1. Смешанные мицеллы. Такие мицеллы содержат холестерин, желчные кислоты и фос- фатидилхолин (мицеллярная фракция).

2. Внемицеллярный жидкостно-кристаллический холестерин в водном окружении желчи.

3) Твердокристаллический холестерин (осадок). Жидкостно-кристаллический холестерин нестабилен, он стремится перейти в одну из

фаз — либо мицеллярную, либо в твердокристаллическую (в осадок). Когда уменьшается синтез или экскреция желчных кислот или чрезмерно возрастает синтез холестерина (без соответствующего повышения синтеза желчных кислот), то концентрация холестерина в желчи повышается, мицеллы не способны вместить в себя холестерин, поэтому повышает­ся доля твердокристаллического холестерина и образуются холестериновые камни. Кроме того, осаждению холестерина способствует застой желчи, воспалительные заболевания желчного пузыря и протоков. Камни могут закупорить выводные протоки и вызвать разви­тие обтурационной желтухи, т. е. появление в крови желчи. Из методов лечения, кроме хирургического, в настоящее время используется введение (per os) хеиодезоксихолевой кислоты (желчной кислоты, которая повышает растворимость холестернна).

Механизмы регуляции образования желчи. Желчь образуется непрерывно. Однако ин­тенсивность ее образования может меняться. Повышение образования желчи (холерез) вы­зывают такие факторы, как акт еды, особенно жирной пищи, повышение активности пара­симпатической системы, желчные кислоты, секретин, гастрин, холецистокннин-панкреози-мин, глюкагон, которые с током крови доносятся до печени.

ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЕ (ХОЛЕКИНЕЗ)

Желчь вне пищеварения накапливается в желчном пузыре. При этом сфинктеры общего печеночного и пузырного протоков открыты, а сфинктер общего желчного протока закрыт.

Выведение желчи в 12-перстную кишку создается за счет градиента давления, т. е. проис­ходит в том случае, когда давление в общем желчном протоке превышает давление в 12-вер­стной кишке и при условии, что сфинктер общего желчного протока (Одди-Байдена) расслаб­лен. Давление создается за счет секреторного давления желчеобразования, сокращения глад­ких мышц желчных протоков и желчного пузыря. В покое (вне пищеварения) давление в об­щем желчном протоке низкое — не более 100 мм водного столба, а с момента приема пищи и на протяжении 3—6 часов непрерывного желчевыделения оно составляет 150—260 мм вод­ного столба. Вначале идет пузырная желчь, потом — смешанная, а в последующем — только печеночная желчь, которая уже не успевает заходить в желчный пузырь.

Регуляция холекинеза осуществляется за счет нервных и гуморальных механизмов. Ус­ловно можно говорить о мозговой, желудочной и кишечной фазах. Стимулируют желчевы-деление вагус, прием пищи, в том числе яичного желтка, молока, мяса, жиров; важную роль в этом играют рецепторы полости рта, желудка и 12-перстной кишки. Когда пища проходит по желудку и 12-перстной кишке, то она стимулирует выработку гастрина, секретина, бом-безина, а также (наиболее активен!) холецистокинина-панкреоэимина. Все эти факторы по­вышают скорость выделения желчи в 12-перстную кишку. Часть гормонов оказывает тор­мозное влияние на этот процесс: глюкагон, кальцитоннн, антихолсцистокинин, ВИЛ, ПП. Симпатические воздействия тоже уменьшают выделение желчи.

348

Раствор сульфата магния, когда он попадает в 12-перстную кишку, например, за счет вливания через зонд, вызывает рефлекторно выведение желчи. Это используется в клиниче­ской практике для получения 3 порций желчи (пузырной, смешанной и печеночной), кото­рые в дальнейшем подвергают лабораторному анализу.

НЕПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Печень выполняет множество важных для организма функций.

1. Продуцирует желчь, которая играет важную роль в пищеварении (см. выше), а также выполняет такие функции как: бактерицидная, стимуляция роста микрофлоры в толстом кишечнике, регуляция скорости обновления эпителиоцитов тонкой кишки, регуляция ак­ тивности гепатоцитов, стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта (желу­ дочной эвакуации, моторики тонкого кишечника), изменение реактивности тонкого кишеч­ ника к ацетилхолину, серотонину, адреналину, регуляция синаптической передачи в мио- невральном синапсе, стимуляции многих физиологических процессов организма (в боль­ ших концентрациях желчь вызывает угнетение многих жизненно важных функции). Из это­ го перечисления видно, что желчь, по сути, является физиологически активным веществом.

2. Печень продуцирует многие белки: 100% фибриногена, 96% альбумина, 85% глобу­ линов, факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

3. В печени синтезируются глюкоза, гликоген, жиры, кетоновые тела.

4. В печени происходит связывание аммиака — токсического продукта — за счет обра­ зования мочевины и креатинина.

5. В печени инактивируются многие гормоны: стероиды, инсулин, глюкагон, биогенные амины — катехоламины, серотонин, гистамин.

6. В печени происходит обезвреживание токсических и лекарственных веществ за счет их окисления, восстановления, гидролиза и конъюгации с глюкуроновой и другими кисло­ тами. Благодаря этому печень выполняет важнейшую функцию — барьерную.

7. Печень выполняет роль депо — крови, углеводов, белков, жиров, витаминов (типа А, Дг» Дз» К, С, РР), микроэлементов.

8. Печень принимает активное участие в эритрокинетике, в частности в разрушении эри­ троцитов и деградации гема.

9. Печень участвует в иммунопоэзе и иммунологических реакциях.

Подробнее остановимся на процессах обезвреживания метаболитов и чужеродных со­единений.

До 80% клеток печени — это гепатоциты. Они организованы в виде пластинок (два слоя гепатоцитов). Внутренние поверхности каждого слоя образуют желчный капилляр, а на­ружные их поверхности обращены к синусоидам. Синусоиды печени — это видоизменен­ные капилляры. По ним циркулирует смешанная кровь — артериально-венозная. Венозная кровь поступает в печень из воротной вены, артериальная — из печеночной артерии. Из синусоидов кровь собирается в ветви печеночной вены, которая впадает в нижнюю полую вену.

В минуту через печень протекает 1,2 л крови, при этом 70% ее (820 мл) поступает через воротную вену, собирающую кровь от пищеварительного тракта.

Именно в гепатоцитах происходит обезвреживание как собственных метаболитов, так и чужеродных веществ, которые не идут на пластические или энергетические процессы орга­низма (ксенобиотики).

Обезвреживание веществ обычно происходит в две фазы.

1. В первой фазе вещество подвергается окислению, восстановлению или гидролизу, в результате чего образуются группы -ОН, -СООН, -SH, -NH₂ и другие.

2. Во второй фазе к этим группам присоединяется какое-либо вещество — глюкуроно- вая кислота, серная кислота, глицин, глутамин, ацетильный остаток. Эти реакции называ­ ются реакциями конъюгации.

349

Ряд веществ обезвреживается за счет какой-то одной фазы, другие вещества вообще вы­водятся печенью без предварительного метаболизирования.

Главная роль в реакциях первой фазы обезвреживания принадлежит микросомальным гидроксилазам (монооксигеназам). Основным компонентом микросомальной системы окис­ления является цитохром Р₄₅₀. Он катализирует гидроксилирование и другие типы реакций.

Смысл всех реакций, участвующих в обезвреживании, состоит в том, что гидрофобное вещество, неспособное выводиться с мочой, в печени превращается в гидрофильное веще­ство (за счет указанных реакций) и в таком виде затем выводится через почки или желудоч­но-кишечный тракт. Химическая модификация токсических веществ также снижает их ток­сичность.

Инактивация гормоне». Пептидные гормоны гидролизуются в печени при участии проте-олитических ферментов. Адреналин и норадреналин дезаминируются моноаминооксидазой. Они также подвергаются катаболизму за счет метилирования и конъюгации с серной или глюкуроновой кислотой. Стероидные гормоны инактивируются с участием микросомальных гидроксилаз и выводятся в форме конъюгатов с глюкуроновой или серной кислотами.

Обезвреживание продуктов гниения белков и аминокислот в кишечнике. За счет деятель­ности микрофлоры из тирозина синтезируется крезол и фенол, из триптофана — скатол и индол. В кишечнике эти токсические соединения всасываются и через воротную вену попа­дают в печень, где происходит гидроксилирование и конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами. Нетоксичные водорастворимые коныогаты выводятся с мочой.

ПРИНЦИПЫ МЕТОДОВ ИЗУЧЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В эксперименте широко используются фистульные методы — Басова, Тири, Вейла, Гей-денгайна, Павлова, в том числе фистулы, связывающие внешнюю среду с изолированным желудком.

В клинической практике используются следующие методы.

Мастикацнография, мноэлектромастикациография — регистрация электрической актив-ности жевательных мышц и механических изменений (движений нижней челюсти).

Гнотодннамометрня — определение максимального давления, которое могут развивать на разных зубах жевательные мышцы при сжимании челюстей.

Капсулы Лешли-Красногорского — капсулы, позволяющие раздельно собирать слюну околоушной или подчелюстной и подъязычной желез.

Реография слюнных желез — позволяет оценить интенсивность кровообращения.

Перечисленные методы используются при изучении ротового пищеварения.

Для оценки акта глотания используются: рентгеноскопия, рентгенография, баллоногра-фия (введение баллона в пищевод и регистрация давления в этом баллоне), регистрация давления в различных участках пищевода с помощью многоканального зонда.

Методы, позволяющие оценить сокоотделение в желудке, 12-перстной кишке.

Зондирование желудка, 12-перстной кишки и ее протоков, исследование интенсивности выделения желудочного сока при парентеральном введении химических стимуляторов же­лудочного сокоотделения — гистамина, пентагастрина, инсулина. Исследование желчевы-ведения при зондировании 12-перстной кишки на фоне введения сернокислой магнезии, сбор трех порций желчи — порции А (пузырной), порции В (смешанной) и порции С (печеноч­ной). Исследование желчевыделения на фоне стимуляции оливковым маслом, яичным желт­ком. Радиоиммунный способ определения в крови гормонов энтериновой системы: гастри-на, секретина, панкреозимина и др. Определение с помощью зондов или радиозондов рН, давления, температуры в желудочно-кишечном тракте.

Существуют беззондовые методы оценки функции ЖКТ:

Метод Салн (или десмоидная проба), при котором с целью определения рН и активности пепсина больной должен проглотить небольшой резиновый мешочек с метиленовым си-

350

ним, завязанный кетгутовой нитью. При наличии в желудке достаточно кислой реакции и пепсина происходит переваривание кетгута, краситель изливается в полость желудка, вса­сывается в кровь и через некоторое время появляется в моче. Время появления окрашенной мочи является относительным показателем кислотности и ферментативной активности же­лудочного сока.

Ацндотест, гастротест — используются таблетки ионно-обменной смолы. При попада­нии их в желудок под влиянием HCI из таблетки вытесняется легковсасывающийся компо­нент, который потом определяется в крови и моче больного.

Определение в крови в моче ферментов ЖКТ. Известно, что в крови и моче содержатся в небольших количествах ферменты ЖКТ. Дискутируется вопрос о том, как и почему они здесь имеются. Ио в целом, на основании определения плазмопепсиногена в крови или уро-пепсиногена, пепсиногенов или других ферментов в моче делается вывод о продукции пеп-синогенов (и других ферментов) в ЖКТ.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ