Местная анестезия

Применение местной анестезии при внутрисус­тавных инъекциях является скорее исключением, чем правилом. К ней иногда прибегают лишь у лиц с повы­шенной болевой чувствительностью.

Наиболее простым способом получения местной анестезии является использование аэрозольных анесте­тиков типа хлорэтила. Кожу в месте предполагаемого введения препарата обрабатывают антисептиком, затем на этот участок распыляют анестетик до побеления кожи. Не следует замораживать в большей степени, так как существует риск образования кристаллов внутри­клеточного льда. которые могут привести к разрушению части клеток и спровоцировать "ожог" кожи. Можно осуществлять внутрисуставные введения и под инъекционной анестезией, введя внутрикожно 1 % раствор лидокаина или новокаина с последующим осторожным продвижением иглы по направлению к суставной капсуле или глубокому апоневрозу. После этого следует подождать 5 мин, а затем выполнять внут­рисуставное введение.

На практике в большинстве случаев проведению местной анестезии предпочитают быстрое внутрисус­тавное введение препарата. Аэрозольные анестетики никогда не обеспечивают достаточного обезболивания глубоко лежащих тканей. При инъекционной анестезии также обычно остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуля­ции и могут измениться анатомические взаимоотноше­ния в интересующей области.

Внутрисуставные манипуляции

После прокола суставной капсулы следует попы­таться аспирировать внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако в значительной части случаев, даже при большом количестве жидкости, это не удается из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными час­тицами. При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является ред­костью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полос­ти сустава приходится судить лишь по легкости и отно­сительной безболезненности введения лекарственных препаратов.

При возникновении трудностей с аспирацией жид­кости не нужно пытаться вращать иглу внутри сустава, поскольку это чревато травматизацией суставной кап­сулы, хряща, внутрисуставных связок, синовиальной оболочки с возможным развитием гемартроза. Если же эвакуация жидкости затруднений не вызывает, то сле­дует считать правилом удаление максимально возмож­ного ее количества. Этим достигается снижение давле­ния в полости сустава (иногда оно может составлять несколько сотен миллиметров ртутного столба), что в свою очередь уменьшает болевые ощущения, в том чис­ле обусловленные введением дополнительного объема лекарственной смеси, и облегчает выполнение инъек­ции. Кроме того, с внутрисуставной жидкостью удаля­ются агрессивные ее компоненты, в частности протеа­зы, повышается концентрация лекарственного вещества в суставе и замедляется утечка его по лимфатическим путям. Следует, однако, заметить, что при низкой эф­фективности инъецированного средства первоначаль­ный объем внутрисуставного экссудата часто восстанав­ливается уже через 1-2 сут.

У начинающего врача, который осуществляет ма­нипуляцию, при невозможности получить жидкость из явно увеличенного в объеме сустава появляется иску­шение неоднократно промывать иглу изотоническим раствором натрия хлорида. К сожалению, в большинстве случаев эти попытки безрезультатны и приводят лишь к повышению внутрисуставного давления. Сложности с аспирацией введенного раствора натрия хлорида яви­лись одной из причин того, что промывание("санация") суставов, на которое возлагались определенные надеж­ды при лечении хронического синовита, в настоящее время практически не используется. Применение для этих целей игл большого диаметра также не гарантиру­ет удачу и, кроме того, делает манипуляцию весьма болезненной.

В дополнение к изложенному повышенный риск возникновения инфекционных и геморрагических ос­ложнений при сомнительном по выраженности и про­должительности лечебном эффекте не позволяет рас­сматривать промывание суставов как целесообразное вмешательство перед инъекцией лекарственных средств или, тем более, как альтернативу ей. Вместе с тем эта манипуляция (с использованием игл большого диамет­ра) сохраняет свое значение при лечении инфекцион­ных (септических) артритов. Как отмечалось в главе 2, вводить внутрисуставно антибиотики таким больным нецелесообразно.

Лекарственную смесь нужно вводить медленно, не прилагая чрезмерных усилий. Если кончик иглы не упи­рается в плотные внутрисуставные ткани, то инъекция обычно безболезненна или малоболезненна. При появ­лении интенсивной боли и(или) большого сопротивле­ния следует усомниться в том, что игла находится в по­лости сустава. Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Инъекция поливинилпирролидона, как правило, более болезненна по сравнению с инъекцией глюкокортикос­тероидов.