Клиническая картина

В основе диагностики лежит четкое представление о клинико-анатомических формах рака. Каждая из них имеет «маски», которые обязан распознать «врач первого контакта». Симптомы делятся на три группы: первичные, или местные (кашель, кровохарканье боли в груди, одышка) обусловлены ростом первичного узла опухоли. Внелегочные торакальные симптомы возникают при прорастании опухоли в соседние органы и в результате роста регионарных метастазов (охриплость, афония, кава-синдром, дисфагия). Вторичные боли в груди и одышка, в отличие от симптомов первой группы, могут быть вызваны прорастанием грудной стенки и органов средостения, а также жидкостью в плевре.

Внегрудные симптомы в зависимости от патогенеза делятся на следующие подгруппы: вызванные отдаленным метастазированием (головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объемных очагов) • общие нарушения, связанные с взаимодействием «опухоль-организм» (слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, снижение апатита) • обусловленные неонкологическими осложнениями роста опухоли (повышение температуры тела, ночной пот, озноб) • гормональная и метаболическая активность опухоли (паранеопластические синдромы – ревматоидный полиартрит, нервно-мышечные расстройства, гипертрофическая остеоартропатия Мари-Бамбергера, гинекомастия и др.).

Наиболее трудно заподозрить центральный рак, который проявляется обтурацией бронхов и пневмонитом, совершенно неотличимым от банальной пневмонии. Периферический рак на ранних стадиях развивается бессимптомно. Эта форма обычно выявляется случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Симптомы появляются при достижении первичным очагом размеров 6 см, а также при регионарном или отдаленном метастазировании. Паренхима легкого и висцеральная плевра не обладает болевой чувствительностью.

Рак Панкоста распространяется не в сторону легочной паренхимы, а преимущественно инфильтрирует грудную стенку в области верхней апертуры. Опухоль рано прорастает плечевое сплетение, симпатическую цепочку, верхние ребра, отростки и тела позвонков. Это проявляется синдромом Бернара-Горнера, рентгенологически - тенью в области верхушки легкого, сильной иррадиирущей болью в плече. Такие больные длительно лечатся у невропатолога с ошибочным диагнозом.

– Относительно ранние симптомы (> 50% случаев) • Кашель или изменение характера кашля. • Кровохарканье. • Боль (в груди или вне грудной клетки). • Одышка. • Потеря аппетита, снижение массы тела.  

– Данные физикального и инструментального обследования • Области затенения на обзорных рентгенограммах органов грудной полости. • Увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов. • Метастазы (в головном мозгу, костях, печени, надпочечниках). • Стридор или характерные хрипы при аускультации (обтурация опухолью крупного бронха).  

– Семиотика

• Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; cиндром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.

• Внелёгочные симптомы ☼ Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией. ☼ Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кђшинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция АДГ приводит к гипонатриемии.

• Опухоль Панкоста (рак верхней доли лёгкого) может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Скрининг раннего рака лёгкого

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым в нескольких популяциях, скрининг рака лёгкого с использованием рентгенографии органов грудной клетки и/или цитологического исследования мокроты не приводит к снижению смертности от рака лёгкого. Скрининг с использованием спиральной КТ дает обнадеживающие результаты.^С[15] [16] Однако рандомизированных исследований не проводили, и связь КТ-скрининга с летальностью от рака лёгкого не изучена. То же можно сказать в отношении определения биомаркёров.

Диагностика

На амбулаторном этапе необходимо ответить на вопросы:

1.      Что у больного – НМРЛ или МРЛ?

2.      Возможна ли радикальная операция?

3.      Можно ли в принципе (перспективе) провести радикальное лечение у неоперабельного больного и при каких условиях?

В последнюю категорию больных можно отнести следующих больных:

Больные резектабельным НМРЛ, но отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями или отказавшиеся от операции (им можно провести лучевое и лекарственное лечение по радикальной программе).

Больные МРЛ с относительно благоприятным прогнозом (см. раздел «диагностика МРЛ).

Возраст сам по себе не может служить противопоказанием к радикальному лечению и влиять на выбор метода лечения, однако сопутствующие заболевания и риск токсических реакций при химиотерапии необходимо строго учитывать.

Все больные с подозрением на рак легкого должны пройти стандартный объем обязательных исследований, необходимых для мониторинга заболевания, планирования текущих мероприятий и уточнения прогноза в динамике. Распространенность опухоли (стадия) и общее состояние – наиболее полезные показатели прогноза как при МРЛ, так и при НМРЛ.^{В [17] [18]  [19]  [20]}  Кроме того, простые биохимические тесты могут помочь выбрать направление дальнейшего обследования. ^[21]

Все больные с подтвержденным рак легкого или с подозрением на это заболевание должны пройти:

 Сбор анамнеза и физикальное обследование [всех органов].  Формальную оценку общего состояния, определение массы тела и степень похудания.  Рентгенографию грудной клетки.  Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза (анализ мокроты, бронхоскопия – см. разделы «Лечение»).  Гематологический и биохимический скрининг, включая определение кальция сыворотки крови и функциональные пробы печени. ^С  Крайне желательно у всех больных НМРЛ указать ориентироврочную стадию заболевания уже на амбулаторном этапе.