Кировская государственная медицинская академия
Г.А.Постникова, Б.Ф.Немцов
Общие вопросы нефрологии.
Дифференциальная
диагностика
мочевого синдрома
Учебно-методическое пособие для студентов,
интернов и клинических ординаторов
Киров – 2008
Общие вопросы нефрологии. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома: учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов/ Сост. Г.А.Постникова, Б.Ф. Немцов. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2008. - 81с.
В пособии освещаются особенности анатомии и физиологии почек и их функции, основные синдромы нефрологических заболеваний, особенности данных физикального, лабораторного и инструментального обследования нефрологических больных.
Обращается внимание на механизмы протеинурии, на основные причины гематурии и лейкоцитурии, алгоритм диагностического поиска при патологическом мочевом осадке.
В приложении даются некоторые нормальные показатели лабораторного и инструментального обследования больных нефрологического профиля.
Рецензент: д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии
Е.И.Тарловская
Г.А.Постникова, Б.Ф.Немцов - Киров, 2008.
Оглавление
Список сокращений……………………………………………………………3
Особенности анатомии и физиологии почек……………………….4
Строение почек………………………………………………………….4
Функции почек…………………………………………………………..6
Основные синдромы в нефрологии…………………………………8
Обследование нефрологического больного………………………10
Особенности сбора анамнеза……………………………………… 10
Осмотр и физикальное обследование……………………………..20
Оценка функционального состояния почек……………………….22
Инструментальные методы обследования……………………….26
Дифференциальная диагностика мочевого синдрома…………..32
4.1 Микроальбуминурия - ранний признак нефропатии……………...32
4.2 Дифференциальная диагностика протеинурии…………………...33
4.3 Дифференциальная диагностика гематурии………………………37
4.4 Дифференциальная диагностика лейкоцитурии………………….40
5. Варианты нефропатий. Возможности дифференциальной диагностики по мочевому синдрому………………………………………………..42
Тестовые задания……………………………………………………………..45
Ситуационные задачи..……………………………………………………….48
Решение ситуационных задач и ответы на тестовые задания………..50
Приложение…………………………………………………………………….55
Список условных сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ВК - бактерии Коха
Глпс - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГН - гломерулонефрит
КС - кортикостероиды
КТ – компьютерная томография
МВП - мочевыводящие пути
МКБ - мочекаменная болезнь
НС - нефротический синдром
ОПН - острая почечная недостаточность
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦС - цитостатики
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
АКТУАЛЬНОСТЬ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
Нефрология – раздел медицины, изучающий заболевания почек, проблемы их дифференциальной диагностики и лечения. Возникновение нефрологии как отдельной дисциплины и медицинской специальности произошло сравнительно недавно – в 60-х годах 20 века и во многом было обусловлено развитием методов заместительной терапии терминальной почечной недостаточности – гемодиализа и трансплантации почки. Их чрезвычайно высокая стоимость и сложность вывели на первый план задачи максимального продления жизни больных терапевтическими методами. Проведённые в последние годы эпидемиологические исследования показали высокую частоту хронических болезней почек (ХБП) – не менее 10 % в общей популяции. Многие из больных с ранними стадиями ХБП погибают от сердечно-сосудистой патологии задолго до наступления терминальной почечной недостаточности что иомВ последние годы Общие вопросы диагностики болезней почек освещаются в данном пособии.
1. Особенности анатомии и физиологии почек.
1.1.Строение почек.
Почки – парные органы, расположенные в забрюшинном пространстве в норме на уровне от 12 грудного до 3 поясничного позвонка (рис. 1). Физиологическая подвижность почек в положении стоя в норме не превышает высоты полутора тел позвонков, при вдохе – от 2 до 4 см.
Почечные артерии отходят от аорты под прямым углом на уровне 2 поясничного позвонка, разделяясь внутри почек на сегментарные, дуговые, междольковые артерии, приносящие артериолы, капилляры клубочка и выносящие артериолы. Венозная система оплетает канальцы и, собираясь в почечные вены, впадает в нижнюю полую вену.
В норме масса почки – 120-160 г. При этом почки получают ¼ сердечного выброса - почечный кровоток составляет в норме 1000-1200 мл/минуту и превышает кровоснабжение всех других органов.
Функциональной структурной единицей почек является нефрон. В каждой почке находится от 800 000 до 1 300 000 нефронов.
Структурные элементы нефрона - почечный сосудистый клубочек и почечные канальцы:
проксимальный каналец (извитая и прямая часть),
нисходящий и восходящий тонкие сегменты (ранее называемые петлей Генле),
дистальный прямой каналец (ранее – толстый восходящий сегмент петли Генле),
дистальный извитой каналец,
соединительный каналец,
собирательная трубка наружной и внутренней зоны мозгового вещества.
Пространство между клубочками и канальцами заполняет интерстиций: соединительная ткань (коллагеновые и ретикулиновые волокна) и звёздчатые интерстициальные клетки (фибробласты), а также мигрирующие сюда под влиянием иммунных и неиммунных факторов лимфоциты и моноциты. В корковом слое почек (включающем основную массу нефронов и канальцев) интерстиций слабо выражен, в мозговом слое он более заметен и составляет до 20 % объёма.
Почечный сосудистый клубочек состоит из 7-20 капиллярных петель, заключенных в капсулу Боумена (рис. 2).
В почечных клубочках происходит процесс образования первичной мочи за счёт фильтрации жидкой части крови через трёхслойный гломерулярный фильтр: фенестрированный эндотелий капилляров клубочка, базальную мембрану, имеющую поры, и щелевидную мембрану, похожую на застёжку «молния», образованную отростками подоцитов (рис.3). Эндотелий капилляров клубочка имеет большие поры (фенестры) и слой отрицательно заряженного гликокаликса. Базальная мембрана клубочка трёхслойная: внутренний слой её плотный, а два слоя, прилегающих с одной стороны к эндотелию капилляров, а с другой стороны к подоцитам – состоят из отрицательно заряженного гликокаликса (гликозаминогликанов, гепарансульфата и сиаловой кислоты). Размер пор базальной мембраны в норме не превышает размер молекулы альбумина. Третий слой гломерулярного фильтра представлен щелевой мембраной, образованной отростками ножек подоцитов. Размер пор в щелевой мембране всего 5-12 нм, она также покрыта слоем отрицательно заряженного гликокаликса. Таким образом, препятствием для выхода молекул белка в мочу являются малый диаметр пор базальной и щелевой мембран гломерулярного фильтра и мощный отрицательный заряд эндотелия, базальной мембраны и подоцитов. Факторами, способствующими потере белка с мочой являются потеря отрицательного заряда, повышение давления в капиллярах клубочка (приводящее к увеличению размеров пор) и замедление кровотока.
Количество профильтровавшейся первичной мочи очень велико - около 200 литров в сутки. В ней содержится большое количество различных низкомолекулярных веществ – глюкоза, альбумин (около 2 г/сутки), аминокислоты, ферменты, соли. В почечных канальцах происходит процесс концентрирования мочи, реабсорбции профильтровавшихся веществ, а также секреция эпителием канальцев некоторых веществ (например, лекарственных препаратов). В проксимальных канальцах реабсорбируются глюкоза, альбумин, аминокислоты и 2/3 профильтровавшихся натрия, хлора и воды. Реабсорбированная в канальцах вода удаляется из почек по лимфатическим и венозным сосудам, а физиологически ценные вещества утилизируются на месте (в эпителии канальцев). Особенность реабсорбции в проксимальных канальцах в том, что все вещества всасываются с осмотически эквивалентным количеством воды. При этом жидкость в канальце остается изоосмотичной плазме крови, но объём первичной мочи к концу проксимального канальца уменьшается более чем на 80%. В дистальном отделе нефрона реабсорбируется вода, натрий, секретируется калий, ионы водорода и аммония – формируется состав мочи. Эти процессы контролируют антидиуретический гормон (АДГ), альдостерон, кинины и простогландины. Огромное значение для процессов концентрирования мочи имеет состояние интерстиция (его высокая осмоляльность).