Основные причины вегетативной дистопии у детей

1. Органическое поражение нервной системы (особенно гипоталамической и стволовой области головного мозга):

• органическая патология с характерной клинической карти­ной относится к компетенции невропатологов;

• микропатология, обусловленная перинатальными поражени­ями ЦНС, травмами головного мозга, последствиями нейро-инфекций.

Резидуальные перинатальные изменения ЦНС являются наи­более частой причиной вегетативной дистонии в детском воз­расте. Широкое внедрение ультразвуковых исследований позво­ляет подтвердить мнение Д.С.Саркисова о том, что в основе так называемых «функциональных расстройств» лежит микроорга­ническая патология, в данном случае нервной системы. Вслед­ствие перинатальной патологии (микрокровоизлияния, гипок­сия) обнаруживаются мелкие псевдокисты или разрастание глии. (В.В.Гаврюшов и соавт., 1987; В.В.Митьков, М.В.Медведев, 1996; М.И.Пыков, 1999; К.П.Ватолин, 1999). Эти микроизмене­ния часто сопровождаются нарушениями нейровегетативной регуляции - вегетативной дистонией. При этом на первый план выступают симптомы со стороны внутренних органов, поэтому таких детей обычно наблюдают и лечат педиатры.

2. Невроз

По данным В.В.Ковалёва (1995), в детском возрасте чаще встречаются:

• невроз астенический (после болезней, чрезмерной физичес­кой и умственной нагрузки);

• невроз навязчивых состояний (навязчивые мысли, страхи, движения).

В большинстве случаев дети с умеренно выраженными симп­томами невроза и вегетативной дистонией не обращаются к пси­хиатрам, а лечатся педиатром. Неврологи нередко диагностиру­ют у них астено-невротические реакции или минимальную мозговую дисфункцию. Диагноз невроза педиатром обычно не ставится, и в таком случае вегетативная дистония звучит как са­мостоятельный диагноз.

3. Конституциональные особенности нервной системы

Это, прежде всего, дети с нервно-артритическим типом кон­ституции, что нередко сочетается с недифференцированным син­дромом дисплазии соединительной ткани (Э.В.Земцовский, 1998). В большинстве случаев «вегетативный портрет» наследу­ется по материнской линии (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987).

4. Сочетание указанных видов патологии

Термин «вегетативная дистония» включает проявления нарушен­ной вегетативной регуляции различных систем и органов. «Веге­тативная дистония» может употребляться как диагноз у детей с симптомами дисрегуляции вегетативной нервной системы, сер­дечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, моче­вых путей и т.д. Во всех случаях необходимо выявить основное за­болевание, обусловившее вегетативную дистонию (резидуальная патология нервной системы, гипоталамический синдром, невроз и другие заболевания внутренних органов). При невозможности установления основного заболевания вегетативная дистония мо­жет быть основным диагнозом, но по мере совершенствования диагностических возможностей, будет встречаться все реже.

Поскольку у многих детей на первый план в клинике выступают симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, у педиат­ров-кардиологов большое распространение получил термин «ве­гетативно-сосудистая дистония». Кардиологи-терапевты чаще используют термин «нейроциркуляторная дистония». Эти терми­ны, предложенные в разное время, разными авторами являются синонимами и, вероятно, традиционно могут быть использованы оба (А.М.Вейн, 1998; О.Г.Соломатина, 1974; Н.А.Белоконь, 1987; Ю.М.Белозеров,1994; М.А.Школьникова, 1999; идр.).

В результате клинических и инструментальных исследований у де­тей с вегетативной дистонией необходимо уточнить, тонус какого отдела вегетативной нервной системы преобладает - симпатико-тония, ваготония, смешанный тип. Далее в диагнозе указываются основные проявления дистонии - кардиалгии, сердечные аритмии, гипертензия или гипотензия и другие. Детей с различными прояв­лениями вегетативной дистонии наблюдают разные специалисты, поэтому может быть и другой подход к построению диагноза.

Например, у ребенка с экстрасистолией, миграцией источни­ка сердечного ритма, с пароксизмальной тахикардией, при от­сутствии органической патологии в сердце и наличии расстройств регуляции вегетативной нервной системы, кардиоревматологу в диагнозе целесообразно на первое место поставить сердечные изменения и сформулировать его следующим образом:

Нарушение сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная нейровегетативного генеза). Вегетативная дистония по ваготоническому типу с гиперсимпатическим обес­печением.

Такая формулировка диагноза предусмотрена Международной классификацией болезней X пересмотра.

У больного с вегетативной дистонией и нейрогенным расстрой­ством функции мочевого пузыря в диагноз на первое место так­же обычно выносится «нейрогенная дисфункция мочевого пузы­ря, гиперрефлекторный (гиперактивный) незаторможенный мочевой пузырь». Далее следует расшифровка вегетативной ди­стонии.

Течение вегетативной дистонии чаще бывает перманентным (постоянным) с периодами нарастания симптоматики (деком­пенсация) после различных инфекционных, соматических, хи­рургических заболеваний и в препубертатном - начале пубер­татного периода. Реже наблюдается течение с пароксизмами (кризами), которые возникают на фоне перманентной симпто­матики.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз вегетативной дистонии может быть поставлен основным только после исключения орга­нической патологии, которая нередко характеризуется сходны­ми симптомами. Так, синкопальные состояния могут быть симп­томом опухоли мозга, нарушений сердечного ритма, анемии и ряда других серьезных заболеваний.

Примером могут служить следующие истории болезни.

Девочка М., 12 лет, от 1-й нормально протекавшей беременности и родов, редко болеющая. В школе на уроке физкультуры стало плохо, закружилась голова,

потеряла сознание, судорог не было. Вечером того же дня обра­тилась в поликлинику с матерью. Была осмотрена участковым педиатром и кардиоревматологом, выслушан систолический шум «неорганического» характера. Выставлен диагноз: ВДссинкопальными состояниями. Назна­чена ЭКГ через 3 дня. В тот же вечер температура повысилась до 39°С, ночью появились боли в животе и с диагнозом: острый аппендицит девоч­ка была госпитализирована в 4 часа утра. По клинической картине и нали­чию лейкоцитоза (16000) подтвержден диагноз острого аппендицита и про-ведена операция, при которой, однако, обнаружен неизмененный червеобразный отросток. Педиатром в 9 часов утра уточнен анамнез: де­вочка не болела ничем, кроме редких ОРВИ, 3 года занимается в спортив­ной секции. Мать не замечала никаких признаков болезни.

При осмотре: жалоб нет, кожа и видимые слизистые чистые, блед­ные, лимфоузлы не более 0,5x0,5 см. Дыхание везикулярное, ЧСС 120 при t36,8°C. Границы сердца в норме, сердечные тоны умеренной звуч­ности, над областью сердца, но с максимумом в I и II межреберье у гру­дины и на сосудах шеи выслушивается систолический шум «сосудистого характера». Печень и селезенка - не увеличены. Анализ крови: Нв 43 г/л, эр. 1.800.000, лейкоциты 16000, сегментированные 15, палочкоядерные 5, лимфоциты 5, эозинофилы 0, бластные клетки 75%, СОЭ 53 мм/час. Ди­агноз: острый лейкоз. Девочка переведена в гематологический стацио­нар. Причиной потери сознания у ребенка была тяжелая анемия, которая явилась первым манифестным признаком лейкоза.

Мальчик С, 14 лет, от беременности, протекавшей с угрозой прерыва­ния. В течение последних 2-х лет дважды случались эпизоды кратковре­менной потери сознания без судорог. Обследован в неврологическом учреждении - патологии не выявлено. Последние месяцы наблюдался кардиоревматологом поликлиники с диагнозом: вегетативная дистония, синкопальные состояния. При третьем эпизоде потери сознания достав­лен бригадой скорой помощи в клинику с диагнозом: синкопальное со­стояние, вегетативная дистония.

При осмотре подросток жалуется на редкие колющие боли в области серд­ца. Отмечается астеническое телосложение, признаки дисплазии соедини­тельной ткани, симптомы вегетативной дистонии выражены умеренно. ЧСС лежа 60-65 ударов в мин., стоя 75-85 ударов в мин. Границы сердца в нор­ме, сердечные тоны умеренной звучности, лежа и стоя - ритмичные, шумов не слышно. При ЭхоКГ патологии не выявлено. Данных за кардит нет. На ЭКГ в покое, лежа - верхне-правопредсердная брадикардия, ЧСС 60 ударов в мин; сидя - синусовый ритм, ЧСС 80 ударов в мин. Назначена физическая нагрузка - 10 приседаний, но уже после 5 приседаний маль­чик побледнел, сказал, что ему «плохо». Ребенка уложили, на ЭКГ - ЧСС 126 ударов в мин., сложное нарушение сердечного ритма: политопная тахикардия, большинство сердечных комплексов без зубцов Р, QRS рас­ширен с отрицательным Т, единичные комплексы синдрома преждевре­менного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта), что сви­детельствует о наличии дополнительных проводящих путей в сердце. Приступ продолжался 8 минут. Холтеровское мониторирование подтвер­дило наличие сложного нарушения сердечного ритма, которое и явля­лось причиной повторных синкопальных приступов. Несомненно, состояние вегетативной нервной системы имеет суще­ственное значение в возникновении пароксизмов тахикардии у подрост­ка, что было учтено при назначении терапии. Однако, определяющим прогноз является наличие дополнительных, аномальных проводящих пу­тей в сердце, что обусловливает сложное нарушение сердечного ритма.

Симптомы вегетативной дистонии нередко проявляются с ран­него детского возраста. В этих случаях в их основе лежит консти­туционально-наследственные особенности или перинатальная патология ЦНС.

Характерные признаки вегетативной дистонии у детей раннего возраста:

1. Значительные колебания частоты сердечных сокращений;

2. Сравнительно большее увеличение частоты сердечных со­кращений при физической нагрузке, чем у старших детей;

3. Лабильность артериального давления;

4. Склонность к субфебрилитету после инфекций;

5. Выражен гипергидроз;

6. Нередки срыгивания;

7. Беспокойный сон днем и ночью;

8. Нестойкость вегетативных показателей;

9. Частым проявлением вегетативной дистонии являются дис-кинезии желудочно-кишечного тракта.