Ущемленные грыжи

Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.

По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления.

По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.

Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи.

Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление.

Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции.

Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.

Клиника и диагностика

1. В момент физической нагрузки возникает ущемление.

2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.

3. Возникает боль в области грыжи.

4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5 Симптом кашлевого толчка отрицательный.

6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.

Принципы лечения

1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход для больного.

2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая

ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.

Признаки жизнеспособности органов:

1. Цвет кишки восстанавливается до розового.

2. Брюшина влажная, блестящая.

3. Пульсация сосудов брыжейки восстанавливается или сохранена.

4. Кишка перильстатирует.

5. Нет странгуляционной борозды.

6. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 100-150мл 0,25% новокаина, а саму кишку обкладывают салфетками с физиологическим раствором на 20 минут. Если за это время состояние кишки не улучшается, то ее резецируют.

При наличии нежизнеспособных петель кишечника их резецируют (40см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли) и накладывают межкишечный анастомоз.

При некрозе стенки мочевого пузыря, попавшего в скользящую грыжу, ее резецируют и накладывают эпицистостому

Если ущемленная грыжа осложнилась флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии, во время которой производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз, а вторым этапом удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику ворот не проводят, а заканчивают операцию обработкой гнойной раны и дренированием.

Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся грыже

1. Госпитализация в стационар хирургического профиля.

2. При наличии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения экстренная операция.

3. При отсутствии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения проводится динамическое наблюдение за больным, и если эти признаки не появятся, то проводится в дальнейшем плановое грыжесечение.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

Этиология

Предрасполагающие факторы:

1. Острый и хронический психоэмоциональный стресс.

2. Закрытая травма черепа.

3. Нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание.

4. Воздействие местных физических, химических и термических раздражителей.

5. Курение.

6. Алкоголь,

7. Лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую.

8. Инфицирование хеликобактериозной инфекцией и кандидами.

9. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Генетические маркеры:

1. Наследственная предрасположенность.

2. Наличие первой группы крови.

3. Неспособность секретировать аглютиногены крови АВ в желудок.

4. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.

5. Врожденный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов -основных гастропротекторов.

6. Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.

Патогенез

• / патогенетический уровень - под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

• // патогенетический уровень - дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.

• /// патогенетический уровень - дисфункция вегетативной нервной системы.

Особенности патогенеза развития ЯБ12ПК

\. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы (гиперваготонии) усиливается перильстатика и тонус желудка;

2. Увеличивается секреция гастрина и соляной кислоты.

3. Становятся усиленными и хаотичными эвакуация и сброс кислого содержимого в 12ПК, оно не успевает ощелачиваться дуоденальным содержимым.

Развивается дистрофический процесс в 12ПК, снижение секреции

энтерогастрона, секретина, панкреозимина и, следовательно,

недостаточная продукция ощелачивающих компонентов

-18-

панкреатического сока, недостаточное торможение продукции соляной кислоты. Все вышеописанное и создает предпосылки для развития ЯБ12ПК.

Особенности патогенеза развития ЯБЖ

При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы (гиповаготонии) развиваются следующие изменения:

1. Тонус желудка снижается.

2. Эвакуация замедляется.

3. Развивается антральный стаз.

4. Увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия ионов водорода в слизистую и подслизистую оболочки желудка.

5. Развивается местный тканевой ацидоз.

6. Исчезает замыкательный рефлекс привратника.

7. Создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок - и таким образом формируются предпосылки для развития ЯБЖ.

• IV патогенетический уровень - дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. Гормоны, повышающие активность кислотно-пептического фактора: кортизол, ТЗ, Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны - гастрин, бомбезин, нейропептид Р. Гормоны, ингибирующие желудочную секрецию: сомастатин, глюкагон, половые гормоны, гастроинтестинальные гормоны - секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины.

• V патогенетический уровень. Вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными (гастропротективными), и развивается язва желудка или 12-перстной кишки.

Факторы агрессии:

• высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

• высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

• дуоденогастральный рефлюкс и запрос дуоденального содержимого с детергентами - желчными кислотами;

• нарушение моторики желудка;

• повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;

• нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов. Гастропротективные факторы:

• нормальный кроваток в слизистой оболочке;

• достаточное количество защитной слизи;

• секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

• локальный синтез простагландинов Е;

• локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

Клинические симптомы

Язва кардиального отдела желудка. Ноющая боль в эпигастрии или под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца, упорная изжога, отрыжка пищей. При пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него. Язык обложен.

Язва тела и дна желудка. Тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 мин. после еды, изредка боль беспокоит ночью. Отрыжка съеденной пищей. Тошнота. Изжога бывает редко. Язык обложен густым серовато-белым налетом. Пальпаторная и перкуторная болезненность в мезагастрии и в левом подреберье.

Пилорическая язва. Интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье. Упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание, перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа. Язык чистый.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Интенсивные боли в эпигастрии слева через 3-4 часа после еды, нередко голодные и ночные боли, успокаивающиеся после приема пищи, особенно молока. Упорная изжога. Отрыжка кислым. Частая рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. Запоры. Язык чистый. Перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.

Постбульбарные язвы. Упорные боли в мезогастральной и пилородуоденальной зоне через 3-4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье. Рвота на высоте боли, не приносящая облегчения. Изжога. Запоры. Возможны кишечные кровотечения. В процесс часто вовлекается поджелудочная железа и желчные пути. Перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.