Задание к ситуационной задаче № 76

1. Назовите ведущие клинические и параклинические синдромы.

2. О каком заболевании можно думать?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза и исключения синдромно сходных заболеваний?

4. Наметьте план лечения.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №77

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной Д., 65 лет, доставлен в стационар с предположительным диагнозом - «внебольничная пневмония». Жалобы при поступлении на выраженную слабость, повышение t0 тела до фебрильных цифр, носовые кровотечения, появление синяков на теле.

Анамнез болезни: В течение последнего года отмечал слабость, но не придавал этому значения. Две недели назад перенес ОРЗ, после которого сохранялась лихорадка, потливость, прогрессировала слабость. При рентгенологическом исследовании легких в поликлинике было выявлено усиление легочного рисунка с обеих сторон, нежная прикорневая инфильтрация справа. От предложенной госпитализации больной отказался. Амбулаторно врачом была назначена антибактериальная терапия (сумамед по схеме). Однако, состояние больного не улучшалось, нарастала слабость, держалась лихорадка, дважды отмечались носовые кровотечения, появились синяки на коже. Больной был госпитализирован.

Анамнез жизни: В детстве, в молодом возрасте ничем не болел. Прошел службу в армии. С 55 лет страдает гипертонической болезнью, колебания АД 150/90 - 175/100 мм рт.ст. В последние два года установлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.кл., ХСН I стадия. Систематически принимает антигипертензивные препараты и пролонгированные нитраты. Аллергологический анамнез не отягощен. Больной не курит. В прошлом работал шофером, в настоящее время - на пенсии. Женат, имеет двоих взрослых детей, дети здоровы.

Объективный статус: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, на коже конечностей единичные, мелкоочаговые геморрагии типа синяков. Периферические л/узлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые) увеличены до 1-1,5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Дыхательная система: грудная клетка правильной формы, обе половины ее принимают активное участие в акте дыхания. Перкуторно над легкими звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное с двух сторон, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - III межреберье, левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Абсолютная тупость сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке, АД - 155/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система: живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на 2 см, край гладкий, безболезненный. Размеры по Курлову 14 х 12 х 10 см. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотноватая, гладкая, безболезненная. Перкуторно размеры селезенки 14 х 10 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические исследования: OAK: Эр - 2,8 т/л, Нв - 56 г/л, ЦП - 0,65, Тр - 90 г/л, ретикулоциты 12%, Л - 50 г/л, Э - 1%, С - 16%, П - 3 %, Л - 76%, М-4 % СОЭ - 42 мм/час

ОАМ: уд. вес-1,018,белок-0,6 г/л, лейкоциты -3-4 в п/зр.

БАК: Общий белок - 78 г/л, альбумины - 58 г/л, a1- глобулины - 5%, a2-глобулины - 10%, b-глобулины - 12%, g-глобулины -15%, билирубин крови (общий) - 38 ммоль/л, неконъюгированный билирубин - 28 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, Na - 119 ммоль/л, фибриноген - 2 г/л, креатинин - 80 мкмоль/л, АСТ - 42 ЕД/л, АЛТ - 50 ЕД/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных теней. Корни легких структурны. Легочный рисунок соответствует возрасту. Диафрагмма обычно расположена, синусы свободны. Сердце - увеличен левый желудочек, аорта не изменена.

ЭКГ: Синусовый ритм, 78 в 1'. Горизонтальное положение эл. оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: визуализация не затруднена. Размеры печени: правая доля - 165 мм, левая - 80 мм. Контур печени ровный, эхогенность повышена, диффузно-неоднордная. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох 6 мм. Воротная вена - 12 мм. Желчный пузырь обычной формы, толщина стенок - 2 мм. Поджелудочная железа не изменена. Размеры селезенки: длина - 180 мм, ширина - 67 мм. Площадь 138 см2. Селезеночная вена - 10 мм.