Задание к ситуационной задаче № 84

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте предполагаемый диагноз и обоснуйте его.

3. С какими болезнями проводится дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения наиболее часто встречаются при данном заболевании?

5. Перечислите, какие дополнительные методы диагностики могут применяться для верификации данного диагноза?

6. Тактика лечения.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 85

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной Н, 68 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, на постоянную одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, отеки нижних конечностей.

Анамнез болезни: Считает себя больным около 15 лет, когда впервые появились частые бронхиты с гнойной мокротой, затяжного характера, сопровождающиеся одышкой (3-4 раза в год). Неоднократно лечился стационарно. Выставлялся диагноз обструктивного бронхита. В течение последних двух лет отмечает постепенное ухудшение самочувствия: ремиссии практически отсутствуют, кашель и одышка приобрели постоянный характер, стали появляться отеки ног.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Тяжелых травм не было. В молодости перенес аппендэктомию и тонзилэктомию, страдает хроническим геморроем. Курит с 21 года (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не отмечает. Гемотрансфузий не было. Работал каменщиком.

Объективный статус: Состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания. Выраженный диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки нижних конечностей. Грудная клетка бочкообразная, резистентность снижена. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком. Подвижность легочных краев Д=S =2 см. ЧДД=24 в минуту в покое. Высота стояния легких над ключицами - 4 см, ширина полей Кренига - 6 см. Аускультативно дыхание ослаблено над всеми легочными полями, с двух сторон над всей поверхностью легочных полей выслушиваются рассеянные разнотональные сухие хрипы. Набухание шейных вен. Область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье по среднеключичной линии и усиленный сердечный толчок в эпигастрии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III ребро, левая - на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС = 106 ударов в минуту, пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 4 экстрасистолы в минуту. АД 110/70 мм. рт.ст. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край закруглен, слегка болезнен, размеры по Курлову 12 х 10 х 9 см. Селезенка - 6см х 8 см по Курлову.

Параклинические исследования:

ОАК: Э - 6,1 12/л, Hb - 175 г/л, ЦП - 0,9, L - 11,3 10/л, палочкоядерные.-12%, сегментоядерные-60%, эозинофилы-1%, лимфоциты - 21%, моноциты 6%. СОЭ - 22 мм/ч.

ОАМ: цвет - соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок - 0,03 г/л, удельный вес - 1014, Л - 0-2-1 в п/з, Э - 0-0-1 в п/з,

БАК: белок крови - 73 г/л, билирубин общий - 18 мкмоль/л, прямой билирубин - 4 мкмоль/л, СРБ - 3,5 ед, АСТ - 30ед, АЛТ - 32 ед, креатинин - 110 ммоль/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозы, легочный рисунок усилен за счет пневмофиброза. Корни уплотнены, диафрагма четкая. Сердце увеличено в размерах, аорта уплотнена.

Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 106 в минуту. Отклонение электрической оси сердца вправо. Редкая желудочковая экстрасистолия. Признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия.