1. Желчные кислоты,

2. Желчные пигменты,

3. Холестерин.

Рис. 96. Кругооборот желчных кислот (Жел) и всасы­вание жира.

Выход из печени -» формирование растворимого комплек­са с жирными кислотами (Жк) -> всасывание в эпителий и частичная абсорбция эпителием (1); частичное всасыва­ние в кровь и обратное поступление в печень (2). Всасывание жира в виде глицерина (Г) и жирных кислот (Жк) -» формирование в эпителиоците триглицерида -> формирование хиломикронов (Хм) с участием холестери­на (X) и фосфолипидов (Ф) -» всасывание в лимфу (Лк).

Желчные кислоты. В печени из холестерина образуются хе- нодезоксихолеваяихолеваякис- лоты. Их называют первичными желчными кислотами. После вы­ведения желчи в кишечник из этих кислот под влиянием мик­роорганизмов образуются более 20 различных вторичных желч­ных кислот. В основном, эти вто­ричные кислоты уходят с калом. Но две вторичные кислоты — дезоксихолевая и, в меньшей степени, литохолевая всасыва­ются в кишечнике, через ворот­ную вену попадают в печень, и вновь становятся полноправны­ми компонентами желчи. Такой путь желчных кислот получил название энтерогепатического круга. За сутки этот круг совер­шается 5—10 раз. В целом ос­новная часть желчных кислот, выделяемых в кишечник, всасы­вается в виде вторичных желч­ных кислот, и лишь 5—10% (око­ло 0,5 г за сутки) выделяется с калом. Для компенсации этой убыли в печени ежесуточно син-тезируются 0,5 г первичных желчных кислот. Таким образом,

346

в желчи преобладают вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая. Зна­чительно меньше в ней холевой и хенодезоксихолевой кислоты.

В желчи все желчные кислоты и их соли находятся в связи с гликоколом или таурином (80% гликохолевых и 20% таурохолевых соединений).

Желчные пигменты. Когда эритроциты разрушаются в печени, селезенке и костном моз­ге с участием макрофагов, то гемоглобин метаболизируется, и его гем освобождается. По­вторно он не используется, а распадается на железо и желчные пигменты. Железо идет вновь на синтез гема, а желчные пигменты выводятся из организма через желчь. Вначале при распаде гема образуется биливердин — пигмент зеленого цвета. Здесь же, в месте его образования под влиянием фермента биливердинреду ктазы биливердин превращается в би­лирубин — пигмент красно-коричневого цвета. Так как основная часть билирубина образу­ется в селезенке и костном мозге, то эта часть билирубина транспортируется к Печени с кровью. Билирубин нерастворим в воде, поэтому транспортируется он в соединении с аль­бумином (в связи с чем, когда определяют концентрацию билирубина в крови, то альбумин осаждают спиртом, и тем самым высвобождают билирубин — непрямой билирубин). В пе­чени происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образуются глюкуро-ниды билирубина — водорастворимые соединения, которые легко выводятся из печени с желчью. Связанный билирубин теряет токсические свойства, присущие водонерастворимо-му билирубину (непрямому билирубину). Связанный билирубин—это прямой билирубин, так как для его определения не требуется спирт.

В кишечнике от билирубинглюкуронидов под действием ферментов микроорганизмов отщепляется глюкуроновая кислота. Оставшийся билирубин превращается в две группы продуктов: 1) уробнлиногены и 2) стеркобилиногены. Примерно 95% этих веществ выво­дится с калом. 5% уробилиногенов и стеркобилиногенов всасываются в кишечнике и попа­дают в кровь, из нее — частично в желчь, частично — в мочу. В кале и выпущенной моче эти пигменты превращаются в уробилины и стеркобилины, имеющие желтую окраску. В норме здоровый человек за сутки выделяет с калом около 200—300 мг желчных пигментов и около 1—2 мг — с мочой.

У здорового человека концентрация билирубина в крови равна 0,1—1 мг/100 мл или 1,7—17 мкмоль/л. При этом 3/4 приходится на долю прямого (т. е. коньюгированного) би­лирубина. Если в крови накапливаются желчные пигменты (свыше 2—3 мг/100 мл), то по­является желтая окраска кожи и склер. Это может происходить за счет интенсивного гемо­лиза эритроцитов — в этом случае печень не успевает связывать билирубин, и возрастает концентрация непрямого билирубина. При обтурационных желтухах, когда печень успева­ет связывать билирубин, но желчь не может выйти из желчных протоков, в крови накапли­вается прямой (коньюгированный) билирубин.

Итак, нарушение образования конъюгатов билирубина сопровождается повышением концентрации в крови непрямого билирубина, а нарушение оттока желчи (через протоки) или попадание желчи в кровь из поврежденных гепатоцитов сопровождается ростом в кро­ви прямого билирубина.

Холестерин. До 80% холестерина, содержащегося в организме, синтезируется в гепатоци-тах, 10% его образуется в клетках тонкого кишечника и около 5%—в клетках кожи. В среднем за сутки синтезируется около 1 г холестерина. Если с пищей поступило много холестерина (2—3 г), то синтез собственного холестерина почти полностью прекращается.

Ежесуточно с пищей поступает около 0,5 г холестерина. Сюда же, в кишечник, поступа­ет с желчью около 1,5—2,0 г холестерина. Он необходим для образования мицелл и хило-микронов. В тонком кишечнике около 30% холестерина всасывается в кровь, а остальная часть холестерина выводится. Выведение холестерина и желчных кислот, которые из него синтезируются, — это основной путь, за счет которого организм может избавляться от из­бытка холестерина. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то его синтез в тканях происходит с максимальной скоростью (около 1 г в сутки), и весь он выводится: около 50% — в виде холестерина и 50% — в виде желчных кислот.

347

Если нарушается баланс между поступлением холестерина в организм и его синтезом, с одной стороны, и выведением холестерина, с другой стороны, то в крови и тканях возраста­ет (или, наоборот, снижается) концентрация холестерина. Наиболее опасным для организ­ма является гиперхолестеринемия — при этом возрастает вероятность развития атероскле­роза и желчнокаменной болезни.

При желчнокаменной болезни в желчном пузыре или протоках образуются камни в ре­зультате осаждения и кристаллизации компонентов желчи. В основном желчные камни об­разованы холестерином или билирубином (соответственно, имеются холестериновые или билирубиновые камни). Чаще возникают холестериновые камни.

Как же они образуются? Холестерин в желчи может находиться в трех фракциях: