7. Гемолітична хвороба плода і новонародженого

У випадку народження резус-нетивною (Rh-) матір`ю резус-позитивного (Rh+) плода, який успадкував Rh антиген від батька, виникає гемолітична хвороба новонаролженого (приблизно в 16% випадків).

Етіологія і патогенез.

Гемо­літична хвороба плода і новонародже­ного в 98% випадків виникає внаслі­док несуміс-ності крові матері і дитини за системами Rh і АВО.

Частка гемолітичної хвороби в структурі перинатальної смертності становить 3,5%.

Процес імунізації вагітної жінки по­чинається від моменту диференціації ре­зус-антигену в еритроцитах плода. Ос­кільки антигени системи Rh визначаю­ться в крові плода з 9-10-го тижня ва­гітності, а системи АВО - в крові ем­бріона з 5-6-го тижня, за відповідних умов можлива ран-ня сенсибілізація ор­ганізму матері, що призводить до ви­роблення в її крові антирезус-антитіл.

Материнські антитіла можуть проника­ти до плода і зв`язуватися з резус-анти­геном, який міститься в ліпопротеїновій частині мембрани еритроцитів і при­зводити до їх гемолізу. Цей ме-ханізм становить основу розвитку гемолітич­ної хвороби плода і новонародженого.

Пряма залежність між ступенем ізоімунізації матері і тяжкістю гемолітич­ної хвороби ди-тини існує не завжди. У деяких випадках при низькому титрі ан­титіл у крові матері й дитини може роз­винутися тяжке захворювання.

На ступінь прояву імунного конфлікту впли­ває наявність екстрагенітальних захво­рювань у матері (захворювання серця, печінки, нирок), ендокринної патоло­гії (цукровий діабет), аку-шерських ус­кладнень (пізній гестоз).

Якщо вагітність перша, ураження плода, як правило, не виникає. Проте під час пологів проникнення навіть мі­німальної кількості еритроцитів плода в кровообіг матері спричиняє про-дук­цію антитіл в її організмі.

У випадку наступної вагітності проникнення еритроцитів плода крізь плаценту мо­же при-зводити до імунної відповіді і продукції материнських антитіл (іму­нологічна пам`ять).

У циркуляторній системі плода ан­титіла атакують Rh-позитивні еритро­цити і спричиню-ють їх гемоліз. Посилений розпад еритроцитів спричи­няє підвищення рівня непрямого білі­рубі-ну в плазмі крові плода.

Під час наступних ва­гітностей Rh-позитивним плодом про­цес продукції і транспорту ан-титіл мо­же бути прискореним і спричиняти роз­виток тяжкої анемії.

Клінічна картина гемолітичної хво­роби плода і новонародженого має кілька варіантів перебігу:

а) гемолітич­на анемія без жовтяниці і водянки;

б) з жовтяницею;

в) з жовтяницею і водян­кою.

Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки (анемічна форма) спостері­-гається рідко. Анемія виявляється, як правило, протягом 2-3-го тижня життя і швидко прогресує.

Кількість еритро­цитів зменшується до 2 х 10¹²/л, ге­моглобіну - до 60-80 г/л. Анемія по­в`язана не з посиленим гемолізом ерит­роцитів, а з пригніченням функ-ції кіст­кового мозку. Немає ретикулоцитозу та еритробластозу, виявляється гіпер-білірубінемія. Анемія є нормо- або гіпохромною і мікроцитарною. Прогноз сприя-тливий.

Гемолітична анемія з жовтяницею (жовтянична форма) спостерігається найчастіше. Вона може мати легкий пе­ребіг із помірним, але тривалим підви­щен-ням рівня білірубіну, без збільшен­ня печінки і селезінки, але часто з наступною помірною анемією.

Легка форма захворювання частіше спостерігається у випадку невідпо­від-ності між кров`ю матері й дитини за груповими антигенами системи АВ0.

Тяжка жовтянична форма гемолітич­ної хвороби іноді виявляється вже під час народження дитини: її шкірні по­криви блідо-жовтяничні, печінка і селезінка збільшені, м`язовий тонус і рефлекси знижені, крик слабий.

Навіть якщо перебіг хвороби тяжкий, дитина під час народження може вигля-дати здоровою, проте вже з перших годин життя виникає жовтяничність шкірних покривів, що швидко посилюється. Ди­тина робиться сонливою, млявою, зни­жую-ться м`язовий тонус і рефлекси, по­рушується активність ссання, і за від­сутності лікування розвиваються симп­томи білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтя-ниці).

Першими симп­томами є зменшення активності ссання і зміна м`язового то-нусу: виникає ри­гідність потиличних м`язів. Потім при­єднуються гіперестезія, не-спокій, скри­кування, симптом призахідного сонця, судоми, розлади дихання, тахі-кардія, різке підвищення температури тіла до 40-41°С, і настає смерть. В агональ-ному періоді нерідко виникають гемора­гічні симптоми: крововиливи в шкіру, ки-шки, мозок, легені; набряк легень і пневмонія.

У деяких випадках після ядерної жовтяниці настає видужання, усі симп­томи зникають, дитина стає активною, збільшується маса тіла. Проте зде­більшого на-далі виявляються невроло­гічні наслідки: від невеликих моторних порушень (ко-ординація рухів) до знач­них розладів, що поєднуються з глу­хотою і порушенням інтелекту.

У клінічній картині тяжкої жовтя­ничної форми гемолітичної хвороби ступінь анемізації дитини до момен­ту народження не має вирішального прогностичного значення. Основним по­казником тяжкості захворювання є ін­тенсивність приросту рівня білірубіну в крові.

Внаслідок гемолітичної анемії з жовтяницею і водянкою (найтяжчої, на-брякової, форми захворювання) плід частіше гине внутрішньоутробно. Якщо цього не відбувається, дитина наро­джується передчасно і має характерний зов-нішній вигляд: бліді слизові оболон­ки і шкірні покрови, численні петехії і гемора-гії, живіт збільшений внаслідок асциту і гепатоспленомегалії. Кількість еритроци-тів у крові не перевищує 1,5х10¹²/л, вміст гемоглобіну - до 80 г/л, значно збільше-на кількість ядерних форм еритроцитів (фетальний еритробластоз).

Діагностика.

Для усіх резус-не­гативних вагітних характерні наявність і титр антирезусних антитіл - імуноглобулінів класів А, М, G. Найпоши­ренішими методами їх вияв-лення є пря­ма і непряма проби Кумбса. Критичним вва­жають титр антитіл 1:16 і більше.

Титр антитіл у вагітної визначають у динаміці: до 32 тижнів - 1 раз на місяць, з 32-го до 35-го тижня - 1 раз на 2 тижні, з 35-го тижня - 1 раз на тиждень.

Якщо вагітна має групу крові 0(І), а в її чоловіка інша група крові, то про­во-дять дослідження на наявність гру­пових імунних антитіл.

Прогностичне значення має також визначення групи крові й статі плода. Не-сумісність крові матері й плода за системою АВ0 захищає плід від тяж­ких форм гемолітичної хвороби внаслі­док резус-конфлікту. У хлопчиків тяж­кий перебіг хвороби спостерігається час­тіше, ніж у дівчаток.

Поява антитіл у навколоплодних во­дах резус-позитивного плода свідчить про тяжку форму, відсутність антитіл - про легку форму гемолітичної хвороби.

Лікування новонароджених із гемо­літичною хворобою полягає у негай­но-му замінному переливанні крові, яке виконують до зменшення і стабілізації рівня білірубіну, запобігаючи розвит­ку білірубінової енцефалопатії.

Показаннями до замінного перели­вання крові у доношених новонародже­них є позитивна проба Кумбса, вміст гемоглобіну нижче 90 г/л, білірубіну - вище 342 мкмоль/л, темп наростання (за 1 год) білірубіну понад 6 мкмоль/л і рівень йо-го в крові пупкових судин 60 мкмоль/л.

Для замінного перели­вання крові раніше застосовували ли­ше резуснегатив-ну кров. Пізніше було доведено, що в крові новонародженого майже не містяться вільні антитіла, во­ни переважно пов`язані з еритроцита­ми, тому можливим є за-стосування менш дефіцитної резус-позитивної крові, але в найбільш тяжких ви-падках хвороби слід застосовувати резус-негативну кров.

У випадку АВО-несумісності ви­користовують кров групи 0(1), що збі­гається з кров`ю дитини за резусом-фак­тором. Об`єм крові, яку вливають, ви­раховують залежно від гестаційного ві­ку, маси новонародженого, кількості йо­го гемоглобіну і гематокритного числа (150-160 мл на 1 кг маси тіла). У середньому під час опе-рації вводять 500 мл крові донора, виводиться така ж кількість крові дитини або на 50 мл менше.

Якщо після першого замінного переливання крові жовтяниця все ще на­ро-стає, рівень білірубіну знову підви­щується до критичного, то необхідно по­втори-ти замінне переливання крові.

Лікування новонародженого із гемо­літичною хворобою передбачає в/в кра-плинне введення роз­чинів: 10% альбуміну, глюкози; прове­дення фототерапії - опромінення ди­тини джерелом світла з довжиною хви­лі 450 нм, що приводить до утворення ізомеру білірубіну, розчинного у воді, який легко елімінується з орга-нізму ди­тини.

Годування новонароджених із гемо­літичною хворобою материнським мо­ло-ком можна починати не раніше 5-10-го дня життя.

Діти, яким проведено лікування вчасно, надалі добре розви­ваються.

Внаслідок розвитку ядерної жовтяниці виявляється органічне ура­ження цент-ральної нервової системи, відставання розумового розвитку дити­ни.