322Так и в нарушении ориентировки. В. А. Гиляровский (1946) отме-

чал аналогичные явления при лобных поражениях травматическо-

го генеза, которые он не связывал с расстройствами памяти, —

при настойчивых наводящих вопросах можно убедиться, что фак-

ты как будто забытые больному известны, но они находятся в дру-

гом круге представлений, переход к которому затруднен. Явления

редуцированной ориентировки объясняются нарушением ин-

теллектуальной деятельности и слабостью побуждений, аспон-

танностью.

Слабоумие уже в самом начале болезни Пика носит более гру-

бый характер, чем при болезни Альцгеймера. Происходит как бы

диссоциация всех высших интеллектуальных функций, нарушена

их координация. В первую очередь это отражается на особенно-

стях личности больного, изменения которой либо напоминают

псевдопаралитическую картину, либо характеризуются преобла-

данием вялости и пассивности, нарастанием аспонтанности и ос-

кудения речи.

Если в дебюте болезни Альцгеймера эмоциональные измене-

ния сводятся к пониженному настроению, угнетенности, беспо-

койству, то при болезни Пика — это аффективное огрубение, часто

с эйфорическим оттенком. И в дальнейшем при болезни Альцгей-

мера можно отметить длительную относительную сохранность

ядра личности, сознание больными своей неполноценности, эмо-

циональную откликаемость.

Намечающиеся в конце первой стадии очаговые расстройства

речи, гнозиса и праксиса достигают наибольшего развития во вто-

рой стадии болезни Альцгеймера, обнаруживая при этом своеоб-

разную динамику, позволяющую говорить об афазии атрофиче-

ского генеза, протекающей иначе, чем при других (опухолевых,

сосудистых) органических поражениях головного мозга. Для этой

стадии характерен синдром амнестической афазии, которая нахо-

дится в прямой связи с расстройствами памяти. По нашим на-

блюдениям, амнестическая афазия обнаруживалась при болезни

Альцгеймера в 95,4 % случаев.

При височном варианте болезни Пика амнестическая афазия

нами отмечена лишь у 6 (22,2 %) из 27 больных. Таким образом,

амнестическая афазия, по нашим материалам, более характерна

для болезни Альцгеймера. Однако наличие амнестической афазии

в клинической картине не является серьезным аргументом противдиагностирования болезни Пика, так как она встречается при наи-

более трудном в дифференциально-диагностическом отношении

височном варианте этого заболевания.

При болезни Альцгеймера уже в начале обнаруживаются явле-

ния оптико-гностической недостаточности, такие же, как и при

старческом слабоумии. Их сочетание с амнестической афазией

при болезни Альцгеймера создает своеобразную картину наруше-

ния номинативной функции речи. При показе больным реальных

предметов обнаруживаются затруднения в назывании их, но пред-

ставления об их назначении и свойствах еще сохранены.

При показе рисунков с изображениями предметов больные не

могут не только назвать эти предметы, но и указать свойства, час-

то неправильно их называют. В дальнейшем у этих больных обна-

руживается картина оптической агнозии.

Очень часто при болезни Альцгеймера обнаруживается обед-

нение речи существительными. При этом фразы строятся грамма-

тически неправильно, обрываются на половине, пропускаются и

ничем не замещаются отдельные слова, некоторые слова остаются

незаконченными.

Еще до появления выраженных амнестически-афатических

расстройств на самых ранних этапах болезни Альцгеймера отме-

чается изменение почерка, появляются многочисленные парагра-

фии. Стадии амнестической афазии при болезни Альцгеймера уже

присущи грубые аграфические нарушения: оказывается невоз-

можным произвольное письмо и письмо под диктовку, нарушено

списывание и воспроизведение автоматизированных энграмм.

Письменная речь является сложным актом, одной из сторон

речевой функции. В ее осуществлении принимают участие двига-

тельный, речедвигательный и слуховой анализаторы. При пора-

жении одного из них нарушается функция и других. Первичное

поражение одного из указанных анализаторов обусловливает спе-

цифичность проявлений афазии.

А. Р. Лурия (1950) показал, как в специфике аграфических

проявлений отражается первичное нарушение функции одного из

речевых анализаторов. Этим объясняется своеобразие аграфиче-

ских проявлений при моторной либо сенсорной афазии. Так, при

последней в письменной речи мы находим признаки распада фо-

нематического слуха.