Передавальне розпорядження

Дата складання розпорядження “_______”________________________2007р.	Дата проведення операції

1. Відомості про зареєстровану особу, з рахунку якої списуються цінні папери:

Номер особового рахунку

Cтатус:  власник омінальний утримувач

Прізвище, ім`я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ та найменування) _________________________________________________________________________________________ Дані документу, що посвідчує особу (вказуються тільки для фізичних осіб): Вид документа _____________________________ Серія _________ № __________________ Орган, що видав документ ___________________________ Дата видачі “_______”_________________________19_____р

2. Ідомості про контрагента операції , на рахунок якого будуть зараховані цінні папери:

Cтатус:  власник  номінальний утримувач

Прізвище, ім`я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ та найменування) ________________________________________________________________________________________________________ Дані документу, що посвідчує особу (вказуються тільки для фізичних осіб): Вид документа _____________________________ Серія _________ № __________________ Орган, що видав документ ___________________________ Дата видачі “_______”_________________________19_____р

3. Просимо перереєструвати з зареєстрованої особи на контрагента цінні папери:

Емітент: Код ДРПОУ: 2769153 Найменування: Відкрите акціонерне товариство " Збаразький тепличний комбінат"

Код цінних паперів UA 1900401100

Найменування виду та типу цінних паперів : Акція проста

Номінальна вартість одного ЦП 0,25 грн. Кількість ЦП ______________________________ шт.

Сумарна вартість за номіналом  ________________________________________________________________грн.______коп.

Сума договору ___________________ грн. (не обов’язкове для заповнення)

Серії та номери сертифікатів (тимчасових свідоцтв), що додаються _________________________________________

4. ВИД ОПЕРАЦІЇ З ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ

 купівля-продаж  обмін

 дарування  передача ЦП до статутного фонду

 передача ЦП від власника до номінального утримувача  передача ЦП від номінального утримувача до власника

 передача ЦП між номінальними утримувачами  Інше (вказати) _____________________________________________

5. ВИЩЕВКАЗАНІ ЦІННІ ПАПЕРИ:

 - не обтяжені ніякими зобов‘язаннями та не блоковані;

 - є предметом застави і на їх передачу від зареєстрованої особи до контрагента є згода заставодержателя;

 - обтяжені такими зобов‘язаннями ________________________ - блоковані на підставі ___________________________

6. РЕКВІЗИТИ ДОГОВОРУ ПРО ВІДКРИТТЯ РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ (вказуються, якщо однією з сторін операції виступає номінальний утримувач):

Номер __________Дата укладення “_____”_______________р. Діє до “_____”____________200__р.

7. РЕКВІЗИТИ ДЕПОЗИТАРНОГО ДОГОВОРУ (вказуються, якщо у якості номінального утримувача виступає депозитарій): 

Номер __________Дата укладення “_____”_______________р. Діє до “_____”____________200__р.

8. ПІДПИСИ

Зареєстрована особа Заставодержатель

(уповноважена особа зареєстрованої особи) (уповноважена особа заставодержателя)

____________________________ ____________________________

/__________________________/ /__________________________/

ПІБ, посада ПІБ, посада

М.П. М.П.

“___”_________________ 200_____р.

Я, __________________________________________________________________________________

засвідчую справжність підпису громадянина(ки) __________________________________________

який зроблено у моїй присутності. Особу гр.______________________________________________ котрий (котра) підписав(ла) передавальне розпорядження встановлено на підставі ______________

Зареєстровано в реєстрі за № ________ М.П. Підпис