Задание к ситуационной задаче № 80

1. Выделите клинические синдромы

2. Укажите предполагаемый диагноз, стадию болезни, обоснуйте.

3. Какие исследования необходимо сделать для верификации предполагаемого диагноза?

4. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?

5. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. Укажите причины отклонений некоторых биохимических показателей крови при данном заболевании.

7. Укажите современные принципы лечения данного заболевания.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 81

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной П., 37 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жало-бами на схваткообразные боли в животе, повышение температуры тела, резкую мышечную слабость, боли в мышцах, особенно в икроножных, коленных и локтевых суставах и по ходу нервов, уменьшение количества мочи в течение последних суток, боль и припухлость в области правого яичка.

Анамнез болезни: считает себя больным 4 месяца, в течение которых неоднократно отмечал повышение температуры тела до 39?С, периодические боли в животе, тошноту. В указанный промежуток времени возникли и постоянно прогрессируют мышечная слабость и боль в мышцах. Отмечает снижение массы тела на 5 кг. За помощью не обращался, самостоятельно дважды принимал антибиотики по 5 дней, однако температура оставалась повышенной.

Анамнез жизни: в 30 лет перенес острый вирусный гепатит В, страдает пищевой аллергией на шоколад и яичный белок.

Объективный статус: состояние тяжелое, на коже туловища и конечностей сетчатое ливедо. Под кожей предплечий пальпируются мягкие болезненные узелки. Локтевые и коленные сус-тавы не увеличены в объеме, кожа над ними нормальной окраски, движения затруднены. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости сердца: верхняя - III межреберье, левая - по среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 90 в минуту, АД 160/95 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких при перкуссии ясный легочный звук над всеми полями, подвижность нижнего легочного края 6-7 см. Над всей поверхностью легких вези-кулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 19 в минуту. Ротовая полость санирована, слизистая розовая, чистая. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной области. Размеры печени по Курлову 9х8х8 см, селезенки - 8х6 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания сомнителен. Пастозность голеней и стоп.

Параклинические показатели: ОАК: Э- 3,1Т/Л, Нв-100 г/л, цв. пок.0,8 тромбоцитов 200 Г/Л, Л-11,5 Г/Л, П-15%, С-70%, Л- 10%, М-5%, СОЭ-25 мм/ч.

БАК: общий белок 70 г/л, креатинин 135 мкмоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л, АСТ 40 ЕД, АЛТ 35 ЕД

В моче белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в поле зрения. Диурез за сутки 600 мл.

Консультация уролога: правосторонний орхит, эпидидимит.

R-графия суставов: без патологических изменений.

Биопсия кожи предплечья: гранулоцитарная инфильтрация стенки сосудов.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 81

1. Перечислите основные клинические синдромы.

2. Назовите диагностические критерии, клинические варианты и варианты течения данного заболевания.

3. Сформулируйте диагноз.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Перечислите методы лечения данной патологии.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 82

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной Р., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, значительное снижение работоспособности и памяти, головные боли, покраснение кожи лица, повышение АД, плохо корригируемое гипотензивными средствами, кожный зуд после душа, жгучие боли в пальцах рук и ног, периодическое беспричинное появление крапивницы.

Анамнез болезни: вышеперечисленные симптомы появлялись и нарастали постепенно; исследование крови, сделанное 5 лет назад патологии не выявляло. Несколько месяцев назад перенес преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина отрицает; аллергологический анамнез не отягощен; гемотрансфузий не было; курит; алкоголем не злоупотребляет, травм и операций не было.

Объективный статус: больной в сознании, ориентирован в окружающей обстановке, на вопросы отвечает правильно. Окраска кожи лица и шеи вишнево-красная, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. На щеках и кончике носа телеангиэктазии. Костно-мышечная система без патологии, периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс напряжен, ритмичен, 90 в 1 минуту, одинаков на обеих лучевых артериях. АД Д=S = 230/130 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: верхняя - нижний край III ребра, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны. Периферических отеков нет. Над всеми легочными полями перкуторно ясный легочный звук, подвижность краев легких Д=S=6 см. Аускультативно дыхание везикулярное. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, во всех отделах безболезнен. Размеры печени по Курлову 13х13х10 см, поверхность гладкая, край закруглен. Селезенка 12х11 см, плотноватой консистенции, гладкая, выступает из-под левого реберного края. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические исследования:

ОАК: Э - 10,0 12/л, Нв 230 г/л, ЦП 0,6, тромбоциты - 800 10/л, Л - 10,0 10/л, гематокрит 79%, СОЭ за 1 час не определяется.

ОАМ: цвет - соломенно-желтый, прозрачность неполная, белок - 0,3 г/л, удельный вес - 1016, Л - 8-2-5 в п/з, Э - 0-0-1 в п/з, цилиндры - ед; ураты +++.

БАК: белок крови - 82 г/л, АСТ - 140 ед/л, АЛТ - 136 ед/л, билирубин общий - 24 мкмоль/л, прямой билирубин - 14 мкмоль/л, мочевая кислота - 0,505 мкмоль/л.

Стернальная пункция: гиперплазия красного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 82

1) Выделите основные клинические и лабораторные синдромы.

2) Ваш предположительный диагноз?

3) Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4) Каковы основные направления терапии?

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 83

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной В., 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, кратковременные подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота.

Анамнез болезни: больным считает себя в течение последних 6 месяцев, когда стал отмечать появление болей в животе, ощущение переполнения желудка после приёма пищи, вздутие живота, снижение аппетита. Приём мезим-форте, карсила, но-шпы несколько облегчал общее состояние - больной продолжал работать, к врачам не обращался. Два месяца назад впервые отметил подъём температуры до 38 ° С, которая держалась в течение 2-х суток и нормализовалась только после приёма парацитамола. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена флюорография лёгких (патология не выявлена). Эпизод лихорадки был расценен участковым врачом, как проявление ОРВИ.

Состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали слабость, боли в эпигастральной области, стал отмечать увеличение размеров живота, лихорадка за последние 2 недели приняла постоянный характер. При УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями в обеих долях печени, в связи, с чем больной был направлен в стационар на дообследование.

Анамнез жизни: В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре. Наследственный, аллергологический анамнезы не отягощены. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести, бледен, питание понижено. Температура тела 37,6 ° С. На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия тенора и гипотенора ладоней, живот увеличен в объёме, стопы ног - пастозны. Периферические л/узлы не увеличены.

Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, на всех точках выслушивается дующий систолический шум. АД = 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налётом. Живот увеличен, вздут, при перкуссии - во фланках живота определяется тупость (асцит?). Пальпируется край печени, выступающий из-под реберья на 6-10 см, плотный, болезненный, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени по Курлову: 14 х 14 х 12 см. Также пальпируется край селезёнки, который выступает на 3 см из-под левой рёберной дуги, плотноватый без болезненный. Перкуторно размеры селезёнки - 12 х 8 см.

Параклинические показатели: ОАК: Эр.- 2,6 т/л; Hb - 9,3 г/л; Тр - 190 г/л; Л - 4,5 г/л; Б - 0%; Э - 3%; С - 67%; Л - 22%; М - 8%; СОЭ - 53 мм/час.

ОАМ: уд.вес - 1018, белок - 0,33 г/л, лейкоциты - ед. в п/зр.

БАК: общийлбелок§–§Ц§ЭгалЬ АCГ6коэффициент/–¤ §Ь§аобщийжбилирубинЯ–д ЁCмкмоль§л§Тпрямой –Т§Ъ§мкмольелТ§АЛТ –C 38едЮ§АСТ§–§Э§оедЭ;ГГТ§–§с§Ю§едЫ ЩФ –8 §Ю§едЮ§глюкозаЭ– §Ў§­ммоль л2 фибриноген§– Ёг л6 тромбиновоеґвремя0– §Ц§с; протромбиновый§индексЭ–р§Ь§а§ѓї§– фетопротеин 115 ед; Ca - 2,7 ммоль/л; Na, K - норма.

Серологические показатели: Анти-HCV, HCV RNA (PCR) - положительные.

Компьютерная томография печени: в обеих долях определяется гипоэхогенное образование размером 5,7 х 4,8 см; гепатоспленомегалия с небольшим количеством жидкости в брюшной полости.

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода I-II ст.; признаки атрофического гастрита.

ЗАДАНИЕ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 83

1. Перечислите клинические синдромы.

2. Ваш предполагаемый диагноз, обоснуйте.

3. Укажите, какие методы могут быть применены для подтверждения диагноза.

4. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

5. Методы лечения и профилактики.

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенТство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кубанская государственная медицинская академия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 84

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005

Больной Д., 40 лет, служащий, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, перебои в области сердца, выраженные болевые ощущения в прекардиальной области, которые носят неопределенный характер, появляются спонтанно, плохо купируются лекарственными препаратами (названия которых больной не помнит).

Анамнез болезни: Считает себя больным около 10 лет, когда впервые стал отмечать внезапно появляющиеся неприятные ощущения в области сердца, заметно не отражавшиеся на физической работоспособности и проходившие самостоятельно. Состояние больного в течение нескольких лет оставалось относительно удовлетворительным. В последние 3 года, боли в прекардиальной области носили выраженный затяжной характер, сопровождались чувством нехватки воздуха, по поводу чего больной неоднократно госпитализировался в кардиологическое отделение районной больницы, где ему ставили диагноз распространённого субэндокардиального инфаркта миокарда на основании глубоких отрицательных зубцов Т в грудных отведениях по данным ЭКГ.

Настоящее поступление в кардиологическое отделение вызвано появлением у больного очередного приступа интенсивных сердечных болей, сопровождающихся подъёмом АД, одышкой, перебоями в области сердца, относительно рефрактерных к нитратам и бета-блокаторам.

Анамнез жизни: В юношеские годы отличался неплохой физической подготовкой, хотя врачи выслушивали «какой-то шум в сердце». Отец больного умер в молодом возрасте от внезапно развившегося пароксизма желудочковой тахикардии, неоднократно жаловался на приступы выраженных загрудинных болей, сопровождавшихся одышкой и синкопальными состояниями. Аллергологический анамнез не отягощен. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Периферических отёков не наблюдается.

В лёгких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Пальпируется усиленный сердечный толчок на уровне III-IV межреберья, слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см от правого края грудины, верхняя - III м/р, левая - на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, нарушаемый редкими экстрасистолами. I тон на верхушке ослаблен, здесь же выслушивается систолический шум (без проведения), меняющий своё звучание при перемене тела (усиливается) с «punctum maximum» в области III-IV межреберья по левому краю грудины (т.Эрба-Боткина). АД = 170/100 мм рт.ст. PS - 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. Размеры по Курлову: 10 х 9 х 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: ОАК: Эр.- 4,1 т/л; Hb-133 г/л; Тр.-278 г/л; Л-4,5 г/л; Б-0%; Э-3%; С-67%; Л-22%; М-8%; СОЭ-14 мм/час.

ОАМ: уд.вес - 1018, белок - abs, лейкоциты - ед.в п/зр.

БАК: Общий белок - 75 г/л; А/Г коэффициент - 1,8; общий билирубин - 15 мкмоль/л; прямой - 3 мкмоль/л; АЛТ - 12 ед; ГГТ - 15 ед; глюкоза - 4,2 ммоль/л; фибриноген - 2,7 г/л; Ca, Na, K - норма.

ЭКГ: Синусовый ритм, 78 уд. в минуту. Горизонтальное положение эл.оси сердца. Гигантские отрицательные зубцы Т в грудных отведениях V 2-4. Левожелудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой.

ЭхоКГ: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - 21 мм, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) - 7 мм, отношение толщины МЖП к толщине ЗСЛЖ = 3,0.