Принципы лечения вегетативной дистонии у детей

Основными принципами лечения вегетативных нарушений являются следующие:

• патогенетический подход к терапии вегетативной дистонии, так как симптоматическое лечение дает лишь временный, не­стабильный эффект;

• длительность лечения, поскольку для восстановления рав­новесия между двумя отделами вегетативной нервной сис­темы требуется гораздо больше времени, чем для форми­рования дисбаланса между ними;

• комплексный подход, включающий различные виды воздей­ствия на организм;

• избирательность терапии в зависимости от варианта веге­тативной дистонии как при постоянном (перманентном), так и кризовом (пароксизмальном) течении.

В настоящее время общепризнанными являются немедикамен­тозные и медикаментозные методы лечения. Детям, имеющим умеренные проявления вегетативной дистонии, небольшую их давность, целесообразно назначение немедикаментозной тера­пии. При выраженной и длительно существующей симптоматике помимо немедикаментозной терапии назначаются лекарствен­ные препараты.

Немедикаментозная терапия включает:

• правильную организацию труда и отдыха;

• соблюдение распорядка дня;

• занятия физической культурой;

• рациональное питание;

• психотерапию;

• водолечение и бальнеотерапию;

• физиотерапию;

• массаж;

• иглорефлексотерапию (по показаниям).

Режим дня и, особенно, сон имеют первостепенное значение, так как сон является одним из ведущих синхронизаторов циркад-ных биоритмов организма, в частности, биоритмов функциональ­ной активности сердечно-сосудистой, симпатико-адреналовой и парасимпатической систем (Р.М.Заславская и соавт., 1998)

С позиции хронобиологии вегетативная дистония может рас­сматриваться как нарушение синхронизации суточных биорит­мов симпатической и парасимпатической нервной систем, т. е. как десинхроноз вегетативной нервной системы.

В биоритме сон-бодрствование выделяют 7 повторяющихся функциональных состояний: напряжённое бодрствование, бодр­ствование, расслабленное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Наибо­лее значимыми являются напряженное бодрствование, опреде­ляющее функциональные основы работоспособности, а также глубокий медленный сон, определяющий возможности адапта­ции (Ф.И.Комаров, С.И.Рапопорт, 2000).

Вот почему в комплексную терапию вегетативной дистонии вхо­дят обязательное соблюдение режима дня и нормализация сна.

Создание правильных соотношений между умственной и физичес­кой деятельностью имеет первостепенное значение в лечении детей с вегетативной дистонией. В настоящее время повсеместно отмеча­ется повышение умственной и эмоциональной нагрузки, сочетающе­еся с ограничением двигательной активности, особенно в школьном возрасте. Гиподинамия становится все более значимым фактором в развитии вегетативной дистонии. Устранить гиподинамию - это зна­чит нейтрализовать психоэмоциональное напряжение у детей и, сле­довательно, уменьшить проявления вегетативной дистонии.

При ваготонии физическая активность повышает тонус сер­дечно-сосудистой системы, улучшает микроциркуляцию, оказы­вает нормализующее действие на обменные процессы (высоко­молекулярные белки, ферменты, гормоны и т.д.). При симпатикотонии умеренная мышечная активность способствует нейтрализации (сго­ранию) избытка катехоламинов и тем самым улучшает центральную и периферическую гемодинамику.

Повышение физической активности включает обязательную физическую зарядку по 10-15 минут 2-3 раза вдень. При соблю­дении принципа дозированной физической нагрузки разрешают­ся занятия на тренажерах. Освобождения от занятий физкульту­рой в школе не требуется, поскольку усугубляющаяся гиподинамия будет способствовать прогрессированию вегетодистонии. В слу­чае освобождения (по строго обоснованным показаниям) ребенку назначается ЛФК (в поликлинике и домашних условиях).

Рекомендуемые виды спорта для детей с вегетативной дисто­нией приведены в табл. 6

Табл 6

Виды спорта при вегетативной дистонии у детей

РЕКОМЕНДУЮТСЯ	НЕ ПОКАЗАНЫ
Оздоровительное плавание	Гимнастика
Велосипед	Легкая атлетика
Спортивная ходьба	Прыжки
Виды «медленного» бега	Теннис
Командно-игровые виды спорта (волейбол, баскетбол и другие)	Различные виды борьбы: вольная борьба, каратэ, самбо и другие
Коньки	Бокс
Лыжи	Тяжелая атлетика

Из приведенной табл. 6 следует, что отдельные виды спорта не показаны детям с вегетативной дистонией, особенно это касает­ся детей с симпатикотонией.

В отношении режима питания должны соблюдаться опреде­ленные рекомендации.

При ваготонии:

• кратность приема пищи - не менее 4-5 раз в день, посколь­ку имеющаяся повышенная активность инсулярного аппара­та поджелудочной железы способствует гипогликемии, реа­лизующейся в виде пресинкопов и синкопов;

• достаточный питьевой режим;

• избегать избытка мучных продуктов, сладостей, копченостей, животных жиров;

• соль не ограничивать.

При симпатикотонии:

• кратность приема пищи обычная в соответствии с возрас­том ребенка;

• ограничение соли (исключение солений, маринадов, копче­ностей);

• исключение продуктов, содержащих кофеин (шоколад, креп­кий чай, кофе);

• ограничение питьевого режима (при повышении артериаль­ного давления);

• исключение высококалорийных продуктов, так как известно, что дополнительная прибавка веса на 1 кг способствует по­вышению артериального давления на 3 мм рт. ст.

• • увеличение приема продуктов, содержащих соли калия и магния (гречневая, овсяная, пшенная крупы, соя, фасоль, аб­рикосы, персики, изюм, курага, печеный картофель, кабач­ки, салат, морковь, орехи и др.). Психотерапия является одной из форм лечения детей с веге­тативной дистонией. В тех случаях, когда нельзя полностью или частично ликвидировать психоэмоциональные факторы, можно из­менить отношение и повысить толерантность к ним, выработать адекватную реакцию. Иными словами, скоррегировать взаимоот­ношение ребенка с окружающей средой. Может быть применена любая форма психотерапии: индивидуальная, групповая, семей­ная. В каждом конкретном случае выбор формы индивидуален.

• Водолечение (гидротерапия) оказывает положительное вли­яние на детей с вегетативной дистонией. Оно включает исполь­зование пресной воды в виде обливания, обтирания, душа, а так­же различных лечебных ванн. В основе действия указанных процедур лежит влияние на сосудистый тонус, тепловой обмен, рецепторный аппарат кожи и обонятельные анализаторы. Различ­ные варианты гидротерапии приведены в табл. 7.

• Табл 7

• Водолечение в зависимости от варианта вегетативной дистонии

Вид лечения	Ваготония	Симпатикотония
Души	Циркулярный	Пылевой
	Игольчатый	Дождевой
	Контрастный	Циркулярный, веерный (индивидуально)
	Струевой
	Душ Шарко (по показаниям старшим детям)
	Подводный душ - массаж
Ванны	Кислородные	Хвойные
	Жемчужные	Шалфейные
	Солено-хвойные	С сушеницей (для ножных ванн)
	С растительными добавками из настоев:
	Белокопытника Березового листа Смородинового листа	Валерианы Хвои Мяты

Температура воды при проведении контрастного душа должна быть не намного ниже температуры тела и снижение ее прово­дится постепенно (до 35°С). По окончании процедуры - энергич­ное растирание кожи, особенно воротниковой зоны, верхних и нижних конечностей.

Для приготовления настоя в качестве добавки для лечебной ванны следует взять 100 грамм сбора и залить 2-мя литрами кипятка, оставить на 3 часа, после чего профильтрованный на­стой добавить в ванну. Для ванн могут быть использованы го­товые формы гелей, пены с растительными седативными или тонизирующими добавками, различные соли (морская, концен­трированные, ароматизированные).

В условиях курортов широко применяется бальнеотерапия в виде лечебных ванн (общих и местных). Используемые для лече­ния различные по составу минеральные воды, оказывают на орга­низм ребенка многофакторное влияние, повышают его адапта­ционные возможности (табл. 8).

В настоящее время наряду с водой природных минеральных источников применяют искусственные минеральные воды. Их можно использовать в местных санаториях, оздоровительных лагерях, поликлиниках.

Лечение ваннами проводится курсами. На курс назначают 8—10-12 ванн через день. Обычно лечение начинают с меньшей концен­трацией солей и газов, постепенно повышая ее до оптимальной для данного возраста и состояния ребенка. Продолжительность ванны в ходе курсового лечения увеличивается до 10-12 минут, температура воды комфортная (36-37°С). Необходим контроль самочувствия ребенка, ЧСС и АД (до, во время и после процеду­ры). После 4-5 процедуры и по окончании курса рекомендуется регистрация ЭКГ.

Таблица 8

Бальнеотерапия при вегетативной дистонии у детей

Ваготония	Симпатикотония
Хлоридно-натриевые ванны Кислородные ванны	Углекислые ванны Сульфидные ванны Йодо-бромные ванны Радоновые ванны

Табл9

Физиотерапия при лечении вегетативной дистонии у детей

Вид физиотерапии	Ваготония	Симпатикотония
Электросон	Импульсный ток с частотой до 100 Гц	Импульсный ток с частотой до 10 Гц
Синусоидальные модулированные токи	-	+
Переменное магнитное поле	-	+
Электрофорез на воротниковую зону с:	1% р-ром кофеина 1% р-ром мезатона	2% р-ром эуфиллина 2% р-ром папаверина 4% р-ром сульфата магния 3-6% р-ром брома 1% р-ром дибазола

У детей с ВД с седативной целью и для нормализации сосуди­стого тонуса применяется широкий спектр физиотерапевтичес­ких процедур (табл. 9).

На курс рекомендуется 10-12 процедур через день или ежед­невно; спустя 1,5-2 месяца лечение можно повторить. Не реко­мендуется применение электросна у детей с нарушениями сер­дечного ритма (частой экстрасистолии, суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии). При смешанном варианте ВД на­значается эндоназальный электрофорез 2% раствором новока­ина.

Массаж (шейного и поясничного отделов позвоночника) по­казан детям с вегетодистонией при головных болях, нестабиль­ном АД. При выраженной симпатикотонии переносимость мас­сажа индивидуальна, поэтому последний проводится под контролем самочувствия и уровня АД. Как правило, массаж на­значается через день, чередуется с физиотерапевтическими про­цедурами. Длительность процедуры от 5 до 12 минут, на курс ле­чения 10-12 процедур, желательны повторные курсы.

Медикаментозная терапия назначается в комплексе с неме­дикаментозными средствами или при неэффективности после­дних. Лечение необходимо начинать с препаратов растительного происхождения, обладающих наименьшим побочным действием. Учитывая длительность лечения, не следует назначать одновре­менно несколько лекарственных средств, целесообразна смена одного препарата другим. Нередко при достаточной эффективно­сти медикаментозного лечения переходят на немедикаментозные методы. Фармакотерапия включаетседативные средства, регули­рующие процессы торможения и возбуждения в ЦНС (табл. 10).

По мнению фитотерапевтов до настоящего времени валериа­на остается идеальным седативным средством. Валериана наи­более действенно блокирует выброс адреналина и норадрена-лина, при этом уменьшая сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление (В.Зимин, 1993). Механизм ее дей­ствия близок к (3-адреноблокаторам, аналогичный механизм дей­ствия, но значительно менее выраженный механизм действия у пустырника. Слабый сосудорасширяющий эффект валерианы наблюдается уже на 2-й день приема, седативное действие бо­лее медленное и проявляется в среднем через 2 недели. Из ска­занного следует, что седативная терапия должна быть длитель­ной, прерывистыми курсами со сменой препарата каждые 2-3 недели. Седативные растительные средства назначаются детям в виде настоев, отваров, таблеток, покрытых оболочкой, капсул. Настои, отвары готовят с учетом рекомендаций Государственной Фармакопеи РФ (см. приложение № 5).

Удобен таблетированный препарат валерианы - Персен («Ле-кова аптечка», Словения). Это комбинированный препарат, име­ющий в своем составе не только экстракт валерианы, но и экст­ракт двух разновидностей мяты (мяты перечной и лимонной -мелиссы). Его применение рекомендуется для курсового лече­ния с минимальной продолжительностью курса 2-3 недели. Це­лесообразны повторные курсы.

Табл 10

Основные седативные средства в терапии вегетодистонии детей

Группы препаратов	Названия
1. Средства растительного происхождения	Валериана, пустырник, астрагал, багульник, пион, калина (ягоды, листья, цветы), зверобой, укроп (семена, листья) донник, душица, мята, мелисса, пассифлора, шалфей, шафран, шлемник байкальский
II. Транквилизаторы (анксиолитики)	Седуксен, тазепам, элениум, клоназепам, амизил, триоксазин (седоксазин, триметозин), мепроман, мепробамат
III. Нейролептики	Френолон, сонапакс (меллерил), терален

Хорошо переносится детьми препарат « Санасол» , который содержит экстракт валерианы и шишек хмеля и выпускается в виде таблеток. Препарат считается средством первого вы­бора при легких нарушениях сна. Назначается по 1 -2 табл. за 1 час до сна.

Другие лекарственные средства растительного происхождения (I группа, табл. 10) назначаются как при симпатикотонии, так и ваготонии. Однако кратность и время приема препаратов в тече­ние дня различны. При симпатикотонии седативная фитотерапия назначается 3 раза в день (утром, днем, вечером), при ваготонии -1 раз в день, (во второй половине дня). Возможен внеочередной прием при волнении, психоэмоциональном напряжении (перед экзаменом, контрольной работой и т.д.).

Транквилизаторы (анксиолитики), нейролептики (II-III группы препаратов, табл. 10), обладая вегетотропным действием, ока­зывают выраженный седативный эффект, снимают невротичес­кие реакции (тревогу, повышенную раздражительность, вспыль­чивость, различные фобии). Препараты II-III группы назначаются только в случаях отсутствия эффекта от средств I группы и от дру­гих, указанных выше методов лечения. Транквилизаторы и ней­ролептики назначаются в минимальных, индивидуально подо­бранных дозах. Критерием правильно подобранной дозы является поведение и самочувствие ребенка. Известно, что ма­лые дозы препаратов, снимая внутреннюю напряженность, умень­шая реакции на внешние раздражители, активизируют внимание, нормализуют поведение ребенка, делают его адекватным окру­жающей обстановке. В то же время более высокие дозы оказы­вают чрезмерный седативный и даже снотворный эффект.

Из транквилизаторов детям с симпатикотонией назначаются производные бензодиазепина (седуксен, грандаксин, рудотель, клоназепам, тазепам и др.). Способность последних снижать со­судистый тонус и АД делают их применение при ваготонии нео­правданным. Детям с ваготонией целесообразно назначение цен­тральных М-холинолитиков (амизила и др.), триоксазина и его аналогов.

Нейролептики (III группа препаратов) применяются, как прави­ло, при неэффективности транквилизаторов. В отдельных случаях возможна комбинация транквилизатора с нейролептиком (амизил + сонапакс, седуксен + сонапакс). При лечении упорных кардиал­гии предпочтение отдается нейролептикам (сонапаксу), при нали­чии сопутствующих аллергических заболеваний - тералену, обла­дающему антигистаминными свойствами. Длительность лечения препаратами II-III групп в среднем составляет 10-14 дней. Препа­раты назначаются 1 раз в день в дневные или вечерние часы, при стабилизации состояния препарат отменяется.

Детям с ваготонией при наличии заторможенности, вялости, апатии, сниженной работоспособности, повышенной сонливос­ти, назначаются средства, стимулирующие ЦНС и симпатоадре-наловый отдел ВНС. Предпочтение отдается препаратам расти­тельного происхождения. Следует отметить, что назначение таких психостимуляторов, как дуплекс (челибуха), сиднокарб не все­гда оправдано и проводится крайне редко по строгим показани­ям и на короткий срок.

Применяемые стимулирующие растительные средства оказы­вают приспособительное действие, влияют на адаптационные механизмы организма, начиная от головного мозга и заканчивая внутренними органами, именно поэтому они получили название адаптогенов. Адаптогены оказывают воздействие на:

• ЦНС (от продолговатого мозга до коры);

• психическую сферу;

• соматические структуры.

Адаптогены обладают центральным и периферическим дей­ствием. Центральное действие включает регуляцию и создание равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых центрах, проявляющиеся в улучшении памяти, настроения, восприятии информации, в повышении остроты зрения и слуха. Периферическое действие заключается в активации иммунной, эндокринной, кроветвор­ной систем, в анаболическом действии, в повышении сосуди­стого и мышечного тонуса и функций внутренних органов. Ос­новные адаптогены, применяемые при ваготонии у детей, приведены в табл.11.

Адаптогены (I и II группа) не следует назначать детям при нали­чии нарушений сердечного ритма, на высоте острых инфекцион­ных заболеваний. Кроме того, женьшень противопоказан при склонности к кровоточивости; лимонник - при повышенном внут­ричерепном давлении, при наличии в анамнезе повышенной су­дорожной готовности, эписиндрома; аралия - при гиперкинезах.

Лечение курсовое, продолжительность курса - 3 недели, пе-" рерыв между курсами 6-7 дней.

Стимулирующие и тонизирующие средства растительного происхождения

Группы препаратов	Названия растительных средств
1. Адаптогены 1 ряда с наибольшим стимули­рующим эффектом	Женьшень, лимонник китайский, левзия (моралий корень), элеутерококк, заманиха, родиола розовая (золотой корень), аралия
II. Адаптогены II ряда с умеренным стимули­рующим эффектом	Чай зеленый, солодка (корень), кофейное дерево
III. Общетонизирующие	Трифоль, одуванчик, фенхель, слирулина, ламинария, морская капуста, тимьян, крапива, золототысячник, эхинацея

При приеме адаптогенов возможны осложнения в виде:

• феномена передозировки с развитием парадоксальных ре­акций;

• феномена «истощения» нервной системы при беспорядоч­ном неконтролируемом приеме;

• психоэмоционального возбуждения и повышения АД.

В настоящее время в лечении ваготонии используется прин­цип хронотерапии: адаптогены (I и II группы) назначаются только в первой половине дня (1-2 раза за 30 мин. до еды), седативная фитотерапия - во второй половине дня.

При симпатикотонии наряду с седативными могут быть назна­чены общетонизирующие средства (III группа), исходя из пери­ферического механизма их действия и при отсутствии существен­ного влияния на сосудистый тонус.

При смешанной форме вегетативной дистонии чередуют в течение дня седативную и стимулирующую фитотерапию.

К препаратам, уменьшающим преобладание ваготонии и, как одно из ее проявлений - невротические реакции (депрессию, нарушения сна и др. нарушения психоэмоциональной сферы), относят антидепрессанты (имизин, амитриптилин и др.). Назна­чение лечения указанными психотропными препаратами, конт­роль за его эффективностью и развитием возможных побочных реакций проводит только невропатолог.

В педиатрической практике может использоваться антидепрес­сант растительного происхождения - Деприм («Лек», Словения).

Препарат содержит экстракт зверобоя в таблетках, стандартизо­ванный по активному веществу - гиперицину, (0,3 мг гиперицина в одной таблетке). Гиперицин относится к ингибиторам МАО-А, а также оказывает блокирующее действие на обратный захват се-ротонина, норадреналина, дофамина.

Деприм улучшает функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы. Препарат не вызывает побочных эффектов, свойственных синтетическим антидепрессантам, име­ет минимум противопоказаний (светочувствительность и гипер­чувствительность к гиперицину) и может применяться у детей с 7-летнего возраста.

Детям с выраженными проявлениями ВД, перенесшим перина­тальную энцефалопатию и имеющим резидуально-органические изменения ЦНС, показано курсовое лечение ноотропами. По оп­ределению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты - средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улуч­шающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость ЦНС к психоэмоциональным стрессам. Наиболее важными механизмами действия ноотропов является улучшение биоэнергетических процессов и кровоснабжения мозга, повыше­ние его устойчивости к гипоксии, мембраностабилизирующий и церебропротекторный эффект. Основные ноотропные препараты, применяемые у детей с ВД, приведены в табл. 12.

Для ноотропов - пирацетама, пиридитола, ацефена, аминоло-на, глутаминовой кислоты, пикамилона, характерен отчетливый стимулирующий эффект. Применение этих препаратов целесо­образно при ваготонии.

При наличии повышенной возбудимости, снижении порога су­дорожной готовности (по данным ЭЭГ) оправдано применение ноотропов со слабым седативным эффектом (фенибут, панто-гам и синтетический аналог заменимой аминокислоты - глицин). Эти же средства являются препаратами выбора при симпати­котонии.

Продолжительность курса лечения ноотропами составляет 1-1,5 месяца, повторение курса через 2-3 месяца.

Разработанный нами комбинированный порошок (табл. 12), со­держащий глутаминовую кислоту и витаминный антиоксидантный комплекс (Р, В₂, С), нашел широкое применение при лечении де­тей с ВД как ноотропный препарат с усиленным мембранопротек-торным действием. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели, повторные курсы с интервалами в 3 месяца. Кратность приема порошка в течение дня: для детей до 5-летнего возрас­та по 1 порошку 2 раза в день; старше 5-ти лет - по 1 порошку 3 раза в день.

Табл12

­ Ноотропные препараты, применяемые в комплексном лечении вегетативных нарушений у детей

Название препарата	Синонимы и комбинированные препараты	Лекарственные формы
Пирацетам	Ноотропил	Гранулы, капсулы, таблетки, покрытые оболочкой
	Комбинированные препараты:
	Фезам (пирацетам+циннаризин)	Капсулы
	Ороцетам (пирацетам+оротовая к-та)	Ампулы для инъекций
	Диапирам (пирацетам+диазепам)	Таблетки
Пиридитол	Энцефабол, энербол, пиритинол, меклофеноксат	Таблетки, покрытые оболочкой, драже, сироп
Ацеферен	Гаммалон	Таблетки
Аминалон	Гомопантотеновая кислота	Таблетки
Пантогам	-	Таблетки
Фенибут	-	Таблетки, порошок
Пикамилон	-	Таблетки
Глутаминовая кислота	Комбинированный препарат глутаминовая кислота - 0,25; аскорбиновая кислота - 0,05; рутин - 0,005; рибофлавин - 0,002	Таблетки Порошок
Глицин ...	-	Таблетки

Как правило, ноотропные препараты назначаются одновремен­но с сосудистыми препаратами с целью улучшения мозгового кровообращения и микроциркуляции. Выраженно расширяют сосуды головного мозга трентал (агапурин), никошпан, ксанти-нола никотинат, в некоторой степени улучшают мозговое крово­обращение спазмолитические средства - папаверин, дибазол, эуфиллин.

В последние годы при лечении вегетативных дистонии для улуч­шения мозгового кровообращения стали применяться препараты, обладающие многофакторным действием с положительным вли­янием на микроциркуляцию, кровоснабжение головного мозга, его обеспечение кислородом, а также усиливающие метаболические процессы в нем. Среди них циннаризин (стугерон), винпоцетин (ка-винтон), пикамилон. Кроме того, весьма перспективными в педи­атрической практике являются препараты Гинкго Билоба (танакан и др.), ицерголин (сермион), инстенон, вазобрал (оксибрал), ак-товегин (см. приложение 8).

Эффективным способом коррекции вегетативных нарушений является назначение вегетотропных препаратов. Чаще других применяются беллатоминал (белласпон) и беллоид, обладающие адрено- и холинолитической активностью одновременно. Указан­ные средства эффективны при выраженной ваготонии с вести-булопатиями, головными болями, со склонностью к обморочным состояниям. Препараты типа беллоида являются составной час­тью комплексной терапии при различных аритмиях, брадикардии вегетативного генеза. При термоневрозах, склонности к повыше­нию АД предпочтение отдается вегетотропному препарату - пир-роксану, являющемуся комбинированным а- и Р-адреноблокато-ром. Продолжительность курсового лечения составляет в среднем 3 недели, при необходимости повторные курсы через 3-4 месяца.

В комплексную терапию вегетативной дистонии включаются витамины, препараты К, Са, фосфора. Их назначение определя­ется индивидуально, соответственно варианту вегетативной ди­стонии.

При ваготонии показаны: витамин В₆, пиридоксальфосфат, мильгамма, аскорбиновая кислота, глицерофосфат кальция, фи­тин. При симпатикотонии - витамины В,, Е, препараты калия.

При вегетативной дисрегуляции, являющейся причиной кар-диальных изменений (экстрасистолии, различныхтахиаритмий, нарушения проводимости, неспецифических изменений ST - Т изменений) для предупреждения дистрофии миокарда, норма­лизации кардиоцеребрального взаимодействия показано назна­чение мембраностабилизирующих препаратов, обладающих ме­таболическим и антиоксидантным действием.

Исследованиями последних лет доказано, что в развитии ука­занных кардиальных изменений ведущая роль отводится свобод­норадикальным процессам и метаболическим нарушениям (Г.Г.Осокина, 2003; Л.А.Кравцова с соавт., 2004). В ходе свобод-норадикальных реакций образуются перекисные соединения, обладающие крайней токсичностью. Они окисляют белки и фос-фолипиды клеточных мембран, что нарушает их целостность. Кроме того, перекиси инактивируют клеточные ферменты.

Антиоксидантная система способна обрывать перекисное окис­ление путем разрушения молекул перекисей. В организме есте­ственная антиоксидантная система представлена ферментами, отдельными белками, водо- и жирорастворимыми соединениями (см. приложение 4). Среди них ведущая роль отводится витами­нам А, группы В, С, Е и микроэлементам (цинку, селену и др.).

Дефицит указанных витаминов и микроэлементов нарушает энергетику и метаболизм клетки, целостность клеточных мемб­ран, что усугубляет течение вегетативной дистонии, протекаю­щей с кардиальными изменениями, функциональными наруше­ниями ЖКТ и другими клиническими проявлениями. При этом достаточно часто наблюдается сочетанная витаминная недоста­точность (В. А.Тутельян, 1999).

Особое внимание заслуживает дефицит витамина А. Извест­но, что витамин А поступает в организм с пищей в виде ретинола (продукты животного происхождения) и каротиноидов (расти­тельные продукты).

Из каротиноидов наибольшую значимость имеет бета-каротин, являющийся одним из самых активных и мощных антиоксидан-тов. Более того, он способен восстанавливать окисленную фор­му витамина Е.

Среди лекарственных препаратов, содержащих бета-каротин, препаратом выбора является Веторон-Е, представленный бета-каротином в комплексе с витаминами Е и С. Основным преиму­ществом и отличительной особенностью препарата по сравне­нию с другими лекарственными средствами, содержащими бета-каротин, является его растворимость в воде. Веторон, яв­ляясь водной концентрированной микроимульсией бета-кароти­на (2%) и витаминов, обеспечивает их высокую степень усвоения и тем самым, оказывает отчетливый антиоксидантный эффект. В то время как усвоение бета-каротина, содержащегося в препа­ратах в виде низкоконцентрированных масляных растворов (0,1 %), таблеток определяется достаточным количеством жира в пищевом рационе и состоянием желудочно-кишечного тракта.

Известно, что энергетика клетки определяется содержанием АТФ. Важнейшим элементом его синтеза является коэнзим Q (убихинон, кофермент Q). Для клетки необходимо постоянное присутствие в достаточном количестве коэнзима Q. В исследо­ваниях показано, что 25% дефицита коэнзима Q является пред­посылкой развития патологических процессов. За обоснование роли коэнзима Q в синтезе АТФ американский ученый Piter Mitchell получил Нобелевскую премию (1978).

Способность организма синтезировать коэнзим Q не позволя­ет отнести его к витаминам. С учетом значимости коэнзима Q в метаболизме клетки, его считают витаминоподобным веществом эндогенной природы.

Коэнзим Q обладает выраженной антиоксидантной активностью, что способствует сохранению целостности клетки. Уникальность убихинона как антиоксиданта состоит в том, что, в отличие от дру­гих антиоксидантов (витаминов А, Е, бета-каротина), его активная форма постоянно регенерируется ферментами. Кроме того, ко­энзим Q может восстанавливать активность витамина Е.

Коэнзим Q синтезируется в печени из аминокислоты - тирози­на при участии витаминов (С, В₂, В₃, В₆, В₁₂,фолиевой и пантоте-новой кислот) и микроэлементов. Кроме того, он поступает в орга­низм с пищей. Содержание коэнзима Q в продуктах питания приведено в приложении 7. Его суточная потребность колеблет­ся в диапазоне 40-140 мг.

Дефицит коэнзима Q особенно значим для сердечно-сосудис­той системы, поскольку в клетках миокарда энергетические по­требности максимальны.

В настоящее время ведущими производителями создан и ус­пешно применяется в педиатрической практике целый ряд пре­паратов, содержащих коэнзим Q (убихинон Q₁₀, коэнзим Q₁₀, ко­фермент Q₎₀).

При назначении препаратов, содержащих убихинон, следует помнить о том, что последний нерастворим в воде, поэтому при оральном приеме в порошкообразной, таблетированной форме и даже в виде масляного раствора препарат необходимо прини­мать вместе с жирной пищей. Жирорастворимого убихинона ус­ваивается не более 5% от поступающего количества. Примене­нием специально приготовленных водорастворимых форм убихинона усвоение препарата было улучшено. Результаты исследований отечественных и зарубежных ученых свидетельству­

ют о том, что усвояемость водорастворимых форм убихинона в кишечнике вдвое выше, чем жирорастворимого убихинона (R.K.Chopra и др., 1998).

В нашей стране разработан препарат Кудесан, который со­держит водорастворимый коэнзим Q₁₀(3AO АКВИОН). Кудесан, как наиболее легко усваивающийся препарат, обладает наиболь­шей эффективностью. Возрастные дозы препарата приведены в табл. 13.

Синергическое взаимодействие антиоксидантов с усилением их активности легло в основу создания лекарственных средств, представляющих комбинацию комплекса витаминов с антиокси-дантами и мембраностабилизаторами.

В настоящее время ЗАО АКВИОН разработан новый комплекс­ный препарат - Фортамин, в состав которого входят не только важнейшие антиоксиданты (витамины А, Е, С, бета-каротин, ян­тарная кислота), но и витамины группы В.

Н ами проведено исследование влияния комбинированного поливитаминного комплекса на показатели перекисного окис­ления и антиоксидантной системы, а также на физическую ра­ботоспособность у 50 подростков. Поливитаминный комплекс включал: убихинон (коэнзим Q_]0) - 20 мг, бета-каротин - 1 мг, витамин А - 700 ME, витамин Е - 3 мг, магний - 60 мг, липоевую кислоту - 8 мг, янтарную кислоту - 35 мг, витамин С - 25 мг, маг­ний - 40 мг. Наблюдаемые подростки имели хронические очаги инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, хронический гайморит), заболевания желудочно-кишечного тракта (хрони­ческий гастрит, гастродуоденит, хронический панкреатит, гаст­ро-эзофагальную болезнь). На фоне указанной патологии был отчетливо выражен синдром вегетативной дистонии в виде сла­бости, головных болей, колющих болей в области сердца, ла­бильной артериальной гипертензии или гипотензии, выражен­ной утомляемости после школьных занятий, особенно после уроков физкультуры. Родители отмечали тревожность, эмоцио­нальную лабильность, трудности общения.

По окончании курса лечения комбинированными препаратами жалобы практически исчезли, улучшилось самочувствие, норма­лизовалось АД, уменьшилась эмоциональная лабильность.

Отмечено достоверное снижение ранее повышенных продуктов перекисного окисления - диеновых коньюгат. Показатели антиок­сидантной системы (церулоплазмин, внутриклеточный токоферол, антиоксидантные ферменты) имели достоверную тенденцию к нор­мализации. В целом, имевшийся выраженный дисбаланс между продуктами перекисного окисления и антиоксидантной системой, после курса лечения был нивелирован.

При оценке физической работоспособности после курса ле­чения выявлено отчетливое повышение толерантности к физи­ческой нагрузке, наиболее значимо у мальчиков по сравнению с девочками.

Исходя из изложенного, следует, что комбинация убихинона с комплексом витаминов, являясь эффективным антиоксидантом, нормализует процессы перекисного окисления липидов, устра­няет нейровегетативный дисбаланс, в составе комплексной те­рапии способствует ремиссии при обострениях хронических за­болеваний ЖКТ.

При кризовом течении ВД терапевтическая тактика во время криза приведена в табл. 14.

Лечебные мероприятия, приведенные в табл. 14, рекомендует­ся проводить в указанной последовательности с учетом их эффек­тивности и в зависимости от тяжести течения криза. Назначение в период криза противосудорожных препаратов, антидепрессантов проводится невропатологом по индивидуальным показаниям. Не­обходимо проводить адекватную, длительную, комплексную тера­пию вегетативной дистонии, способную профилактировать разви­тие кризов в дальнейшем.

Только последовательный и комплексный подход ктерапии, с од­ной стороны, и индивидуальный, этиопатогенетический - с другой, позволяет контролировать течение вегетативной дистонии у детей.

Табл14

Лечебные мероприятия при вегетативных кризах у детей

Симпатико-адреналовый криз	Вагоинсулярный криз
Психотерапия и седативная фитотерапия	Психотерапия и седативная фитотерапия
Транквилизаторы per os,	Кордиамин п/к, per os
в/м (седуксен, реланиум)
Сонапакс	Адаптогены 1 ряда
Комбинация: седуксен + сонапакс	Препараты беллоида
Пирроксан (при гипертермии)	Антигистаминные препараты в/м
	(при аллергических реакциях)
Обзидан (0,5-1 мг/кг разовая доза)	Атропин п/к

Приложение 1

Транквилизаторы (анксиолитики)

Группы препаратов	Препараты
Агонисты бензодиазепиновых рецепторов	Диазепам, Феназепам
Агонисты серотониновых рецепторов	Буспирон
Вещества разного типа действия	Амизил

Длительность действия транквилизаторов

Группы препаратов по длительности действия	Названия препаратов
1. Длительного действия (t 1/2 = 24-48 часов)	Феназепам Диазепам (сибазон, седуксен, валиум) Хлордиазепоксид [хлозепид, элениум)
2. Средней продолжительности действия (t 1/2 = 6-24 часа)	Нозепам (оксазепам, тазепам) Лоразепам Алпразолам
3. Короткого действия (t 1/2 =< 6 часов)	Мидазолам {дормикум)

Приложение 2