Задание к ситуационной задаче № 72

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Можно ли объяснить изменения в анализах крови наличием этого заболевания.

4. Укажите возможную причину заболевания.

5. Перечислите круг основных заболеваний для дифференциальной диагностики.

6. Предложите дополнительные методы исследования с учетом имеющихся клинических и параклинических данных.

7. Назначьте медикаментозную терапию выявленного заболевания.

8. Каковы объективные методы контроля эффективности лечения.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 73

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боль в грудной клетке внизу, справа при глубоком дыхании, одышку, чувство «заложенности» в грудной клетке, высокую t0.

Анамнез болезни: заболел внезапно вчера, когда появился озноб с повышением t0 тела до 400, сухой кашель, боль в грудной клетке. Принимал ацетилсалициловую кислоту, чай с малиной, но t0 повышалась вновь. К утру сегодня появилась слизисто-кровянистая мокрота. Участковым врачом срочно направлен в стационар.

Анамнез жизни: родился вторым ребенком по счету, болел детскими инфекциями (какими не помнит). Будучи взрослым болел ангиной, однократно пневмонией, прооперирован по поводу аппендицита. Женат имеет двух детей. Не курит в течение 2х лет, спиртные напитки употребляет редко. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, вирусный гепатит, малярию, сахарный диабет отрицает. Контакта с температурящими больными не было.

Объективный статус: состояние больного тяжелое, адинамичен, на щеках неравномерный румянец (больше выражен справа), лицо слегка одутловато, herpes labialis. Телосложение правильное, нормостеничное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, пальпация мышц безболезненна. Костная система без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, частота дыхательных движений 26 в 1', крылья носа участвуют в акте дыхания. Правая половина грудной клетки заметно отстает при дыхании. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно слева ясный легочный звук; справа, от IV ребра и ниже выраженное притупление перкуторного тона, соответственно которому определяется усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Аускультативно слева везикулярное дыхание, справа соответственно тупости дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация на высоте вдоха. По средне- и заднеаксиллярной линиям определяется шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины, левая - по средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя - нижний край III ребра. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 112 в 1'. АДd = АДs = 100/60 мм рт.ст. Периферических отеков нет. Органы пищеварения: слизистая губ, рта чистая, миндалины не увеличены, зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпируются все отделы толстой кишки. Печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка - 8х5 см. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец.

Параклинические показатели: OAK: эр - 4,7 т/л, Нв-148 г/л, Л - 21 г/л, Э - 1%, П - 27 %, С - 46%, Б - 0%, Л - 20%, М-6 %, тромбоциты 310г/л, СОЭ - 36 мм/час.

ОАМ: уд. вес-1,030,белок-0,06 г/л, лейкоциты - 0-1-0 в п/зр, эритроциты -0-2-1 в п/зрения, слизь

Рентгенография легких в прямой проекции: сердечно-сосудистая тень обычной конфигурации, сердце в размерах не увеличено, левое легкое воздушно, справа, ниже III ребра гомогенная тень.

Назначено лечение пенициллином в суточной дозе 6 млн. ед. с недостаточным эффектом в течение 5 дней: оставалась повышенной t0, одышка, интоксикация. К концу пятых суток доза пенициллина увеличена до 8 млн. ед. На шестые сутки состояние больного резко ухудшилось: появилось носовое кровотечение, усилилась одышка до 36 дыханий в 1', частота сердечных сокращений возросла до 126 в 1', снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На коже верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки обильная, местами сливная петехиальная сыпь. В общем анализе крови сохранялся лейкоцитоз, количество тромбоцитов - 80,0г/л, снизилась деформируемость эритроцитов. Коагулограмма: фибриноген 1,7 г/л, антитромбин III - 60% (норма 80-120%)), протромбиновое время - 30 " (норма 16-20"), этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны. Отменен пенициллин, назначен цефуроксим в суточной дозе 4,0 в вену, 10 000 ЕД гепарина, 800 мл свежезамороженной плазмы в вену струйно, а затем по 300 мл вместе с 2500 ЕД гепарина каждые 8 часов в первые сутки, со второго дня 600 мл плазмы в сутки, трасилол 100000 ЕД капельно в вену. К концу суток общее состояние значительно улучшилось, но коагулограмма практически не изменилась. Лишь через трое суток лечения стал отрицательным протаминсульфатный и этаноловый тесты, активность антитромбина-III достигла 100%, концентрация фибриногена - 3,8г/л, нормализовалось протромбиновое время. Состояние стало быстро улучшаться: нормализовалась t0, частота дыханий, стабилизировалось АД на уровне 120/70-80- мм рт.ст., отсутствовали носовые кровотечения. К 17 дню пребывания в стационаре практически исчезли кожные геморрагии, нормализовались клинические и параклинические проявления основного заболевания и его осложнений, а на тридцатый день болезни пациент выписан домой.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 73

1. Выделите основные синдромы заболевания

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Какие осложнение развилось на шестой день болезни?

4. В консультации каких специалистов нуждался больной? Где должен был лечиться?

5. Проанализируйте проводимую терапию. Вся ли проводимая терапия правомерна?

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 74

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной В., 48 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке (медленная ходьба на расстояние 100-120 м), иногда в покое, сопровождающуюся сухим кашлем, приступы удушья по ночам, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство тяжести, дискомфорт в области сердца, выраженную слабость.

Анамнез болезни: впервые, 3 года назад стал замечать слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения, одышку при физических нагрузках. Появление этих жалоб связывал с физическим и психоэмоциональным напряжением на работе. К врачу не обращался. Во время отпуска эти явления регрессировали. Через полгода, при диспансерном медицинском осмотре у больного было выявлено расширение левых границ сердца, легкий систолический шум на верхушке, АД 120/70 мм рт.ст.; на ЭКГ - синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы, блокада левой передней ветви ножки пучка Гиса. В анализах крови и мочи патологии не было. Пациент продолжал вести привычный образ жизни. На протяжении последнего года стала нарастать одышка при обычных бытовых нагрузках, появился сухой непродуктивный кашель, усиливавшийся в горизонтальном положении, стали возникать приступы удушья по ночам, периодически к вечеру появлялись отеки в области лодыжек, исчезавшие утром. Отмечал эпизоды нерегулярного учащенного сердцебиения. Температура тела все время оставалась нормальной. Больной принимал валидол, корвалол, фитотерапию. При обращении к врачу было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки - очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, отмечалось увеличение размеров сердца. На ЭКГ - без существенной динамики. Отклонений в анализах крови и мочи не отмечено. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния госпитализирован в кардиологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни: в детстве рос и развивался соответственно возрасту. Инфекционные, кожно-венерические, психические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Служил в армии (2 года). Работает инженером в одной из строительных фирм. Курил около 10 лет. В связи с ухудшением состояния от курения воздерживается. Женат.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Телосложение правильное, легкий сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. Крупные и мелкие суставы конечностей обычной формы и величины, движения в полном объеме. Мышечная система без патологии.

Система дыхания: грудная клетка правильной формы, обе ее половины активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук, подвижность легочных краев D = S = 6 см. Аускультативно над верхне-средними легочными полями дыхание везикулярное, над нижними с обеих сторон - ослабленное, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в 1 минуту.

Сердечно-сосудистая система: предсердечная область не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II ребро, левая - на 2 см кнутри от передней подмышечной линии. Аускультативно: правильный ритм сердца нарушается экстрасистолами (6-8 в мин.), ЧСС - 86 в 1 мин. У верхушки тоны приглушены, трехчленный ритм галопа, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. А/Д d = s = 110/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 13 х 12 х 10 см, селезенки 6 х 7 см. Печень выступает из-под ребра на 4 см, гладкая, край закруглен, безболезненна; селезенка не пальпируется. Отделы толстой кишки пальпируются отчетливо, обычных свойств. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: Эр - 4,7 т/л, Нв-139 г/л, Л - 6,2 г/л, Б - 0%, Э - 1%, С - 61%, П - 2 %, Л - 30%, М-6 %

ОАМ: уд. вес-1017,белок-0,03 г/л, лейкоциты - 2-1-2 в п/зр, эритроциты -0-1-0 в п/зрения.

БАК: Общий билирубин - 28,0 мкмоль/л, прямой -3,5 мкмоль/л, непрямой- 24,5 мкмоль/л, АЛТ.- 60 Е/л, АСТ- 54 Е/л (норма до 35 Е/л).

ЭКГ- синусовая тахикардия, 90 в мин. Амплитуда зубцов в стандартных и усиленных отведениях снижена. Частые предсердные и политопные желудочковые экстрасистолы. Блокада левой передней ветви ножки п. Гиса.

ЭКГ-мониторирование кратковременные эпизоды фибрилляции предсердий.

ЭХО-КГ- дилатация всех камер сердца, снижение ударного объема и глобальной сократимости (ФВ= 35%) миокарда, клапанный аппарат интактен, митральная и трикуспидальная регургитация (+++).

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет. Усиление легочного рисунка, на фоне которого выявляются линии Керли. Расширение границ сердца in toto. Кардиоторакальный индекс 60 %. Контрастированный пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса.