Оксигенотерапия

– Нередко у постели больного возникает ажиотаж, взволнованные родственники требуют повышения интенсивности кислородотерапии. Это повышает  бесполезные затраты на довольно дефицитный газ. Большие нагрузки ложатся на обслуживающий персонал.

– Основным средством лечения одышки у терминальных больных являются наркотики. Они снижают возбуждение и страх, снижают остроту и тяжесть субъективного восприятия нехватки воздуха, а также боль, связанную с движениями грудной стенки, улучшают работу сердца. Некоторые врачи воздерживаются от назначения опиатов, боятся депрессии дыхания и повышения риска пневмонии в связи с задержкой эвакуации мокроты. В действительности если доза препарата рассчитана правильно, то лечение совершенно безопасно и не укорачивает жизнь тяжелобольных. Но следует только помнить, что в возрасте старше 50 лет клиренс препарата снижен.

– Кислород можно назначать либо из кислородного баллона, либо из концентратора. Удобно использовать легкие маски. Применение трансназальных катетеров менее желательно. Следует избегать открытого огня (курения) из-за опасности взрыва. Оксигенотерапия может облегчить одышку. Действие газа в значительной мере психогенное. Иногда оправдано добавление в ингаляционную смесь закиси азота.

– Если одышка связана с пневмонией, то кислород лучше назначать только в период резкого усиления одышки. Обычно ингаляции не повышают РО­_2­ , но несколько успокаивают больного. Длительное применение кислородной маски раздражает больного и близких.

Боль

– Борьбу с болевым синдромом при раке лёгкого осуществляются так же, как и при других новообразованиях (см. раздел «боль»).

Кашель

– Противокашлевые средства, содержащие кодеин.

Кровохарканье

– Транексамовая кислота в достаточно высоких дозах.

– Паллиативная лучевая терапия может снизить выраженность этого симптома. Примесь крови к мокроте не является противопоказанием для облучения опухоли. Однако следует помнить, что выраженное кровохарканье, а тем более кровотечение в анамнезе, служит противопоказанием к облучению. Это может вызвать профузное кровотечение в связи с быстрым распадом опухоли, инфильтрирующей стенку крупного сосуда.

Инфекционные поражения лёгких

– Вторичные гнойные осложнения при распространенном раке легкого встречаются у 30-40% больных. Особенно часто они проявляются в терминальной стадии заболевания и в 20% случаев служат причиной смерти. При центральном раке нагноения в ателектазе и обтурационный пневмонит при окклюзии просвета бронха развиваются уже в ранних стадиях роста опухоли.

– Кроме локальных факторов, развитию инфекции способствует недостаточность защитных сил организма, иммунологические нарушения, диспротеинемия, анемия, гиповитаминоз, нарушения барьерной функции лимфатической системы, последствия хирургического и консервативного противоопухолевого лечения. По многим причинам нет возможности бесконечно искать очаг инфекции и выявлять ее бактериальный профиль.

– В терминальном периоде развивается интеркуррентная вирусная и бактериальная инфекции. Широко распространены анаэробные бактерии. Характерно развитие грибковых поражений слизистых оболочек (кандидоз, аспергиллез) на фоне антибиотикотерапии. Реже возникают глубокие микозы.

– Адекватная терапия существенно улучшает качество жизни больного.

– При лечении вторичных инфекций на фоне рака лёгкого очень часто эффективны фторхинолоны.

– При малейшем подозрении на гнойный плеврит (эмпиему плевры) показана плевральная пункция. В случае выделения густых гнойных масс с некротическими включениями устанавливают дренаж с широким просветом. Это позволяет ежедневно промывать полость  гнойника растворами антисептиков. Обычно состояние больного резко улучшается.

– После стабилизации гнойного процесса в грудной полости можно перевести больного на амбулаторное лечение, особенно если родственники способны помочь персоналу поликлиники.

– Сепсис развивается на фоне анергии и иммунологической декомпенсации. Иногда не удается обнаружить скрытый очаг первичной инфекции. При опорожнении выявленных гнойников улучшения состояния больного не происходит. Сепсис проявляется анемией, одышкой, прогрессирующей недостаточностью кровообращения, аритмией, тахикардией, падением артериального давления. Бактериемия обнаруживается в 70-80% случаев. При легочном сепсисе микроорганизмы обнаруживаются чаще в артериальной крови, чем в  венозной. В терминальных стадиях сепсиса нарушаются вводно-электролитный баланс, функция миокарда, возникает полиорганная недостаточность.

– Если, несмотря на антибиотикотерапию, у больного сохраняется высокая температура тела, следует предполагать онкогенную лихорадку, при которой может быть эффективен регулярный приём НПВС.

Сдавление и прорастание крупных сосудов

– Чаще речь идет о сдавлении верхней полой вены (кава-синдром). У 70% больных это происходит при мелкоклеточном раке. Симптомы обычно нарастают быстро, но у врача есть 1-2 дня для проведения дифференциальной диагностики. Медиастиноскопия или медиастинотомия связаны с опасностью кровотечения. Обычно достаточно иметь цитологическое подтверждение диагноза. Временный эффект дает лечение кортикостероидами, диуретиками, антикоагулянтами. В тяжелых случаях лучевую применяют терапию (см раздел «паллиативная лучевая терапия»)

Злокачественный плевральный выпот

– Успешное блокирование накопления жидкости в плевре существенно повышает качество жизни больного и увеличивает ее продолжительность. Но тактика лечения должна вырабатываться индивидуально с учетом факторов прогноза.

– Простое удаление жидкости в 97% случаев сопровождается рецидивом плеврита и возвратом симптомов. Для достижения плевродеза вводят цитостатики, радионуклиды, склерозирующие средства (тальк), антибиотики (тетрациклин).

– Дренирование плевральной полости (удаление не более 1 л жидкости одномоментно) рекомендовано лишь при установленной связи одышки с наличием жидкости в плевральной полости (см. статью 6.48). Для дренажа используют широкий катетер. Пред плевродезом выпот удаляют полностью. После введения склерозирующего препарата больного в течение 90 минут поворачивают с целью равномерного орошения жидкостью всех отделов плевры. Дренаж удаляют через сутки. Паллиативный эффект наблюдается у 95% больных. Жидкость не накапливается в течение 1-3 лет у каждого второго больного. Плевродез наиболее эффективен при достаточно ранней торакоскопической инсуффляции талька или тетрациклина^C.

– В единичных случаях рост опухоли сопровождается хилотораксом. В этом случае при отсутствии противопоказаний выполняют торакоскопию с перевязкой грудного протока.

– Если присоединяется выпот в перикарде, это кроме одышки проявляется застоем в яремных венах, болью в эпигастрии, тошнотой, признаками отека легкого. После пункции перикарда обычно наступает клиническое улучшение. Некоторым больным приходится дренировать перикард с помощью постоянного пластикового катетера.