Контакты специалистов с больным и информационная поддержка

Психологическая работа с больным – важная задача для всего медицинского персонала. Отсутствие информации повышает нервозность, вызывает у больного чувство тревоги, и неудовлетворенности. Больные должны быть информированы о характере заболевания и методе лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения, сообщить о решении консилиума врачу общей практики.

Таким образом, больной РЛ в срок до 2 недель должен быть информирован о стадии заболевания, прогнозе и методах лечения. Необходимо периодически контролировать правильность представлений больного о тяжести его заболевания и возможных исходах.^{В[35][36] [37]  [38]}

Объем операции

Операции выбора – пневмонэктомия или лобэктомия. ^A Приблизительно у каждого второго больного удается лобэктомия (билобэктомия), у 40% приходится выполнять пневмонэктомию, у 5% - пробную торакотомию. Операция включает обязательное удаление лимфатических узлов средостения (лимфодиссекцию). Экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная резекция) выполняют только по строгим показаниям при тяжелых сопутствующих заболеваниях и сниженных функциональных резервах, а также при первичной множественности опухоли у ранее леченных больных с единственным легким. ^{С [39]  [40] [41]  [42]}

При НМРЛ IIB стадии прорастание грудной стенки не является противопоказанием к операции. Радикальная резекция легкого в блоке с пораженным отделом грудной стенки дает хорошие отдаленные результаты при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. ^В [43]

В крупных центрах торакальной хирургии широко используют лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов. Это позволяет максимально сохранить легочную паренхиму. Непосредственные и отдаленные результаты таких резекций существенно не отличаются от таковых без реконструкции бронхиального дерева. ^С [44]

Видеоторакоскопические резекции в онкологии все еще вызывает дискуссии. Преимущества малоинвазивных технологий, включая резекции легкого с видеоподдержкой, в лечении доброкачественных процессов уже никем не оспариваются. Но при раке легкого, особенно в неопытных руках, радикальность эндоскопических вмешательств кажется сомнительной. Достоверно доказать преимущества эндохирургии и операций с видеоподдержкой очень трудно, так как обычно проводится тщательный отбор больных, а рандомизированные исследования организовать практически не возможно.

Видеоторакоскопические резекции при периферическом НМРЛ I-II стадий оправданы только в специализированных онкологических центрах и у больных с тяжелой сопутствующей патологией. ^[45] С

Местно распространенный НМРЛ

При НМРЛ IIIA стадии радикальная операция в большинстве случаев возможна, но вероятность излечения мала. Обычно это расширенное вмешательство с резекцией соседних органов или структур. Операцию необходимо предварить химиотерапией современными цитостиками. Однако неоадъювантное лечение при N2 пока находится в стадии научной разработки. ^{С [46] [47]}

Опухоль Панкоста (верхней борозды)

При периферическом раке верхушки легкого с поражением нервного сплетения, позвонков и грудной стенки прогноз неблагоприятный. Хирургическое (с резекцией I ребра) или комбинированное лечение возможно, но радикальность его всегда сомнительна. Более оправдана лучевая терапия по радикальной программе (см. паллиативная лучевая терапия).

Облучение как самостоятельный метод лечения

Лучевая терапия показана при НМРЛ I и II стадии, а также у больных распространенным процессом в качестве адъювантного курса или паллиативного лечения. При III стадии НМРЛ радикальность лучевой терапии весьма сомнительна, но продлить жизнь больным удается в большинстве случаев.^{С [48]  [49]}

Облучение средостения при раке легкого может вызвать ряд осложнений со стороны легочной ткани, сердца и крупных сосудов. Они могут проявляться в ближайшие и отдаленные сроки, несмотря на современные методики и дозиметрическое обеспечение. Об этом следует помнить врачам общей практики, осуществляющих наблюдение и лечение больных НМРЛ после лучевой терапии. ^С [50]

Риск лучевого пневмонита (вторичной хронической пневмонии) повышается при поражении нижних долей в связи с увеличением объема облучаемой паренхимы легкого. Особое внимание в этом отношении следует уделять больным, перенесшим химиолучевое лечение с использованием митомицина С. Реализация интенсивных режимов облучения у каждого третьего больного вызывает лучевой эзофагит.

Полихимиотерапия при НМРЛ

В большинстве онкологических центров Европы химиотерапия не считается эффективным методом лечения НМРЛ. Тем не менее, при большой распространенности опухоли и отдаленном метастазировании иногда удается получить паллиативный эффект.^С 58  ^[51]  [52] Химиотерапия должна проводиться под наблюдением опытных химиотерапевтов в рамках клинических исследований. ^С

Дооперационная лучевая терапия

Дооперационная лучевая терапия при НМРЛ не рекомендуется. ^А  [53]

Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия при НМРЛ I-II стадий показана только в рамках научных исследований. ^С

При IIIA стадии НМРЛ в двух небольших рандомизированных исследованиях доказано преимущество дооперационной химиотерапии.^{С [54] [55]} Тем не менее, этот метод следует проводить только в рамках клинических испытаний. Лучевая терапия после радикальной резекции у больных НМРЛ N0  или N1 не рекомендуется. ^А  У больных НМРЛ N2 (но не N1) показана послеоперационная лучевая терапия ^{А [56]  [57]  [58]}

Если опухоль удалена не полностью (нерадикальная операция), обычно проводят дополнительную лучевую терапию. Эффективность такого лечения не подтверждена рандомизированными исследованиями. Лучевая терапия у больных НМРЛ показана после нерадикальных операций. ^{В [59] [60]}

Послеоперационная химиотерапия с использованием цисплатина при НМРЛ увеличивает 5-летнюю выживаемость на 5%. ^С [61] Однако, пока можно рекомендовать использование цитостатиков только в рамках клинических испытаний.

Лучевая терапия по радикальной программе

Неоперабельным по общемедицинским противопоказаниям больным НМРЛ I-II стадий или отказавшимся от лечения показана лучевая терапия по радикальному плану. ^{А [62]  [63]} У таких больных включение средостения в зону облучения, приносит больше вреда, чем пользы.При III стадии НМРЛ эффективность лучевой терапии по радикальной программе весьма сомнительна.^{С [64]  [65] [66]}

Паллиативное облучение

Паллиативная лучевая терапия обычно дает хороший симптоматический эффект при боли в груди, кашле и кровохарканьи. ^{С [67]  [68] [69]}

Отдельным больным без тяжелых сопутствующих заболеваний и при отсутствии отдаленных метастазов показано облучение в дозе 36-39 Гр в 12-13 фракциях (или в пересчете на ВДФ). Во всех случаях необходимо принимать меры по защите спинного мозга. ^А [70].

Больным нерезектабельным раком Панкоста показана лучевая терапия в дозе 50-62 Гр в 20-30 фракциях или 54 Гр в 36 фракциях за 12 дней. ^B [71]   (см. выше).

У больных распространенным НМРЛ (III-IV стадии) с локальными симптомами опухоли показана химиотерапия по  паллиативной программе. При использовании стандартных схем можно добиться симптоматического улучшения в 70%  и объективного эффекта  в 30-40% случаев. ^[72]  В случае использования новейших препаратов эти показатели можно улучшить. Однако у больных старше 70 лет с хорошим общим состоянием эффективность химиотерапии не так заметна, как в молодом возрасте. ^[73] Химиотерапия на основе препаратов цисплатины может проводиться по показаниям при распространенном НМРЛ, но преимущественно в рамках клинических испытаний. ^{А [74] [75]  [76]}

У больных с тяжелым синдромом сдавления верхней полой вены, особенно на фоне стридора, а также с обструкцией трахеи или главных бронхов показана лучевая терапия в дозе 20 Гр в 5 фракциях или 30 Гр в 10 фракциях на фоне высоких доз кортикостероидов. ^С (см. раздел паллиативное лечение и обслуживание неизлечимых больных)  

Эндобронхиальная лучевая терапия

В учреждениях, оборудованных аппаратурой для внутрибронхиальной радиотерапии (типа микроселектрона) показано паллиативное облучение стенозированного участка дыхательных путей с использованием эндостатов. Метод довольно эффективен при эндобронхиальном росте опухоли. Однако эндобронхиальная лучевая терапия не имеет существенных преимуществ перед наружным облучением. Кроме того, этот метод связан с повышенным риском профузного легочного кровотечения ^С .^[77] [78]

Лечение МРЛ

Основные факторы прогноза при МРЛ: распространенность опухоли, общее состояние больного, уровень лактатдегидрогеназы сыворотки крови, функциональные пробы печени, уровень натрия в крови. Углубленное обследование (компьютерная томография грудной клетки, остеосцинтиграфия и УЗИ печени) следует проводить только при включении больного в программу клинических испытаний. Результаты обследования необходимо четко документировать с учетом возможности проведения интенсивного лечения. ^{В 24, 25, [79]}

^[80]  [81].

Операбельным больным МРЛ показано полное обследование по органам, включая биопсию костного мозга, для исключения отдаленных метастазов. Больным резектабельным МРЛ показана адъювантная лучевая и химиотерапия. ^В При неожиданном подтверждении распространенного МРЛ во время торакотомии следует отказаться от резекции в пользу химиолучевой терапии ^{С [82] [83] [84]}