Многоплодная беременность.
это наличие в матке 2 и более плодов.
Этиология.
Наследственность
Экология
Радиация
Экстракорпоральное оплодотворение
Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид)
Прием оральных контрацептивов.
Классификация.
По количеству плодов
По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая)
монохориальная моноамниальная
монохориальная биамниальная
бихориальная (всегда биамниальная)
Клиника и диагностика.
Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности.
Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации,
быстрый рост окружности живота и ВДМ
пальпация трех крупных частей плода
выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.)
УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм.
ДМИ – 2 кривые кровотока.
Осложнения беременности:
Невынашивание
Анемия
Уродства плодов
Синдром отмирания второго плода
Гипоксия и гипотрофия плодов
Неправильное положение плодов
Гестоз (ранний и поздний)
Преждевременное излитие вод
ПОНРП
Осложнения I периода родов:
Раннее излитие вод
Гипоксия плодов
Слабость родовой деятельности
ПОНРП
Инфицирование
Осложнения II периода родов:
Коллизия близнецов (КУТ)
Асфиксия плодов
Слабость потуг
Осложнения III периода родов:
Кровотечение
Осложнения раннего послеродового периода родов:
Кровотечение
Осложнения позднего послеродового периода родов:
Послеродовая инфекция
Анемия
Субинволюция матки
Относительная гипогалактия.
Ведение беременных.
Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность.
Профилактические госпитализации.
10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель.
Показания к плановому КС.
Один плод в тазовом предлежании
Неправильное положение плодов
Тяжелый гестоз
Преждевременные роды (34 недели и ранее)
Тяжелая экстрагенитальная патология
Три плода и более
Моноамниотическая двойня.
План ведения родов через естественные родовые пути.
Роды вести консервативно-выжидательно
подведение фона готовности
применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям
ранняя амниотомия
КТГ плодов и лечение гипоксии плодов
II период вести с доступом в вену
Эпизиотомия по показаниям
Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление второго плода.
ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400)
ДК 0,2 % от массы тела
На роды иметь СЗП
В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа
При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец.
10. Особенности течения и ведения преждевременных родов. Преждевременные ролы √ ро ды в сроке беременности 28-29 нед. √ 35-36 нед., в результате чего рождается недоношенный ребенок (характеризуется незрелостью). Причины: экстрагенитальные заболевания беременной (в том числе и инфекционной этиологии), нарушения функции желез внутренней секреции и нервной системы, истмико-цервикальная недостаточность, изоантигенная несовместимость крови матери и ребенка и др. Немаловажное значение играет влияние факторов внешней среды, в т.ч. и производственных. Группы беременных: 1. Угрожаемые по невынашиванию √ с высокой степенью риска преждевременных родов (характерна повышенная моторика матки). 2. С угрозой преждевременных родов √ если устанавливают повышенный тонус матки, укорочение, а иногда и раскрытие шейки матки до 4 см. 3. С начавшимися преждевременными родами √ характерны регулярные схватки, изменения шейки матки. Варианты течения преждевременных родов: 1. Классический √ идут по типу быстрых или стр емительных (спонтанная активность, схватки, раскрытие шейки матки, рождение недоношенного ребенка). 2. С дородовым излитием околоплодных вод (чаще из-за инфицирования шейки матки с последующим переходом воспалительного процесса на нижний полюс плодного пузыря) √ родовая деятельность появляется через несколько дней (либо самостоятельно, либо с помощью врачей). Тактика: 1. Сохраняющая терапия: ∙ торможение проникновения кальция в миометрий √ партусистен (сначала в/в кап., после прекращения схваток √ перорально), бриканил, фенотерол; ∙ блок передачи возбуждения на миометрий. 2. Уменьшение приема жидкости в 1-е сутки лечения (на фоне введения партусистена). 3. Вещества, расширяющие маточные сосуды (параллельно с введением партусистена) √ курантил, фенибут, мебикар. 4. Витаминотерапия √ группы В, С. 5. Липостабил √ сочетание витаминов группы В с эссенциальными жирными кислотами. 6. 5% р-р глюко зы в/в кап. 7. При отсутствии партусистена можно использовать для устранения схваток этиловый спирт (8-10% спирт + 5% глюкоза или физиологический раствор, в/в кап. медленно, 1 л. за 4-5 часов). Идет ╚блокировка╩ гипофиза, не будет выброса окситоцина. 8. Вещества, блокирующие влияние окситоцина на клеточном уровне √ аспирин, напроксен, индометацин. 9. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода √ в течение 3-х суток вводят женщине глюкокортикоиды (дексаметазон 0,024 г. в сутки, преднизолон 0,03 г. в сутки), бережное ведение родов. Роды ╚затягивают╩ на 3-4 сут. для ╚дозревания╩ плода. Важно! Измерение температуры каждые 3 часа, кровь на cito!, контрольная подкладная, каждые сутки консилиум, на 3-и сутки консилиум о способе родоразрешения. Ведение преждевременных родов: 1. Часто протекают по типу быстрых или стремительных. 2. При ведении родов необходимы тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характ ером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, коррекция родовой деятельности при ее аномалиях. 3. В первом периоде родов показано введение спазмолитиков (при раскрытии шейки матки на 5-6 см, особенно при излитии вод). 4. В случае слабости родовой деятельности сокращающие средства вводят под строгим контролем за характером схваток (не должны быть очень сильными и длительными) и сердцебиением плода. 5. Систематически проводят мероприятия по профилактике гипоксии плода. 6. Чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена, особенно в период изгнания, что достигается неглубоким наркозом. 7. Второй период родов можно проводить в положении роженицы на боку. 8. С целью уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуется пудентальная анастезия, введение лидазы вместе с новокаином веерообразно в область промежности, а также обязательное проведение перинео- или эпизиотомии. 9. В третьем периоде √ мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Преждевременные роды часто сопровождаются травматизмом женщины, поэтому необходим тщательный осмотр мягких тканей в послеродовом периоде.
Маститы. неспецифич. флора. Ворота ч-з трещины сосков, протоки. М.б. серозные, ин-фильтративные, гнойные маститы. Боль в железе, t, озноб. Гиперемия, объема, тре-щины на соске, л/у подмышечные , лейкоцитоз, СОЭ, если флюктуация - гной. Лечение - при первых пр-ках А/Б, компрессы на ж-зу. Следует подавить лактацию, кормить смесью или донорским молоком. Мать и ребенок изолируется от других родильниц и детей. При гнойном обострении - хирургическое вмешательство. Проф-ка - сцеживать недопитое мо-локо, после кормления обрабатывать соски.
Наркоз и анестезия. Психопрофилактич. помощь - комплекс мер против стаха родов, го-товности работать в родах вместе. Включает ЛФК, УФ облучение, беседы в ж/к, где роже-нице рассказывают про периоды родов, что как идет, где надо как себя вести, как дышать, тужиться. Медикаментозное обезболивание. В 1 периоде родов при раскрытии 3-4 см вводят промедол 1%-1мл, 5 мл баралгина. При кесаре применяют ингаляционный наркоз (закись азота, эфир и пр).
Операции, подгот. род. пути. Перинеотомия (менее кровавая, но разрыв может перейти на анус. Делают на высоте потуги. После рождения ребенка - ушивают). Эпизиотомия (рассечение в сторону m bulbospongiosus. Больше крови, но меньше осложнений). Амнио-томия (разрыв плод. пузыря. Перед поворотом, щипцами, при многоводии. На высоте схватки рвут рукой во влагалище или пулевыми щипцами. При многоводии аккуратно, тк с водами могут выскользнуть мелкие части плода). Рассечение ш/м (рассекают на 2 см справа и слева. Лучше кесарево, тк тут много осложнений).
Быстрые роды. При чрезмерной деятельности. за 10 мин >5 схваток. Чаще у нервных Ж. Мех-м: импульсы в кору неадекватно регулируются окситоцина активности мат-ки. Клиника: быстрое начало, потуги, роды за 3-4 часа. Осложнения: опасность ПОНРП, маточные кровотечения, инфицирование, разрывы, сдавление головки - кровоизлияния… Лечение: положение на боку, противопол. позиции, партусистен (для акт-ти матки), про-медол, в домашних родах - противостолбнячную сыворотку. Партусистен: 0.5 мг разводят в 250 мл NaCl или в 5% глюкозе. В/в 8-8 кап/мин, дозу для норм. род. деятельности.
Первич. слабость. сост-е при котором продолжит-ть, интенстивность и частота схваток недостаточна, сглаживания ш/м и продвижения плода замедленны. Первич - от начала до окончания родов. Причины: нед-ть импульсов, неспос-ть матки отвечать на импульсы, нарушения обмена БЖУ в о-ме. Группы риска: детские инфекции, НМЦ, инфантилизм, пороки и аномалии развития, ОАГА, >30 лет. Диаг-ка: подсчет схваток (различ. силы и продолжит-ти, но слабые), продвижение головки (медленно). DS ставят при динамич. наб-людении за 3-4 часа. В рез-те может развиться дистресс, утомление роженицы. Лечение: если утомлена, но нет гипоксии - медикаментозный отдых. Если после сна не N - стимуля-ция окситоцином, что нельзя при несоответствии размеров. Если не утомлена и зев на 3-4 см - спазмолитики, родостимуляция. Если многоводие - амниотомия. Если не помогает - кесарево сечение. При сочетанных показаниях - кесарево сечение.
Вторичная слабость. после длит. хор. род. деят-ти в конце раскрытия и начале изгна-ния. Причины: как первич.,неправ. вставление головки, неподатливость тканей род. путей, несвоеврем. вскрытие пузыря. Клиника: подсчет схваток (стали реже и слабже), наблюд. за продвижением головки. DS после динамич. наблюд. ч-з 3-4 часа. Лечение: как первич-ную, если в конце 1 пер при полном раскрытии - наложение щипцов. Осложнения: акуш. травматизм, несвоеврем. излитие вод, инфицирование, дистресс плода.
Дискоординация. отсутствие координации м-ду сокращениями разл. частей матки. При-чины - пороки развития матки, дистония ш/м, восп., опухоли. У мыш. аппарата нет адеква-тной р-ции на импульсы. Диаг-ка: подстчет схваток (болезн., нерегулярные, наруш. трой-ного нисходящего градиента), медленное раскрытие, отечность краев зева, предл. часть долго прижата ко входу. Можно вскоре заметить гипоксию плода. Надо: положение на бо-ку, противоп. позиции, психотерапия, электроанальгезия, партусистен. Если не помогло - кесарево. Гипертонус ниж. сегмента. волна снизу вверх. Схватки нерегулярные, тонус ниж. сегмента > тонуса матки, предл. часть не продвигается, зев не раскрывается., дис-тресс плода. Лечение - то же. Циркулятор. дистония матки - сокр. циркулярных мышц на разл. уровнях,кроме шейки. При возбудимости матки и в целом - воз-ти ЦНС (психопатки). Будут резко болезненные схватки, боли в обл. контракционного кольца, баллотирование предл. части. Лечение - как дискоординацию.
Наркоз и анестезия. Психопрофилактич. помощь - комплекс мер против стаха родов, го-товности работать в родах вместе. Включает ЛФК, УФ облучение, беседы в ж/к, где роже-нице рассказывают про периоды родов, что как идет, где надо как себя вести, как дышать, тужиться. Медикаментозное обезболивание. В 1 периоде родов при раскрытии 3-4 см вводят промедол 1%-1мл, 5 мл баралгина. При кесаре применяют ингаляционный наркоз (закись азота, эфир и пр).
Анемия беременных. 15-30%. Из них 90% - Fe-деф. Плод малочувствиелен не в тяжелой стадии анемии. В основном для матери. Hb<110 г/л, ЦП<0.8, эритроциты <3.5*1012. Внеш-не больные бледные постоянно и генерализованно, на коже и слизистых без отеков. Проф-ка - прием таблеток сульфата Fe, глюконата Fe. Круто, если +аскорбинка (Ферро-плекс). Превышать дозу не следует, т.к. Fe не всосется, а только вызовет раздражение ЖКТ при приеме. Переливание крови - по витальным показаниям. Мегалобластная ане-мия 10%. В оснвоном из-за дефицита фолиевой к-ты. (мало питания, алкоголизм, сырых продуктов, инфекции). Для коррекции - 1 мг ФК в день. При недостатке В12 - ненормаль-ное питание. Коррекция 100-200 мкг/ сут цианокобаламина, если есть клиника.
Акушерский стационар. В состав родиль. дома входят: акуш. стационар (3 отделения: 1,2, ОПБ), гинекологич. отд, ж/к, вспом. службы. Приказы: 55 – об орг-ции работы родиль. домов, 691 – о проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стационарах, 1230 – о проф-ке заб-ний в акуш. стац, 345 – о совершенствовании мероприятий по проф-ке внутрибольнич. инф-ций в акуш. стац. В роддоме выделяют: приемно-смотровой блок, отд. патологии бер-ных ОПБ, родиль. блок, 1 физиол. отд, отд. новорожденных, 2 акуш. отд. (свой родиль. блок, послерод. отд, отд. новорожд), ж/к, админ-хоз. служба (автоклав, материальная, кладовая, прачечная) Ряд вспом. кабинетов: аптека, лаборатория, физиотерап. отд, перинаталь. отд. Обязательно: подводка хол. и горяч. воды, О2, централизов. канализация, стац. и перенос. излучатели, медикаменты и оборудование.
Уборка: текущая (во время родов), после родов, ежедневная, генеральная (1р/нед), плановая (2р/год), по экстрен. показ. 0,5% моющее ср-во или 5% ра-р хлорамина с 6% перекисью – этой смесью натирают все вплоть до стен и кроватей и оставляют на 2 ч., смывают водой и включают бактерицид. лампы. Обязательно соблюдение гигиены бер-ных, всех работников стационара.
Приемно-смотровой блок. Направления дает врач ж/к, врач скорой пом, самообращение. Госпитализируют в роддом бер-ных, рожениц, в первые 24 ч. родильниц (роды вне б-цы), кандидаток в усыновители с целью сохранения тайны усыновления. Состоит: приемная, комната фильтра, 2 смотровые, 2 помещения для сан. обработки. Всех Ж в приемную (первич. знакомство с паспортом, диспансер. книжкой бер-ных, страх. полисом) В комнате-фильтре коротко сбор анамнеза, опред-ие показания для 1 или 2 акуш. отд. Показ. для 2 отд.: прояв-ия экстрагенит. восп. б-ней, t > 37,6С, безводный промежуток > 5-7 ч, внутриутроб. гибель плода, кож. б-ни, тромбофлебит, инфекц. б-ни моч. сис-мы и родовых путей, инф-ция с выс.риском внутриутроб. заражения плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалов.), туберкулез, диарея, уродства плода, опухоли, свищи, послерод. период, наруш. ф-ций таз. органов, нет мед. документации, недообследование. Переводу из 1 во 2 отд. подлежат: t 38С и при 3-х кратном измерении ч-з 1 час, субфебрилитет неяс. этиологии > 1 дня, экстрагенит. восп. б-ни, диарея, люб. гной. б-нь, налеты на швах и расхождение, мастит, в случае перевода детей. Далее в смотровые: перед влаг. исслед. руки врача моются мылом и щеткой до белой пены под проточ. водой, вытираются стериль. салфеткой и обрабат-ся спиртом, перчатки – йодонатом. Наруж. пол. органы Ж 2 раза обрабат-ся йодонатом. Далее сан. обработка: очистит. клизма, сбривание волос под мышками и на лобке, индив. душ, переодеть в чистое белье, а по старому приказу еще ногти мазали йодом и соски – зеленкой. Сейчас – как хочет Ж.
Родиль. блок: предродовые палаты (на 1 койку 9 кв.м, кровати, О2, аппаратура слежения с/б плода), 2 родиль. зала (кровати Рахманова – 8% коек от их числа в 1 акуш. отд, на 1 кровать 24 кв.м, все для реанимации матери и ребенка), смотровая, опер. блок.
Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд, смена белья 1р/3 дня, ср-в ухода (сорочка и т.д.) 1р/д, уборка палат 2р/д, проветривание и кварцевание перед кажд. кормлением. Перед каждым новорожд. врач моет руки спиртом и одевает стериль. фартук, халат врача на 1 палату.
Основы перинатологии. Антенаталь. период развития – внутриутробный, период родов – интранатальный, после родов – постнатальный (в нем выделяют ранний неонатальный – первые 168 ч) Все вместе – перинатальный период от 28 нед. до первых 168 ч. Показатель перинат. смертности – на 1000 живо- и мертворожденных. Факторы риска: возраст < 20 л. и > 30 л., вред. привычки, профессия матери (вибрация, нефтепродукты, пестициды, иониз. радиация, тяж.физ. труд – невынашивание), врожд. и приобр. пороки с-ца, гиперт. б-нь (гипотрофии и гипоксии, мертворождаемость), гипотензия (гипоксия, внутричереп. кровоизл. у плода), энд. б-ни (диабет, б-ни щитовидки и надпоч. – смертность), анемии (внутриутроб. гипоксия и анемия), позд. токсикозы (невынашивание, аномалии род. дея-ти, гипоксия), АБ (тетрациклин), г-ны. Гибель детей: невынашивание (асфиксии и род. травмы, аномалии развития, пневмонии), перенашивание (слабость род. сил, род. травмы, наруш. фетоплацентар. кровотока, дистрофич. изменения плаценты, перезревание ЦНС – более чув-на к кислород. голоданию, гипоксия и ацидоз плода), гемолитич. б-нь новорожд. (возникает из-за несовместимости крови мамы и плода по резус-ф), внутриутроб. инф-ции (краснуха, гепатит, токсоплазмоз), таз. предлеж, дород. излитие околоплод. вод, слабость род. дея-ти, предлежание плаценты, ПОНРП, патология пуповины (выпадение, короткая, предлежание) Наиб. частые причины гибели: асфиксия плода, род. травмы, врожд. пороки развития, внутриутроб. инф-ции, гемолитич. б-нь.
Периоды родов. Раскрытия От регулярных схваток до полного раскрытия наруж. зева ш/м. 9-10 часов. В мускулатуре матки контракция (сокращ.), ретракция (смещение) воло-кон. В ниж. сегменте - дистракция (расширение и растягивание). Т.о. при давлении в по-лости плод. яйцо устремляется во внутр. зев. Раскрытие у первородящих (сначала внутр. зев, потом укорочение канала, потом растягивание наруж. зева), у повторнородящих (рас-крытие почти сразу с внутренним). Схватки - волнообраз. сокращения мускулатуры матки. В начале периода 10-15 сек через 10-15 мин., а в конце - 60-80 сек через 2-3 мин. Полное ракрытие - 11-12 см. Пояс соприкосновения - вклин головки в стенки ш/м. Он делит воды на передние и задние. Тут головка вступает в полость таза. Определяется вставление. Во время схватки при полном раскрытии передняя камера лопается и изливаются воды. Ранее излитие, если неполное разкрытие. Преждеврем., если род. деятельность не нача-лась. Изгнания Не более 2х часов. От раскрытия до рождения плода. К схваткам + потуги - рефл. сокр. м-ц брюш. пресса. Происходит формирование плода (приобретает циллинд. форму). Последовый отделение плаценты, водной и децидуальной оболочек. Последо-вые схватки и пресс. Не >30 мин. Центральное отслоение (образ-ся ретроплацент. гема-тома, которая помогает), краевое. Выделение крови из нарушеных маточно-плацентар-ных сосудов до 0.5% от массы в норме. Не более 400 мл.
Плод как объект родов бер-ть 280 дней (40 нед). В конце 2 мес. сформировано тело, за-чатки кон-тей. 3 мес - длина 9 см, m=25 г, первые точки окостенения. 4 мес - 16 см, 120 г, видно пол, 5 мес - 25 см, 300 г, ощущ. шевеления плода. 6 мес - 30 см, 600 г. 7 - 35 см, 1000 г. 8 мес - 40 см, 1700 г., к рождению зрелый (50-52 см, 2.5-4 кг, пупоч. кольцо на 1/2 м-ду лобком и мечевид. отр., хрящи ушей и носа упругие, яички в мошонке, мал. половые губы прикрыты большими. Особенности головки. кости пластичные, подвижные. Череп из 2х лобных, теменных, височных, 1 затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Швы - сагиттальный (м-ду теменн. костями). Тут перед. и зад. роднички. Лобный - м-ду лобными. Венечный - м-ду лобными и теменными. Затыл. (лямбдавидный)- м-ду затыл. и теменной. От большого родничка 4 шва отходит, а от малого - 3 (для влаг. исследования). Размеры: прямой (от надпереносья до затыл. бугра 12 см), б. косой (подбородок - затыл. бугор 13 см), м. косой (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см), ср. косой (от подзаты-лоч. ямки до границы волосистой части лба 10 см),вертикальный (от темени до подъязыч. области 9 см), больш. поперечный (м-ду теменными буграми 9.5 см), м. попереч. (м-ду отдаленными точками венеч. шва, 8 см). Размер плечиков 12, ягодиц 9.
Сегменты головки. во время родов надо выяснить в какой плоскости головка находится своей наибольшей частью - больш. сегментом (для затыл. вставл. - малый косой размер, для лицевого - прямой). Все окружности < размера прорезывания через полов. щель - малые сегменты. Определяют в 4 приеме - пальцы двигают вглубь к тазу по головке. Если пальцы сходятся, то головка большим сегментом во входе или глубже, если расходятся - то головка только малым сегментом. Если в полости таза, то ее снаружи не определить.
Течение и ведение 1 периода. Пост. наблюд. врача и акушерки в предродовой палате. Выслуш. с/б каждые 15 мин. Запись в историю ч-з 2 часа. Лежать на боку, где спинка, питание по желанию. Собирается полный анамнез, каждые 2 часа пишется дневник ку-рации (общ. сост., пульс, темпер., АД на обеих руках, схватки, наруж. акуш. исследова-ние, с/б плода, время излития и хар-р вод, выделения, ф-ции сосед. органов). 1 раз в 6 часов - влаг. иссл. После него - акуш. диагноз. Эфф. родовой деятельности оценивается по скорости раскрытия зева (1-1.5 см/час). Если >4 см то указать, в каком размере стоит проводная линия, где провод. точка описать вставление. После дневников - назначе-ния (обезболивание Promedolum 2%-1.0, первородящим при 5-6 см раскрытия, прочим - 4-5 см, Спасган, Спазвин, Но-Шпа, перидуральная анестезия, самомассаж).
Ведение 2 периода. Когда головка на тазовом дне - ж. переводят в род. зал. С\б плода выслушивают после каждой потуги. Оказывается акуш. пособие - рождение мин. разме-ром и проф-ка травм. промежности. - см. историю родов.
Ведение 3 периода. не > 30 мин. от рождения плода до изгнания последа. Общее сост., хар-р выделений, ф-ции сосед. органов. 3 период ведется в завис-ти от пр-ков отделения последа. 1. пр-ки есть, послед рождается самостоятельно. 2. пр-ки есть, но послед не рождается - мочу кататером, матку в срединн. положение, применить приемы Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. 3. прошло 30 мин, пр-ков нет - под в/в анестезией после об-работки органов ж и рук врача идут на ручное выделение последа с массажем матки на кулаке. Входить в полость матки не более 3 раз. 4. есть пр-ки и кровотечение - сначала наружными приемами, если не помогает, то ручное выделение, затем остановить крово-течение. 5. нет пр-ков и есть кровопотеря - сразу руч. отделение, потом остановить кровь.
Признаки отделения. Шредера (изм-е формы и высоты стояния дна матки. Дно выше пупка, матка отклонена вправо), Появление выпячивания над симфизом, Альфельда (удлинение наруж. отрезка пуповины), Микулича (позыв на потугу), Клейна (удлинение пуповины при натуживании), Кюстнера-Чукалова (надавить ребром ладони над лобком - пуповина не втягивается), Штрассмана (прекращение передат. пульсации пуповины), пр-к Довженко (при кашле пуповина втягивается).
Внутриутроб. гипоксия. дистресс плода. 2 вида. 1. развивается при бер-ти с хрон. нару-шениями обмена м-ду матерью и плодом, усиливающаяся в родах (при этом задержка роста, изм-я в амниотич. ж-ти). Это при диабете матери, гестозы, хр АГ, НК II, гемолиич. б-нь плода, многоплодие, анат. аномалии плаценты, краевое прикрепл. пуповины, пере-ношенность. 2. без пр-ков хр. нарушения обмена. В рез-те стимуляции родовой деятель-ности, анестезия, при лежании ж. на спине (с-м сдавления ниж. полой вены), ПОНРП, узел пуповины. Клиника: густой меконий, стойкие децелерации, продолжительная бради-кардия, изм-я pH крови, взятой из головки плода, после токолитиков нет улучшения. Лечение: немедл. родоразрешение ч-з вагину или Кесарь, но пока готовится операцион-ная - реанимация (изм-я положения матери, О2, гидратация матери для ОЦК, релакса-ция матки, амниоинфузия). Релаксация - стимуляцию матки прекратить, вводить токоли-тики (партусистен 160-320 кап/мин. 5мг на 500 мл в/в. Можно гинипрал, бриканил).
Внутр. задержка роста плода. гипотрофия при токсикозах, ГБ, пиелонефрите, фенил-кетонурии, курении. Задержка роста и массы. Морфологически задержка созревания сис-тем плода. Диагностика: 4 приема, УЗИ. Проф-ка - питание, своеврем. диагностика б-ней.
Методы оценки состояния. УЗИ. Прямая (в родах с головки плода) и непрямая (с 18 не-дели с брюха ж.) ЭКГ плода, исслед. КОС крови плода (из предлежащей части или из со-судов пуповины), кардиомониторный контроль за сост-ем плода, амниоскопия (примесь мекония в водах - гипоксия), амниоцентез (по особым показаниям), гормон. иссл-е (ХГ, плацентарный лактоген, эстриол), -фетопротеин (АФП - б-к из печени плода, резко при аномалиях развития нервной трубки), опред. зрелости легких, термостабильная щелоч. фосфатаза (отражает ф-цию плаценты)
Кардиотокография. нестрессовый тест- наблюдение за р-цией ССС плода в ответ на его движение (акселерация на 15-20 ударов). Если нет, то рез-т сомнительный или отрица-тельный. Повторяют на след. день, если пр-ков дистресса нет. Если опять нет, то вопрос о досрочном родоразрешении или стрессовый (окситоциновый и маммарный) - у кого "-" нестрессовый. в/в 0.5 мл окситоцина на глюкозе одномоментно. В ответ тут же сокращение матки и акселерация с/б плода. Если есть - ОК, если нет, то тест "+" и надо принимать меры!!! Акцелерации - ЧСП 15-20 уд/мин и длит. > 15 сек. Децелерации - ЧСП (лег. степени, ср. и тяж. М.б. ранние - при схватках, поздние - после пика маточ. сокращ, вариабель. и атипич. - самые опасные)
Нормальный пуэрперий. на 3-4 сутки лактация, на 1 день матка 16-18 см над лоном, инволюция 2-3 см/день. К 7 сут - вровень с лоном. Лохии (выделения) - 1-3 сут - кровянис-тые, 4-5 - сукровично-кров., 5-6 - сукровичные, 12 сут-8 нед - серозные. Стул: 1-2 сут -нет, на 3 сут - должен быть. Если швы - наблюдение, смена салфеток. Холод, тяжесть первые 2 суток. Питание обычное. ЛФК. На 3 сут - анализ крови, мочи, мазок на Gn и флору. Пу-эрперий делится на ранний (2ч после родов), поздний (2 мес).
Апгар. в 1 и 5 минуту. С\б (0б-нет, 1б <120/мин, 2б - 120-160), дых (0б - нет, 1б - редко, единичные, 2б - 40-60 в мин), рефлексы (0-нет, 2-гримаса или движения, 3-движения и громкий крик), тонус м-ц (0 - нет, 1 - снижен, 2 - активные движения), окраска кожи (0 - белая, цианотичная, 1 - розовая, кон-ти синие, 2 - розовая). ОК - 7-10 баллов, Асфиксич-ные 5-6, клин. смерть - 0.
Асфиксия новорожденного. после рождения дыхание у ребенка отсут-т или нерегуляр-ное в виде отдель. судорож. или поверхност. дых. движений при наличии с/б.
Реанимация новорожденных. Приказ 372. Реанимируют при t 24С, неонатолог+подготовленная сестра. Зафиксировать время рождения ребенка до сек., под лучистое тепло, насухо вытереть, положение на спине с валиком под плечами и запрокинутой головкой, отсосать содержимое рот. и нос. полости, провести легкую тактиль. стимуляцию, при наличии мекония после санации верх. дых. путей - прямая ларингоскопия и санация трахеи. Все это в теч. 20 сек. Далее оценка дыхания: если нет - ИВЛ, если неадекватное - ИВЛ, если N - оценить ЧСС: если < 100 то масоч. ИВЛ 100% О2, если > 100 то оценить кожу: розовая или цианоз кистей и стоп - просто наблюдать, если цианоз - лицевая маска с 100% О2. Противопоказ. для лиц. маски - подозрение на диафрагм. грыжу. Правила ИВЛ ч-з лицевую маску: убедиться в герметичности наложения, 1-10 мин. давать 100%О2 в ЧДД 40 в мин. и кол-во пальцев для сжатия мешка минимальное, затем О2 до 60% в смеси, давление газов в смеси 40 мм вод. ст. Показания к интубации: неэфф-ть масоч. ИВЛ в теч. 1 мин, подозрение на диафр. грыжу, аспирация околоплод. водами с меконием. При ЧСС > 80 в мин. продолжать ИВЛ до адекват. дыхания, при ЧСС < 80 ИВЛ+НМС (амплитуда 1,5-2 см 1-2 пальцами 120 движ. в мин., оценить ч-з 30 сек. Тогда еще р-р адреналина 0,1-0,3 мл/кг в пупоч. сосуды каж. 5 мин. Для восполнения ОЦК при признаках остр. кровопотери 5% альбумин 5мл/кг за 5 мин, изотонич. ра-р или Рингера 10 мл/кг за 10 мин, гидрокарбонат натрия 4% 4 мл/кг за 4 мин. Реанимицию прекращают, если в теч. 20 мин.нет с/б. Оформлется реанимац. карта.
Осложнения послерод. периода. Послеродовая кровопотеря (травмы род. путей, пло-хое сокращ. сосудов матки), инфекция (эндометрит, параметрит, тромбофлебит, разли-той перитонит, сепсис, травмы пузыряциститы), мастит, язва на месте разрыва
Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение.
Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.