали — время анализа, мс; по вертикали —

размер ячеек шахматного паттерна, углов, мин;

ГП — гомогенное поле

■ 6-9 нед. К 24 нед.

1-я степень 2-я степень 3-я степень

Рис. 6. Острота зрения детей с двусторонними

врожденными катарактами с первой, второй

и третьей степенью помутнения хрусталика

в возрасте 6 - 9 и 24 недель (в возрасте 24 недель

дети со второй и третьей степенью помутнения

хрусталика после экстракции катаракты)

93

«о

Средние значения (М ± ш) амплитуды (А) и латентности (Л)

компонента Р100 ЗВП детей 4 — 6-месячного возраста

с двусторонней врожденной катарактой с первой (1),

второй (2) и третьей (3) степенью помутнения хрусталика

по сравнению с возрастной нормой

Таблица 1

Вид стимула

Размер ячеек

Амплитудные

и временные

параметры компонента Р 100

1

2

3

норма

А

Л

А

Л

А

Л

А

Л

ГП

—

14

,6±1,0

120,2+2,6

10,2+1

,7

123

,0±3

,7

5,6±1,7

132,0±3,1

34,5±7,4

112,5±1,0

ШП

220 мин.

8,

3±0,8

125,9±3,4

5,7+1,

2

127

,0+4

Д

—

—

30,0±3,4

114,0±1,4

шп

110 мин.

6,

2±0,5

124,9±3,2

4,7±0,

7

131

,8±2

.5

—

—

28,8±4,8

112,2±2,0

шп

55 мин.

5,

2±3,5

126,7±3,5

—

—

—

—

25,1+2,2

117,6±2,1

шп

28 мин.

3,

5±1,2

130,7±4,7

—

—

—

—

16,1±1,0

122,4±2,3

шп

14 мин.

5,

3±0,4

128,2+6,2

—

—

—

—

12,7+1,9

134,4±3,3

шп

7 мин.

2,

8+0,8

130,0±5,8

—

—

—

—

6,8±1,6

142,8±3,2

Vx

55

300 мс

Рис. 7. ЗВП детей 8-неделъного возраста с двусторонней врожденной катарактой со второй (а)

и третьей (б) степенью помутнения хрусталика.

По горизонтали — время анализа, мс; по вертикали —

размер ячеек шахматного паттерна, углов, мин;

ГП — гомогенное поле

У детей 8 - 28-недельного возраста с двусторонни­ми врожденными катарактами с интенсивным помут­нением хрусталика (вторая и третья степень) не вы­является возрастной динамики ЗВП. Как указывалось ранее, в норме этот возрастной период характеризует­ся быстрым созреванием ЗВП: усложняется их кон? фигурация за счет появления поздних компонентов| увеличивается амплитуда и укорачивается латент-ность основных компонентов. ЗВП начинают регист­рироваться на все меньшие и меньшие размеры яче­ек, а к 6-месячному возрасту — на все предъявленные стимулы (220 - 7 угловых минут).

В отличие от этого, у детей с врожденными ката­рактами с интенсивным помутнением хрусталика ЗВП регистрируются только на гомогенное световое поле и шахматные изображения с большим размером ячеек и не зависят от возраста ребенка.

На рис. 8 представлены ЗВП одного и того же ре­бенка с двусторонней врожденной катарактой с треть-

96

ей степенью помутнения хрусталика в возрасте 3 и 11 мес. ЗВП регистрируются только на гомогенное световое поле, на шахматные паттерны реакция от­сутствует. При этом амплитуда ЗВП ниже, а латент-ность выше возрастной нормы.

ГП

220

I 5 мкВ

-300 мс-

Рис. 8. ЗВП одного и того же ребенка

с двусторонней врожденной зонулярной катарактой

с третьей степенью помутнения хрусталика

в возрасте 3 (а) и 11 (б) месяцев.

По горизонтали — время анализа, мс; по вертикали —

размер ячеек шахматного паттерна, углов, мин;

ГП — гомогенное поле

Таким образом, отсутствие ЗВП на шахматные поля у детей с интенсивным помутнением хрустали­ка свидетельствует о том, что в корковые зрительные центры не поступает информация о форме объекта. Основываясь на данных экспериментальных иссле­дований, можно ожидать, что высокая степень де-привации в критический период развития зритель­ной системы человека приведет к выраженным изменениям механизмов, обеспечивающих воспри­ятие формы объекта.

Это предположение подтверждается при исследова­нии детей с врожденными катарактами с интенсивным помутнением хрусталика после операции. После уда­ления двусторонней врожденной катаракты с интен-

97 4-2347

сивным помутнением хрусталика ЗВП, несмотря на небольшую положительную динамику, по-прежнему значительно отличаются от возрастной нормы.

У детей с двусторонней врожденной катарактой со второй степенью помутнения хрусталика после опера­ции, проведенной в возрасте 3-12 месяцев, появля­ется реакция на меньшие размеры ячеек. К 6 — 7-ме­сячному возрасту ЗВП регистрируются на ячейки размером 220, 110, 55, 28 и 14 угловых минут, что свидетельствует об улучшении остроты зрения до 0,07 ± 0,01 с коррекцией (рис. 6). При этом конфигу­рация ЗВП грубо нарушена как на малые, так и на большие размеры ячеек. Амплитуда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. После усиленного в течение нескольких лет плеоптического лечения острота зрения с коррекцией повышается к 7-летнему возрасту до 0,2 ± 0,01. ЗВП за этот период не претерпевает заметных изменений, за исключени­ем появления реакции на малые размеры ячеек 7 уг­ловых минут.

После удаления врожденной катаракты с третьей степенью помутнения хрусталика незначительная положительная динамика ЗВП выражается в появ­лении реакции на шахматные поля с большим раз­мером ячеек. К 6 - 7-месячному возрасту у боль­шинства детей ' с двусторонними врожденными катарактами с третьей степенью помутнения хруста­лика (после ее удаления в возрасте 3 — 5 месяцев) появляется реакция на шахматные поля с большим размером ячеек — 220, 110, 55, 28 угловых минут. Однако конфигурация ЗВП грубо изменена, ампли­туда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой. Острота зрения за этот период 98

_I

возрастает до 0,05 ± 0,01 (рис. 6). В возрасте от 6 месяцев до 7 лет наблюдается небольшая положи­тельная динамика ЗВП, в основном выражающаяся в появлении реакции на ячейки меньшего размера (7 угловых минут). Острота зрения с коррекцией увеличивается до 0,15 ± 0,01 и, несмотря на усилен­ные лечебно-коррекционные мероприятия, остается значительно ниже нормы.

Амплитудно-временные характеристики основных компонентов ЗВП и острота зрения у детей с интен­сивным помутнением хрусталика, прооперированных в возрасте 3-11 месяцев, проявляют слабую зависи­мость от времени проведения операции. Вместе с тем у детей, прооперированных до 6-месячного возраста, ЗВП имеют менее грубые изменения по сравнению с детьми, прооперированными позже. Их острота зре­ния в отдаленном периоде достигает 0,2 - 0,3, тогда как у преобладающего числа детей, прооперирован­ных в возрасте 6-11 месяцев она не превышает 0,1 (Круглова Т.Б., 1996).

Таким образом, у детей с двусторонними врожден­ными зонулярными катарактами наиболее грубые из­менения ЗВП и остроты зрения наблюдаются при вы­сокой степени депривации (вторая и третья степень помутнения хрусталика). Они выражаются в измене­нии компонентного состава, резком снижении ампли­туды и увеличении латентности ЗВП как на большие, так и на малые размеры ячеек, а также в отсутствии характерной для нормы возрастной динамики ЗВП. Острота зрения имеет низкие значения и существенно не увеличивается с возрастом ребенка.

Следовательно, для нормального развития зритель­ной системы ребенка необходим полноценный зри-

99

тельный опыт в период наиболее интенсивного ее созревания, то есть в первое полугодие жизни. Огра­ничение зрительной афферентации в этом возрасте вследствие врожденной катаракты с интенсивным по­мутнением хрусталика приводит к нарушению реак­ции корковых нейронов, которое обусловлено не только невозможностью их формирования без инди­видуального опыта, но и, в большей мере, поврежде­нием нервных связей, имеющихся к моменту рожде­ния (Хьюбел Д., 1990).

При высокой степени депривации страдает не только подсистема зрения, связанная с тонким де­тальным анализом, но и механизмы, обеспечивающие грубую глобальную оценку зрительного стимула, что коррелирует с замедленностью и фрагментарностью зрительного восприятия слабовидящих детей (Гри­горьева Л.П., 1985).

Кроме того, одной из причин снижения зритель­ных функций и значительных изменений ЗВП у детей с двусторонними врожденными катарактами с интен­сивным помутнением хрусталика является также то, что, несмотря на раннюю операцию, очковая или контактная коррекция по разным причинам отклады­вается на длительное время. Отсутствие своевремен­ной коррекции афакичного глаза приводит к разви­тию рефракционной амблиопии, что усугубляет первичный зрительный дефект.

При слабой степени депривации (интенсивность помутнения хрусталика первой степени), когда предметное зрение частично сохраняется, ЗВП изме­няются в значительно меньшей степени. Наблюдает­ся лишь некоторое снижение амплитуды основных

100

компонентов, наиболее выраженное при предъявле­нии шахматных полей с малым размером ячеек. ЗВП, регистрирующиеся при предъявлении шахмат­ных полей с большим размером ячеек, близки к норме. Очевидно, при частичной депривации пред­метного зрения преимущественно нарушаются меха­низмы, обеспечивающие детальное восприятие зри­тельного изображения, и изменения, происходящие в зрительной системе в основном носят функцио­нальный характер. При слабой степени депривации зрительные функции снижаются в значительно меньшей степени, и острота зрения иногда достигает 1,0 (Хватова А.В., 1982).

Таким образом, одним из ведущих факторов, влияющих на формирование зрительной системы ре­бенка в раннем онтогенезе, является степень депри­вации. Это свидетельствует о необходимости диффе­ренцированного подхода к срокам хирургического вмешательства при врожденных двусторонних зону-лярных катарактах с различной интенсивностью по­мутнения хрусталика. Оперативное вмешательство и последующая оптическая коррекция у детей с интен­сивным помутнением хрусталика, приводящим к зна­чительной депривации предметного зрения, должны осуществляться до 2-месячного возраста, то есть до начала критического периода формирования зритель­ной системы.

При слабой степени помутнения хрусталика, когда предметное зрение частично сохраняется, хирургиче­ское вмешательство целесообразно проводить в более старшем возрасте (от 4 до 6 лет) с целью создания благоприятных условий для развития бинокулярного зрения.

101

У детей с односторонней врожденной катарактой электрофизиологические показатели и острота зрения также значительно изменены по сравнению с нормой и парным интактным глазом. У них снижена ампли­туда, увеличена латентность основных компонентов ЗВП, отсутствует реакция на ячейки малого размера, а также характерная для нормы возрастная динамика ЗВП. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, имеет низкие значения и существенно не увели­чивается с возрастом ребенка.

25

20

15

10

5

0

□ норма

S двусторонняя амблиопия

■ односторонняя амблиопия

Сопоставление ЗВП при одно- и двусторонней врож­денной катаракте выявило более грубые их изменения у первых. Несмотря на одинаковую остроту зрения в случаях односторонней обскурационной амблиопии амплитуда ЗВП в надпороговой области ниже, чем при двусторонней (рис. 9). мкВ

Г

1

1

1

110 55 28 14 7 Размер ячеек

Рис. 9. Амплитуда компонента Р 100 ЗВП,

зарегистрированных у детей 5 - 6-летнего возраста

с двусторонней и односторонней обскурационной

амблиопией по сравнению с возрастной нормой.

По вертикали — амплитуда, мкВ; по горизонтали —

размер ячеек, угл. мин

102

По-видимому, при односторонней врожденной ка­таракте, наряду с ограничением зрительного опыта, в сензитивный период созревания зрительной системы происходит конкурентное взаимодействие афферент­ных входов от одного и другого глаза, которое всегда завершается в пользу здорового глаза.

Это заключение согласуется с результатами экспе­риментальных исследований, свидетельствующих о более грубых морфофункциональных изменениях в зрительной системе животного при монокулярной де-привации по сравнению с бинокулярной, что объясня­ется межокулярной конкуренцией (Хьюбел Д., 1990).

Предполагается, что в определенный период разви­тия зрительной системы афферентные волокна начи­нают конкурировать в стриарной коре. Депривация одного из зрительных входов приводит к нарушению окулярного равновесия, к доминированию входов от интактного (здорового) глаза. Число входов от депри-вированного глаза соответственно убывает.

Если депривации подвергаются оба глаза, то хотя реакции большинства нейронов на зрительные стиму­лы аномальны, сохраняется нормальное бинокуляр­ное взаимодействие (Ohzawa J., Freeman R.D., 1988).

Таким образом, для нормального созревания нерв­ных связей, обеспечивающих зрительное восприятие ребенка, недостаточно наличия предметного зрения. Помимо этого должно быть особое взаимодействие между обоими глазами.

У детей с односторонней врожденной катарактой ЗВП изменены также при стимуляции интактного (клинически здорового) глаза ребенка (Куман И.Г., 1984; Фильчикова Л.И., 1999). Несмотря на нормаль­ную остроту зрения, амплитуда ЗВП ниже нормы во

103

всем диапазоне предъявленных стимулов, что свиде­тельствует о системном характере поражения зри­тельного анализатора при этой патологии зрения.

Зрительные вызванные потенциалы л

у детей с ретинопатией недоношенных л

В последние годы существенно повысилась рож­даемость недоношенных детей, имеющих различные дефекты зрения (Парамей О.В., 1999). Грубые нару­шения зрения у младенцев, как правило, обнаружи­вают еще в роддоме. Незначительные изменения зрительных функций очень часто остаются незаме­ченными в течение длительного периода времени.

В исследовании А.А. Невской (1998) показано, что 25% практически здоровых детей в возрасте от 4 до 15 месяцев имели небольшие дефекты базовых зрительных функций (нарушение бинокулярной фиксации, сужение поля зрения, снижение остроты зрения). Они отставали от своих сверстников, не имеющих таких дефектов, в формировании зритель­ных представлений, в развитии наглядно-образного мышления. Эти наблюдения свидетельствуют о чрез­вычайной важности ранней диагностики нарушений зрения у младенцев.

Одним из наиболее опасных заболеваний органа зрения младенцев, приводящих к слепоте или глубо­кому слабовидению, является ретинопатия недоно­шенных (РН). Это тяжелое заболевание, в основе кото­рого лежит нарушение нормального образования сосудов сетчатки, развивается преимущественно у глу­боко недоношенных детей. РН возникает у преждевре-

104

менно родившихся младенцев с низкой массой тела, которые находятся вне защиты утробы матери и в свя­зи с этим подвергаются воздействию многих неблаго­приятных факторов, включая лекарства, высокий уровень кислорода, изменения в освещенности и тем­пературе. Некоторые из них или все эти факторы мо­гут способствовать развитию РН. Ранее считали, что причиной развития этого заболевания является повы­шенное содержание кислорода в атмосфере кувезов, используемых для выхаживания недоношенных ново­рожденных. Однако до настоящего времени механизм развития этого заболевания до конца не изучен.

В последние годы в связи с достижениями совре­менной неонатологии по выхаживанию большого числа недоношенных детей с низкой степенью зрелости, час­тота РН неуклонно возрастает (Парамей О.В., 1999; Хватова А.В., Катаргина Л.А., 2000, 2001 и др.).

Исход заболевания зависит от многих факторов, важнейшим из которых является раннее его выявле­ние. Особое место в комплексе диагностических мето­дов принадлежит электрофизиологическому методу ЗВП. Этот метод дает объективную информацию о морфофункциональном состоянии зрительной систе­мы ребенка с РН и позволяет оценить его зрительные функции.

У детей раннего возраста с РН ЗВП зависят от стадии заболевания. При 1 - 2-й стадии РН, несмот­ря на отсутствие изменений поведенческих реакций ребенка от возрастной нормы, ЗВП имеют значи­тельные нарушения (рис. 10, 11). Амплитуда основ­ного компонента Р 100 снижена во всем диапазоне предъявленных стимулов, но наиболее существенно на шахматные поля с большим размером ячеек. На

105

шахматное поле с размером ячеек 7 угловых минут реакция отсутствует. Латентность этого компонента ЗВП больше нормы на шахматные поля со средним и малым размером ячеек. На гомогенное световое поле и шахматные изображения с большим размером яче­ек она не отличается от нормы.

Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, снижена примерно в 2 раза, и у 6-месячных детей с этой стадией заболевания она составляет в среднем 0,1 при норме 0,2 и более.

Младенцы с 3-й стадией РН имеют более грубые из­менения ЗВП. Реакция отсутствует на шахматные поля с малым размером ячеек 7 и 14 угловых минут. Ампли­туда компонента Р 100 ниже, а латентность выше, чем у детей с нормальным зрением и при 1 - 2-й стадии за­болевания. Острота зрения снижена более чем в 4 раза и у 6-месячных детей составляет 0,05 - 0,06.

м кВ 35 fi

П норма

К 1-2-я стадия

D 3-я стадия Ш 4-5-я стадия

ГП

14

220 110 55 28 Размер ячеек

Рис. 10. Амплитуда компонента Р 100 ЗВП у детей

с ретинопатией недоношенных с разной стадией заболевания-

По вертикали — амплитуда, мкВ; по горизонтали —

размер ячеек, у гл. мин

106

мс

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

ft

□ норма S 1-2-я стадия В 3-я стадия Ш 4-5-я стадия

ГП

14

220 110 55 28 Размер ячеек

Рис. 11. Латентность компонента Р 100 ЗВП у детей

с ретинопатией недоношенных с разной стадией заболевания.

По вертикали — латентность, мс; по горизонтали —

размер ячеек, угл. мин

Наиболее грубые изменения ЗВП выявляются у де­тей с РН 4 - 5-й стадии. ЗВП регистрируются только на гомогенное световое поле и шахматные поля с очень большим размером ячеек (180 угловых минут). Амплитуда резко снижена, а латентность увеличена по сравнению с нормой и с 1 - 2-й стадией заболева­ния. Острота зрения имеет низкие значения и колеб­лется от светоощущения до 0,01.

Следовательно, все дети с РН имеют нарушения ам­плитудно-временных характеристик ЗВП во всем диа­пазоне предъявленных шахматных полей и разную степень снижения остроты зрения, которые коррели­руют со стадией заболевания. Эти данные свидетельст­вуют о том, что у детей с РН нарушаются механизмы парво- и магноцеллюлярной подсистем пространствен­ного зрения, обеспечивающие целостность зрительного восприятия. В этот процесс вовлекается не только

107

периферический отдел зрительного анализатора (сет­чатка, зрительный нерв), но и постгеникулярные зри­тельные пути, что обусловлено гипоксически-ишемиче-ским поражением ЦНС (Мошетова Л.К. и др., 2000).

Существенные изменения ЗВП и снижение остроты зрения у детей с РН 1 - 2-й стадии при отсутствии из­менений поведенческих реакций ребенка показывают значимость и перспективность электрофизиологическо­го метода для раннего выявления этой патологии органа зрения. Ранняя диагностика РН позволяет предупре­дить прогрессирование этого заболевания, своевременно назначить медико-психолого-педагогическую помощь, что способствует улучшению зрительных функций и восприятия в целом, а также снижению риска задерж­ки психомоторного развития ребенка.

Зрительные вызванные потенциалы в диагностике и оценке результатов лечения детей с частичной атрофией зрительного нерва

и

Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) приводит к значительному снижению зрительных функций и в настоящее время занимает одно из пер­вых мест среди причин слепоты и слабовидения (Аве-тисов Э.С. и др., 1987; Бочкарева Л.А. и др., 1989; Шпак А.А., 1993; Дубовская Л.А., 1997). У детей раннего возраста наиболее частыми причинами ЧАЗН являются перенесенные внутриутробные нейроинфек-ции, перинатальные гипоксически-ишемические по­ражения ЦНС, гидроцефалия.

108

_ч

_I

Успехи реабилитации детей с поражением зритель­ного нерва во многом зависят от быстрой и точной ди­агностики. Своевременная и правильная диагностика патологии зрительного нерва у детей позволяет вовре­мя назначить адекватную врачебную и психолого-пе­дагогическую помощь и таким образом значительно улучшить функциональный исход заболевания.

У грудных детей диагностировать ЧАЗН сложно из-за невозможности исследования остроты и поля зрения при помощи традиционных психофизических методов. Кроме того, имеются значительные трудно­сти, связанные с интерпретацией глазного дна вслед­ствие его возрастных особенностей. В этом возрасте даже у здоровых детей макулярные рефлексы не дифференцируются, а диск зрительного нерва может иметь белый или серый цвет.

Нередко отсутствует корреляция зрительных на­рушений с признаками атрофии дисков на глазном дне. Может наблюдаться снижение остроты зрения при почти нормальной картине глазного дна, и наобо­рот — отчетливые изменения глазного дна не сопро­вождаются изменениями остроты зрения.

В связи с этим особое значение в диагностике ЧАЗН у детей раннего возраста принадлежит объективному электрофизиологическому методу ЗВП (Фильчико-ва Л.И., 1999; Фильчикова Л.И., Мосин И.М., 2001).

У детей раннего возраста с ЧАЗН наблюдаются грубые изменения ЗВП по сравнению с возрастной нормой (рис. 12). Они регистрируются на гомогенное световое поле и шахматные поля с большим размером ячеек (220 - 28 угловых минут). При предъявлении шахматных полей с малым размером ячеек (14 и 7 угловых минут) ответы отсутствуют. Нарушение ком-

109

220'

Б

понентного состава ЗВП сопровождается резким сни­жением амплитуды и в большинстве случаев увеличе­нием латентности компонента Р 100 ЗВП. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, колеблется от светоощущения до 0,07.

Рис. 12. ЗВП ребенка 7-месячного возраста с ЧАЗН (А)

и здорового ребенка того же возраста (В).

По вертикали — размер ячеек, угл. мин;

по горизонтали — время анализа, мс

Выявлено два типа нарушений ЗВП. Первый тип нарушений характеризуется более резким снижением амплитуды и отсутствием пространственно-частотной избирательности латентности компонента Р 100. В норме латентность компонента Р 100 возрастает с уменьшением размера ячеек шахматного поля. У де­тей с ЧАЗН при первом типе нарушений ЗВП латент­ность этого компонента увеличена по сравнению с возрастной нормой на паттерны с большим размером ячеек и не изменяется с ростом пространственной частоты стимула. Такой тип изменений ЗВП свиде­тельствует о резком снижении остроты зрения до 0,02 ± 0,01 (рис. 13) и неблагоприятном функцио-

110

нальном прогнозе. У детей этой группы сразу после лечения, а также в отдаленном периоде не наблюдает­ся динамики ЗВП и остроты зрения.

0,16

■ первый тип К второй тип

Рис. 13. Средние значения остроты зрения детей с ЧАЗН

с первым и вторым типом нарушений ЗВП до (1),

после лечения (2) и в отдаленные сроки (3).

По вертикали — острота зрения

Отсутствие положительной динамики остроты зре­ния и ЗВП у детей первой группы, по-видимому, свя-~ зано с грубым поражением зрительных корковых цен­тров, что подтверждается результатами исследования компьютерной томографии головного мозга Фильчико-ва Л.И., Мосин И.М., 2001).

При втором типе нарушений ЗВП снижение ам­плитуды менее выражено. Отмечается характерное для нормы увеличение латентности компонента Р 100 с ростом пространственной частоты стимула. Однако средние значения латентности этого компонента на шахматные поля с ячейками 55 и 28 угловых минут значительно выше возрастной нормы. Меньшие изме­нения ЗВП у детей этой группы коррелируют с более

111

высокими значениями остроты зрения (0,04 ± 0,01). Этот тип изменений ЗВП у детей раннего возраста с ЧАЗН является более благоприятным в отношении зрения прогностическим признаком.

После курса нейротрофического лечения и чрес-кожной электростимуляции у детей этой группы на­блюдается положительная динамика ЗВП. Она выра­жается в появлении реакции на шахматные поля с ячейками меньших размеров (28 и 14 угловых ми­нут), а также в увеличении амплитуды ЗВП на сти­мулы с большим размером ячеек. Так, на шахматный паттерн с размером ячеек 110 угловых минут она воз­растает в среднем с 7,7 ± 2,0 до 16,3 ± 3,0 мкВ. Че­рез 3-4 месяца после лечения у большинства детей этой группы ЗВП регистрируются на стимулы с еще более малыми размерами элементов шахматных по­лей (7 угловых минут). При этом амплитуда на боль­шие ячейки снижается до исходного уровня. Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, возрастает в среднем от 0,04 ± 0,01 до 0,09 ± 0,03 и в отдален­ном периоде составляет 0,16 ± 0,06.

Удлинение латентности ЗВП с увеличением про­странственной частоты стимула связывают с переходом от быстропроводящей магноцеллюлярной подсистемы зрения, анализирующей низкие пространственные час­тоты, к медленнопроводящей парвоцеллюлярной под­системе зрения, которой осуществляется обработка стимулов высокой пространственной частоты. Отсутст­вие закономерных изменений латентности ЗВП у детей первой группы при выраженном снижении амплитуды обусловлено, вероятно, тем, что в обработке простран­ственной зрительной информации у этой категории де­тей не принимают участие механизмы, обеспечиваю-112

щие высокое пространственное разрешение, и анализ зрительного стимула осуществляется только низкочас­тотными каналами.

Таким образом, отсутствие пространственно-частот­ной избирательности латентности компонента Р 100 ЗВП, обнаруженное в первой группе, является небла­гоприятным в отношении зрения прогностическим признаком у детей с поражением зрительных путей. Для более точной диагностики нарушений зрения у детей с ЧАЗН необходимо использовать широкий диапазон пространственных частот, включая гомоген­ное световое поле. Неполный набор стимулов может привести к недооценке тяжести нарушений зрения у детей с ЧАЗН.

Следовательно, метод ЗВП может быть использо­ван для ранней диагностики ЧАЗН, оценки эффек­тивности и прогнозирования результатов лечения детей с этой патологией зрения. Неинвазивность объективного электрофизиологического метода дает возможность исследовать состояние зрительного ана­лизатора у детей различного возраста, в том числе у грудных детей.

Особенности зрительных вызванных потенциалов у детей с гипоплазией зрительного нерва

В последние десятилетия среди причин слепоты и слабовидения у детей раннего возраста ведущее место занимают врожденные аномалии глаз, одной из кото­рых является гипоплазия зрительного нерва (Авети-сов Э.С. и др., 1987). При этом заболевании, которое

113

может быть одно- или двусторонней аномалией, от­сутствует часть волокон зрительного нерва. Диск зри­тельного нерва на одном или обоих глазах уменьшен в размере до ОД - 0,5 его нормальной величины. Ги­поплазия зрительного нерва часто сочетается с други­ми пороками развития глаз (микрофтальмом, анири-дией, недоразвитием глазницы). Одновременно могут наблюдаться аномалии структур мозга, гидроцефа­лия, эндокринные нарушения.

При тяжелой двусторонней, а также при односто­ронней гипоплазии зрительного нерва нарушения зрения определяются в раннем возрасте, когда роди­тели замечают косоглазие, нистагм, а также отсутст­вие зрительной ориентации ребенка. Легкие формы гипоплазии могут оставаться нераспознанными в те­чение многих лет.

Большое значение в диагностики заболеваний зрительного нерва принадлежит объективным элек­трофизиологическим методам, одним из которых яв­ляется регистрация ЗВП. Знание особенностей ЗВП при гипоплазии зрительного нерва позволяет разра­ботать объективные критерии ранней диагностики аномалий развития зрительного нерва и способствует своевременному проведению лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на улучшение зритель­ных функций и сенсорно-перцептивного развития ребенка.

У детей раннего возраста с гипоплазией зрительно­го нерва выявлена зависимость нарушений ЗВП от размера диска зрительного нерва (Фильчикова Л.И., 1999; Фильчикова Л.И., Мосин И.М., 2001). При диаметре диска от 0,1 до 0,2 размера диска (РД) ЗВП, как правило, не регистрируются. Прямая реакция

114

зрачков на свет у таких детей обычно отсутствует. При двустороннем поражении зрительного анализато­ра эти дети ведут себя как слепые.

Когда диаметр диска составляет 0,3 РД, ЗВП реги­стрируются только на вспышку света. Фиксация и слежение за игрушками отсутствуют, однако наблюда­ется нормальная зрачковая реакция на свет (рис. 14).

При диаметре диска 0,5 - 0,6 РД ЗВП со сниженной амплитудой и увеличенной латентностью регистриру­ются не только на вспышку света, но и на шахматные поля с большим размером ячеек. На шахматные поля с малым размером ячеек реакция отсутствует. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, имеет низ­кие значения и колеблется от 0,005 до 0,04, что позво­ляет детям прослеживать за крупными яркими дви­жущимися игрушками.

А Б В

ГП

220' ПО' 55'

141

7'

28'

Рис. 14. ЗВП детей 5-месячного возраста

с гипоплазией зрительного нерва с размером диска