Методы диагностики вегетативной дистонии у детей

Диагностика вегетативной дистонии у детей требует комп­лексного обследования для исключения первичной органной патологии. Основные методы обследования детей приведены в табл. 2.

Оценка состояния вегетативной нервной системы осуществ­ляется на основании исследования трех основных параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения и реактивности.

Исходный вегетативный тонус отражает клинические осо­бенности и состояние вегетативных функций в период относи­тельного покоя. Оценка его проводится с помощью таблицы признаков, разработанной А.М.Вейном и сотрудниками, адап­тированной нами для детского возраста (табл. 3).

И сходный вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы может быть определен по формуле, когда оцениваются жалобы и показатели,

Табл 3

Клиническая оценка исходного вегетативного тонуса

Признак	Симпатикотония	Ваготония
Цвет кожи	бледный	склонность к покраснению
Сосудистый рисунок	не выражен	мраморность, акроцианоз
Сальность кожи	снижена	повышена, угревая сыпь
Потоотделение	уменьшено	повышено, гипергидроз
Дермографизм	розовый, белый	красный, возвышающийся
Зябкость	отсутствует	характерна
Температура тела при инфекциях	склонность к фебрильной лихорадке	склонность к субфебрилитету
Переносимость душных помещений	удовлетворительная	плохая
Обмороки	редко	характерны
Головокружения, вестибулопатия	не характерны	характерны
Аппетит	повышен	нормальный или снижен
Масса тела	склонность к похуданию	может быть склонность к полноте
Число сердечных сокращений	склонность к тахикардии	склонность к брадикардии
Артериальное давление	склонность к повышению	склонность к пониженному
Кардиалгии	возможны	нередко, без видимой причины
Чувство нехватки воздуха, «вздохи»	не характерны	характерны
Тошнота, рвота, боли в животе	не характерны	возможны
Боли в ногах по вечерам, ночью	не характерны	могут быть
Головные боли	чаще при эмоциональ­ном возбуждении	частые, при переутомлении, мигренеподобные
Сон	беспокойный	глубокий, продолжительный

касающиеся только одной системы - сердечно-со­судистой.

Возможно определение тонуса сердечно-сосудистой системы (ЧСС) по индексу Кердо:

_/тлттч , диастолическое давление

Вегетативный индекс (ВИ) = 1 х 10U

ЧСС

При этом: ВИ = 0 - эйтония;

ВИ - выше 0 - тонус симпатический; ВИ - ниже 0 - тонус парасимпатический. Кроме того, имеются указания на возможность определения вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы по минут­ному объему крови (МО).

МО = редуцированное АД х ЧСС При этом:

МО = 4,18±0,5 - тонус нормальный;

МО ниже нормы - тонус парасимпатический;

МО выше нормы - тонус симпатический.

При этом:

пульсовое АД

редуцированное АД= х 100

среднее АД

_лп САД+ДАД среднее АД=—^-——

Вегетативная реактивность - это изменение вегетатив­ных реакций на внутренние и внешние раздражители. Раздра­жителями могут быть фармакологические препараты (меза-тон, адреналин и др.), а также физические воздействия (холод, тепло, давление на рефлексогенные зоны и др.). Зна­чительно чаще используется запись кардиоинтервалограммы (КИГ) в покое и сразу после перехода в вертикальное поло­жение с последующим расчетом индекса напряжения Р.М.Ба-евского.

Выделяют 3 варианта вегетативной реактивности:

• нормальный (симпатикотонический);

• гиперсимпатикотонический;

• асимпатикотонический.

КИГ - метод трудоемкий и далеко не всегда достоверно отра­жает функциональное состояние ВНС, ибо ни одна математичес­кая формула не может раскрыть многообразие факторов, опре­деляющих синусовый сердечный ритм.

Вегетативное обеспечение - это поддержание оптималь­ного уровня функционирования вегетативной нервной систе­мы, обеспечивающего адекватную деятельность различных органов и систем в условиях нагрузки. Вегетативное обеспе­чение в практической работе оценивается по клино-ортоста-тической пробе (КОП). Физиологичность пробы, простота вы­полнения, сочетающаяся с высокой информативностью, позволяют проводить пробу в условиях поликлиники, стацио­нара и санатория. Проведение пробы заключается в опреде­лении ЧСС и АД в горизонтальном положении и стоя в тече­ние 10 минут с измерением указанных параметров каждую минуту ортостаза. При оценке пробы следует иметь ввиду, что ортостаз - это повышение тонуса симпатического отдела ве­гетативной нервной системы для стабилизации гемодинами­ки. Нормальная реакция на КОП определяется повышением в ортостазе:

• ЧСС на 20-40% по отношению к исходному уровню;

• САД на 5-15 мм рт. ст.;

• ДАД на 5-15 мм рт. ст., при высоких исходных цифрах ДАД может остаться не измененным.

Основные патологические типы КОП приведены в табл. 4. Кроме указанных вариантов, возможны промежуточные типы КОП.

Вариант вегетативной дистонии (ваготонический, симпатико­тонический, смешанный) определяется на основании, как ми­нимум 2-х параметров вегетативной нервной системы - исход­ного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения. При ваготоническом и симпатикотоническом вариантах наблюдает­ся однонаправленность тонуса и вегетативного обеспечения. Однако, возможен и разнонаправленный характер результатов, что расценивается как смешанный вариант вегетативной дис­тонии (табл. 5).

Определение типов КОП при ВД у детей

Табл 4

Показатели САД, ДАД, ЧСС по отношению к нормальной реакции на ортостаз	Оценка вегетативного обеспечения	КОП
САД Т, ДАД - N или Т, ЧССТ	Избыточное	Гиперсимпатикотонический
CAfli, ДАД - N или 1, ЧССТ	Недостаточное	Асимпатикотонический
САД-Мили4.,ДАДТ,ЧССТ	Избыточное	Гипердиастол ический

Определение варианта вегетативной дистонии в зависимости от результатов оценки исходного вегетативного тонуса и КОП

Исходный тонус	КОП	Вариант ВД
Ваготония	Асимпатикотонический	Ваготонический
Симпатикотония	Гиперсимпатикотонический	Симпатикотонический
Ваготония	Гиперсимпатикотонический	Смешанный
Симпатикотония	Асимпатикотонический	Смешанный

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Изменение величины АД - одно из частых проявлений вегета­тивной дистонии. Трудности при дифференциальной диагности­ке вегетативной дистонии, протекающей с повышением АД и ар­териальной гипертензии, в большинстве случаев могут быть разрешены с помощью суточного мониторирования артериаль­ного давления (СМАД).

СМАД позволяет: получить информацию об уровне и колеба­ниях АД в течение суток; установить влияние бодрствования и сна на АД; выявить влияние на уровень АД физических и эмоциональ­ных нагрузок; определить индивидуальные суточные (циркадные) ритмы АД и ЧСС; на основании полноценного анализа получен­ных данных провести дифференциальную диагностику между ВД, артериальной гипертензией и гипотонией, выявить симптомати­ческую артериальную гипертензию.

Показанием к проведению СМАД является:

• наличие в анамнезе эпизодов повышения АД выше пре­дельно допустимых значений для данного детского воз­раста; впервые выявленное при обследовании повыше­ние АД, неоднократный подъем АД выше предельно допустимых для данного возраста значений, особенно при наличии в семейном анамнезе артериальной гипер­тензии;

• конституциональная и ортостатическая гипотония;

• наличие синкопальных состояний;

• упорные головные боли (после исключения органической патологии НС, вертеброгенного характера болей и ликворо-динамических расстройств);

• необходимость назначения гипотензивной терапии у детей с повышенным АД, подбор индивидуальной (комплексной) терапии.

Наибольшее распространение в клинической практике получи­ли приборы на основе осциллометрического метода, аускупьта-тивного метода и их комбинации. Разработаны приборы с воз­можностью одновременного измерения АД и регистрации ЭКГ (Cardio Tens фирмы Медитех, Венгрия; «Кардиотехника-4000АД» фирмы Инкарт, СПб.).

Методика и техника проведения суточного мониторирования артериального давления

При СМАД нами использовался монитор АВМР-04 («Медитех»). СМАД проводилось в течение 24 часов и начиналось утром.

Перед СМАД выполняется серия контрольных измерений (4- крат­ное измерение АД по методу Короткова с интервалом в 2 минуты) на недоминантной руке.

При программировании регистратора интервалы прогнозиру­емого периода бодрствования и сна определяются по режиму дня отделения, в котором находится ребенок. Частота регистрации днем - 3 измерения каждый час (интервал в 20 минут), ночью - 2 измерения каждый час (интервал в 30 минут).

Манжета накладывается на тонкую ткань, подбирается с уче­том окружности плеча, возраста и роста ребенка. Проводится обучающая беседа о соблюдении правил поведения при СМАД и ведении подробного дневника самонаблюдения с фиксацией вре­мени засыпания и пробуждения. Дневник самонаблюдения явля­ется основополагающим моментом при проведении и трактовке результатов СМАД. Особое внимание обращается на сопостав­ление дневниковых записей с началом сна и бодрствования (лег в постель в 21:00, заснул только в 22:30; проснулся в 6:50, встал в 7:30). Работа прибора достаточно часто мешает детям спать, что отражается в дневнике (время и причины ночных пробуждений). Дети 7-9 лет выполняют СМАД в присутствии родителей или бли­жайших родственников.

В день проведения СМАД исключаются: все обследования, массаж, физиотерапевтическое лечение, подготовка к диагнос­тическим процедурам (включая клизмы). Забор утренних анали­зов проводится до начала СМАД.