Классификация психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга

1. Неврозоподобные синдромы

2. Психопатоподобные синдромы

3. Дефектно-органические состояния

   1. Психоорганический синдром

   2. Деменция

   3. Корсаковский синдром

4. Психозы

   1. Острые сосудистые психозы

   2. Ендоформні сосудистые психозы

Неврозоподобные синдромы. Клиническая картина начальных проявлений церебрального атеросклероза характеризуется медленным возрастанием неврозоподобной симптоматики в виде раздражительности, снижения концентрации внимания, повышенной утомляемости, снижения трудоспособности. Эти явления сопровождаются другими признаками начальных проявлений хронической недостаточности кровообращения головного мозга – головные боли, головокружение, шум в ушах. Характерны нарушения сна в виде затруднения засыпания, частых пробуждениях ночью, отсутствия чувства отдыха после сна и нередко дневной сонливостью. У многих больных отмечается выраженная метеочувствительность.

Первые проявления психических нарушений при гипертонической болезни определяются в рамках астенических, неврастенических нарушений. Развитие хронического утомления, астенизации у гипертоников позволяет говорить о повышении "физиологической стоимости работы", что отображает мобилизацию всех систем организма для поддержки гомеостаза в условиях напряжения. У больных на гипертоническую болезнь, которые имеют гиперсимпатотонус, наилучшая трудоспособность и психическое состояние отмечаются на высоте симпатической активации, но высокая физиологическая цена этих состояний через непродолжительное время приводит к более выраженной и длительной астенизации и другим психическим изменениям и нарушениям.

Клинические проявления при гипотонии ограничиваются неврозоподобной симптоматикой преимущественно астенического характера. Больные жалуются на головные боли, головокружения, которые появляются обычно при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. Самочувствие больных хуже утром, но и в течение дня могут возникать гипотонические кризы, которые сопровождаются головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда потерей сознания.

Неврозоподобная симптоматика у больных с нарушениями церебрального кровообращения проявляется жалобами на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение трудоспособности. Больные становятся рассеянными, недоверчивыми, слабодушными и плаксивыми, очень чувствительными. У одних при этом преобладает астенический синдром, у других – раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, ощущают навязчивый страх смерти, страх высоты, двигающегося транспорта, большой толпы и т.д.

У больных атеросклерозом появляется недержание эмоций в виде слабодушия – чрезмерной слезливости. Раздражительность нередко сопровождается аффектами гнева, которые изменяются чувством раскаяния. У этих больных легко возникают разные отрицательные эмоции (недовольства, раздражительности).

Психопатоподобные синдромы. При дальнейшем развитии болезненного процесса происходит «шаржированное» усиление преморбидных черт личности, которое К. Шнейдер образно назвал «карикатурным извращением личности». Например, неспокойные люди становятся выраженно тревожными, недоверчивые – подозрительными, вспыльчивые – еще более несдержанными, экономные – очень скупыми.

Выделяют следующие варианты психопатоподобного развития личности: "чистый" астенический – астенические реакции начального периода болезни фиксируются, становятся основой для формирования новых качеств характера (боязливости, впечатлительности, пассивности); астенообсесивный – при котором астенические синдромы сменяются со временем обсесивными, по мере развития психоорганического синдрома фобии становятся однообразными и монотонными, а на первый план выступают тревожность и мнительность; астеноипохондрический с фиксацией больных на неприятных ощущениях и формированием ипохондрического синдрома, в генезе которого играют роль психогенные моменты, вегетативная гиперреактивность и диэнцефальные пароксизмы; эксплозивный – в клинической картине основное место занимает взрывчатость, раздражительность и беспричинные колебания настроения.

Дефектно-органические нарушения. В процессе прогрессирования органических нарушений в головном мозге у больных формируется психоорганический синдром, который проявляется потерей способности к тонкой дифференцировки в мышлении, постепенным снижением трудоспособности, снижением критики, нарушением внимания и памяти.

Жалобы на нарушение памяти наиболее часты у больных с нарушениями церебрального кровообращения. Сначала расстройства памяти ограничиваются гипомнезией - больные с тяжело запоминают новую информацию, текущие события, имена и даты. Позже наблюдается постепенное выпадение все более глубоких пластов информации (по закону Рибо). Характерно критическое отношение к своему состоянию, подавленное настроение в связи с осмыслением несостоятельности, попытки для компенсации нарушений памяти использовать записную книжку. На поздних стадиях возможно возникновение амнестического Корсаковского синдрома.

По мере прогрессирования болезни изменяется мышление больных: появляются чрезмерная обстоятельность, застревание на второстепенных деталях, больные с усилием выделяют главное, переключаются с одной темы на другую. Наступает тугоподвижность или вязкость мышления. Значительная выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная лабильность и несдержанность на поздних этапах болезни приводят к нарушениям обращения. Описанное состояние может длительное время оставаться стабильным и не у всех больных переходит в деменцию.

Типичной для церебрального атеросклероза является лакунарная деменция, при которой сохраняются индивидуальные особенности и больные критически оценивают свой интеллектуальный дефект. При гипертонической болезни после острых нарушений церебрального кровообращения может развиться амнестический тип деменции в виде Корсаковского синдрома, а у некоторых больных развивается тотальная деменция. В дефектно-органической стадии сосудистого процесса могут появиться эпилептические припадки. Характерен внешний вид больных: они выглядят старше своего возраста, выраженно проявляются плотные подкожные сосуды, особенно на висках, волосы седеют, кожа становится дряблой и морщинистой.

При гипотонии психоорганический синдром и деменция никогда не развиваются.

Острые сосудистые психозы. При острой декомпенсации мозгового кровообращения, спровоцированной разными неблагоприятными факторами (нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, обострение хронического или появление острого соматического заболевания, интоксикация, психические травмы) могут развиться острые сосудистые психозы в виде делириозного, аментивного, реже онейроидного синдромов и сумеречного состояния сознания. При делириозном синдроме зрительные галлюцинации менее яркие, чем при алкогольном делирии. При резком повышении артериального давления после периода тревоги может развиться аментивный синдром.

У больных, которые перенесли в прошлом черепно-мозговые травмы, иногда появляются сумеречные состояния сознания. У некоторых больных перед состоянием расстройства сознания или по выходе из него возникают острые бредовые психозы со страхом, тревогой, отрывочными бредовыми идеями преследованиями и одиночными галюцинациями. Состояние возбужденного сознания купируется через несколько часов, а острые бредовые психозы продолжаются от нескольких недель до 1-2 месяцев.

При острой декомпенсации церебрального кровообращения, субарахноидальных кровоизлияниях, ишемических геморрагических инсультах чаще развиваются разные варианты выключения сознания: оглушения, сопор, кома. Наиболее частым видом выключения сознания при сосудистой патологии является оглушение, которые нередко служит фоном для других психопатологических синдромов. Легкую ступень оглушения – обнубиляцию – можно выявить лишь при внимательном и продолжительном наблюдении за больными.

Эндоформные психозы. У больных атеросклерозом и гипертонической болезнью могут возникнуть затяжные психотические состояния в виде депрессивного, параноидного синдромов и синдрома галлюциноза. Клиническая картина затяжных сосудистых психозов характеризуется разнообразием симптоматики: астенический фон, признаки интеллектуально-мнестического снижения.

Депрессивный синдром развивается приблизительно в 50% случаев чаще всего после психических травм или после изменения жизненного стереотипа. Сначала у больных усиливается астеническая и невротическая симптоматика, в дальнейшем постепенно ухудшается настроение, появляются тревога, страх, беспокойство. Иногда больные высказывают бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, некоторые – преследования, ипохондрические, основанием для последних являются неприятные ощущения во внутренних органах. Больные с депрессиями сосудистого генеза, как правило, не сторонятся окружающих, выражают сочувствие другим больным.

Приблизительно у четверти больных сосудистыми психозами наблюдается параноидный синдром. Сначала у них возникает подозрительность, тревога, страх, потом появляются бредовые идеи преследования, отношения, ревности, отравления, ипохондрические. Бред политематический, не систематизированный, не склонен к расширение, часто сопровождается слуховыми и зрительными простыми галюцинациями. Поведение больных чаще пассивно-оборонительное, агрессивные действия редкие. Синдромы галлюциноза (вербального, реже тактильного и зрительного) при сосудистых психозах встречаются нечасто. При гипотонии психозы не наблюдаются.

В клинической практике нередко приходится проводить дифференциацию эндоформных сосудистых психозов с шизофренией и аффективными психозами. В пользу сосудистого генеза свидетельствуют описанные выше особенности депрессивного и параноидного синдромов, а также такие признаки, как астения, оглушенность, характерные нарушения эмоций, памяти, а также особенности развития психопатологической картины с «мерцанием» выраженности психопатологической симптоматики.

Тип течения, характер и выраженность психических расстройств связаны с нозологией, стадией и тяжестью проявлений основного сосудистого заболевания, однако в ряде случаев такой прямой зависимости не отмечается. Например, сосудистое заболевание, которое длительно протекает, может не сопровождаться заметными психическими расстройствами или проявляться незначительной неврозоподобной или психопатоподобной симптоматикой. Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга есть особый тип динамики в виде мерцания патологических симптомов на фоне тенденции к прогрессированию расстройства.

Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное, особенно в первые годы заболевания. Течение часто имеет волнообразный характер с тенденцией к прогрессированию расстройств. Тяжесть прогноза определяется степенью поражения сосудов, преобладающей локализацией патологического процесса, наличием сопутствующих заболеваний. В наиболее трудных случаях – развитии деменции, возможен летальный исход в связи с инсультом или развитием грубых нарушений белкового обмена с кахексией.

Психопатологические явления, которые возникают вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Однако традиционно в психиатрической литературе клинические проявления психических изменений связывают со стадиями гипертонической болезни. Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается преимущественно в III стадии. Гипотонические состояния чаще встречаются у подростков и людей молодого возраста. В среднем и пожилом возрасте возможен переход к гипертонии.

Экспертиза. Трудоспособность больных с психическими нарушениями, которые возникли вследствие сосудистых заболеваний мозга, зависит от их выраженности и особенностей профессионального статуса. В начальных стадиях сосудистых заболеваний больные с непсихотическими неврозоподобными расстройствами, а также перенесшие острые транзиторные психозы, могут продолжать работать, хотя и со снижением производительности в работе из-за повышенной утомляемости. Больных, перенесших затяжные психозы, а также с признаками органического дефекта, признают инвалидами III, II, а в случае потери навыков самообслуживания – I группы инвалидности. Определение вменяемости или невменяемости зависит от степени психических нарушений. При психопато- и неврозоподобных состояниях больные признаются вменяемыми и дееспособными. При осуществлении противоправных действий в состоянии психоза больных признают невменяемыми. Больные с деменцией являются недееспособными, нуждаются в опеке, а в уголовном процессе их признают невменяемыми.

Лечение психических расстройств сосудистого генеза. Лечение церебрального атеросклероза более эффективно только на ранних этапах болезни, оно должно быть комплексным и длительным. Цель терапии –нормализация липидного обмена, церебральной гемодинамики, активизация метаболизма нервных клеток, лечение психопатологических нарушений. Показаны препараты, которые способствуют нормализации жирового обмена (линетол, арахиден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин), витаминотерапия, препараты йода. Рекомендуются диета, пищевые продукты, которые содержат йод. Мозговое кровообращение улучшают цинаризин (стугерон), кавинтон (винпоцетин), пентоксифилин (трентал). Метаболизм нервных клеток улучшают ноотропы: аминалон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол). Ноотропы назначают с осторожностью в связи с возможностью усиления тревоги и бессонницы.

Атеросклеротические психозы купируют с помощью нейролептиков: тизерцина (левомепромазина), клопиксола (зуклопентиксола), труксала (хлорпротиксена). Применение нейролептиков следует начинать с маленьких доз, лучше назначение маленьких доз более сильно действующих препаратов, чем высоких доз более слабых. Депрессивный синдром требует назначения антидепрессантов – лучше препаратов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина в связи с их большей безопасностью и переносимостью. Это ципрамил (циталопрам), золофт (сертралин), флуоксетин, феварин, паксил. При тревожных расстройствах показаны транквилизаторы: гидазепам, феназепам короткими курсами; серотонинергические антидепрессанты. При атеросклеротичном слабоумии лечение малоэффективное, для замедления прогрессирования болезни рекомендованы церебролизин, липоцеребрин, ноотропные препараты. Для профилактики атеросклероза рекомендуется ограничение пищи, богатой холестерином, исключение интоксикаций (алкоголизм, курение), предупреждение психического и физического перенапряжения, правильная организация труда и отдыха.

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным, постоянным и строго индивидуальным. Медикаментозная гипотензивная терапия должна сочетаться с психофармакотерапией и психотерапией. При назначении гипотензивных средств не следует стремиться резко снижать артериальное давление, так как это может привести к острым психозам. При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике используют седативные средства (препараты валерьяны, крапивы собачьей, брома), транквилизаторы: элениум (либриум), диазепам (седуксен, сибазон), оксазепам (тазепам), мезапам (рудотель), мебикар, гидазепам, атаракс (гидроксизин), феназепам.

Для лечения гипертонических психозов при резком возбуждении, выраженном аффективном напряжении применяется тизерцин (левомепромазин), клопиксол (зуклопентиксол). При введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ортостатического коллапса, поэтому вводить их надо с большой осторожностью, под контролем артериального давления. При стойких бредовых идеях применяют трифтазин. Депрессивный синдром требует назначения антидепрессантов седативного или стимулирующего действия с учетом характера аффекта, лучшие более безопасные серотонинергические препараты. При депрессивно-бредовых психозах назначают рисполепт, флюанксол. Применения ноотропных средств с появлением симптомов органического психосиндрома аналогично рекомендованному при церебральном атеросклерозе.

Психотерапия направлена на формирование рационального отношения к болезни, обучения навыкам релаксации и выражения эмоций. При назначении лекарственных препаратов проводится опосредствованная психотерапия, которая формирует уверенность в эффективности лечения. Применяется рациональная, гипносуггестивная, наркопсихотерапия. В начальных стадиях болезни применяют иглорефлексотерапию, электросон.

Медикаментозная терапия всегда должна сочетаться с диетотерапией, правильно организованным режимом труда и отдыха, лечебной физкультурой. Для предупреждения гипертонической болезни большое значение имеет устранение всех факторов, которые вызывают состояние аффективного напряжения. Урегулированные семейные отношения, правильная организация работы и отдыха, физические упражнения, пищевой режим, исключение интоксикаций – все эти факторы способствуют профилактике гипертонической болезни, а в ее начальных стадиях дают и хороший терапевтический эффект.

При гипотонии назначают адаптогены, стимулирующие средства: женьшень, китайский лимонник, настойка заманихи, аралии, элеутерококк, пантокрин, кофеин, поливитамины. Хороший эффект дают лечебная физкультура, физиотерапия (обтирания, контрастный душ, углекислые ванны). Большое значение имеет правильная организация работы и отдыха.