Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп).
Этиологические факторы
ПТБ
ЭГП (ГБ, пиелонефрит, заболевания печени, заболевания крови, эндокринопатии), ведущая к нарушению микроциркуляции
Механические травмы, факторы для перерастяжения матки (многоплодие, многоводие, крупный плод)
Короткая пуповина (тянет за собой плод)
Быстрое опорожнение плодного пузыря (выпуск вод по игле)
Бурная родовая деятельность
Физическая нагрузка.
Теория: неполноценность якорных ворсин.
Классификация.
Частичная и полная
При тяжелой отслойке более 1/3 – смерть
При средней менее 1/3
Легкая
По течению: 1) прогрессирующая
2) непрогрессирующая
По Репиной: 1) развитие генерализованного кровотечения
2) развитие полиорганной недостаточности
Клиника.
болевой синдром: 1) боли в области гематомы
2) при краевом отслоении – кровотечение и боли (может и не быть)
гипертонус матки
кровотечение: 1) наружное
2) внутренне
3) смешанное
4) старая зеленая кровь
страдание плода: кровотечение идет из сосудов женщины и из пуповины
Д
ВС:
1) петехии на коже
2) синяки 1 вариант
3) кровотечения из мест инъекций
п овышение ЧСС
олигурия 2 вариант
нарушение мозгового кровообращения (НМК)
Дифференциальная диагностика.
С предлежанием плаценты
С разрывом матки (угрожающим и начавшимся)
Лечение. (ДСП № 63)
При нормальном состоянии женщины – ранняя амниотомия, которая приводит в понижению внутриматочного давления и сокращению матки. Это дает прекращение кровотечения.
Во 2 периоде родов – акушерские щипцы
В 3 период родов – ручное выделение последа, обследование матки
ППК
При мертвом плоде – КС (ШМ закрыта). Матка Кювелера – экстирпация.
Операции.
Ручное отделение и выделение плаценты.
Показания.
Предлежание плаценты
ПОНРП
Аномалии прикрепления плаценты
Ущемление последа
Шок, коллапс
После плодоразрушающей операции
Подготовка.
Выпустить мочу катетером
Обезболивание – в/в наркоз (калипсол)
– можно премедикацию
- пудендальная анестезия
Обработка рук врача и наружных половых органов
Вызов ассистента
Техника.
Раздвинуть половые губы левой рукой
Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу
Ввести правую руку в матку
На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку)
На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно
- чтобы не перфорировать матку
По пуповине дойти до плаценты
Находим край плаценты (верхний или нижний)
Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх)
Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед.
Ручное обследование полости матки
Показания.
Предлежание плаценты
ПОНРП
Аномалии прикрепления плаценты
Ущемление последа
Шок, коллапс
После плодоразрушающей операции
Задержка в матке частей последа
Гипотонические кровотечения
Рубец на матке
Дефект плаценты
Подготовка.
Выпустить мочу катетером
Обезболивание – в/в наркоз (калипсол)
– можно премедикацию
- пудендальная анестезия
Обработка рук врача и наружных половых органов
Вызов ассистента
Техника.
Раздвинуть половые губы левой рукой
Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу
Вторую руку на дно матки
Руку в виде скребочка: передняя, правая, задняя, левая стенка, дно, углы.
Можно вынуть из матки сгустки крови, части плаценты, оболочки. Спустить все к нижнему сегменту
Наружновнутренний массаж матки на кулаке: прерывистый (1 – 2 минуты массаж, 1 – 2 минуты отдых), длительность массажа 15 – 20 минут (передняя стенка, дно, частично задняя стенка). Боковые стенки и углы не массируются, т. к. может быть размозжение сосудов и нервов.
Извлекают руку со всеми находками
При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась
Шов по Лосицкой.
В кол снаружи внутрь по задней губе как можно ближе к своду и выкол изнутри кнаружи. Завязывание узла. Это стимулирует мышечные окончания ШМ матка сокращается. Местная ишемия вызывает гемостаз. Шов кетгутом из двух ниток. Он накладывается: 1) лечебно – при гипотоническом кровотечении; 2) профилактика гипотонических кровотечений при низкой плацентации
Клеммы по Бакшееву.
Клеммы на 2 часа
Мягкие зажимы: 3 на переднюю и 3 на заднюю стенку через всю длину ШМ, стараясь достигнуть свода
Рефлекторный механизм.
Тампонада заднего свода.
С эфиром 30 – 60 минут, сухая – 2 часа.
Откинуть переднюю губу кверху
Тампонада заднего свода
Рефлекторное сокращение матки.
Наложение зажимов на магистральные сосуды.
На круглую связку
На собственную связку яичника
Восходящая ветвь a. uterica – это этап перед удалением матки.
78. Фоновые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечен, профилактика, диспансерное наблюдение [+]
Далее ФЗШМ + рак шейки матки…
ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. РАК ШЕЙКИ МАТКИ.
Шейка покрыта многослойным плоским эпителием который происходит из урогенитального синуса, из которого также образуются наружные половые органы - вульва и влагалище. Поэтому в патогенезе заболеваний этих областей имеется некая общность в отличие от онкологических заболеваний яичника, матки где большое значение имеет гормональный дисбаланс в организме. В патогенезе играют факторы:
форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса).
Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже травматизация эпителия шейки матки.
Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин , которым приписывается канцерогенное действие).
Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).
Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.
Курение (существует прямая зависимость).
Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половым путем - вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва заметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эндоскопическом исследовании - кольпоскопии); при серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки , характерные для поражения только вирусом папилломы человека - измененные клетки многослойного эпителия - клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздушные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы - иммунопероксидазные метод - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживают поражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом герпеса второго типа.
Рак шейки матки это не только медицинская проблема, но и социальная. Так как существует группа женщин у которых риск развития рака шейки матки достигает 90%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия, полипы, кондиломы.
Предраковый процесс - дисплазия.
Преинвазивный рак - carcinoma in situ.
Микроинвазивный рак.
Инвазивный рак.
Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки.
ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ.
Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс.
Истинная эрозия - это травма эпителия (отсутствие эпителия на каком-то участке), и она как любая ткань всегда склонная к регенерации, и существует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует, либо покрывается многослойным плоским эпителием, либо покрывается цилиндрическим эпителием , который свойственен для цервикального канала. Если эрозия находящаяся не эктоцервиксе будет покрыта цилиндрическим эпителием то образуется псевдоэрозия - это участок слизистой оболочки шейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем который должен быть в этом месте. Создаются условия для процессов пролиферации.
Лейкоплакия. Выглядит в виде белого пятна на шейке матки, участок избыточного ороговения.
Эрозированный эктропион. В результате родов, абортов могут быть боковые разрыв шейки матки, и тогда происходит выворот канала шейки, который является дистопированной тканью, то есть тканью помещенной в несвойственную ей среду, а следовательно будет происходить пролиферация.
Кондиломы, бородавки. Природа их вирусы.
Полипы, как правило цервикального канал, бывают различных размеров, как правило на ножке. Основа их соединительнотканная, а покрыты они как правило железистым эпителием. Могут быть железисто-фиброзные полипы.
Диагностика: осмотр в зеркалах, эндоскопия (кольпоскопия), цитологическое исследование.
ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС - дисплазия. Дисплазия бывает легкая , умеренная, тяжелая. Предлагают термин - цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Дисплазия - это атипия покровного эпителия шейки матки, с нарушением его слоистости, но в процесс не вовлекает поверхностный эпителий и строма. Снаружи как правило патологии не найти, только если есть сочетание с фоновыми процессами.
При легкой дисплазии происходит умеренная пролиферация нижних слоев эпителия базальных и парабазальных.
Умеренная дисплазия поражаются все слои, но в большей степени, можно найти измененные клетки, имеется атипизм клеток нижних клеток - гиперхроматоз ядра, в них изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение. Это определяется только при цитологическом и гистологическом исследовании. Таким образом дисплазия шейки матки устанавливается на основании гистологического и цитологического исследования. Если дисплазия сочетается с кольпитом ,то и причиной дисплазии может быть воспаление, вылечив кольпит может уйти и дисплазия.
ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Внутриэпителиальный рак. Иногда очень трудно провести грань между тяжелой дисплазией и преинвазивным раком потому что при последнем имеет место нарушением слоистости, нарушение строения клеток - изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Преинвазивный рак отличает тем что он не врастает в строму и не внедряется в мышечный слой. Соответственно нет метастазов. Может не быть клинических проявлений, но если есть то это контактные кровянистые выделения. Эти кровотечения возникают после физической нагрузки, половых сношений, осмотра. В области наружного зева встречаются два различных эпителия - цервикальный и многослойный плоский, в этом месте чаще всего развивается преинвазивный рак. Поэтому когда берут цитологические стараются достичь эту область.
МИКРОИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Соответствует 1а стадии заболевания. Существует инвазия, существует инфильтративный рост, поражена базальная мембрана, но инвазия ограничена тремя милиметрами. Выделили эту форму потому что если поражается 3 мм мышечного слоя, то это более или менее компенсированный процесс, с менее агрессивным течением, с меньшим процентом развития метастазов. Диагноз устанавливается только после гистологического заключения, цитологическое исследование не является решающим. Так есть инвазия, то в клиническом картине могут появляться кроме спонтанных кровотечений, могут быть боли, бели. Бели связаны с повреждением лимфатических сосудов, по которым идет раннее метастазирование. Водянистые бели - это лимфорея.
ИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Существует инвазия в строму более 3 мм. Клиника: боль, бели, кровотечение. Если идет выраженный инфильтративный рост, то могут быть нарушения со стороны соседних органов - нарушение мочеиспускания, боли, нарушение дефекации, могут быть явления гидронефроза.
Рак шейки матки может быть эндофитного, экзофитного и смешанного типа роста. При экзофитной форме, уже при осмотре в зеркалах можно увидеть прорастание шейки матки, в виде цветной капусты - бесформенные образования, ярко-красного цвета, при дотрагивании легко кровоточат. Встречается в 50-55%. Эндофитная форма в виде язвы, кратера, с гнойными краями, на дне могут быть некротические массы, встречается в 35%. Смешанная форма.
При экзофитной форме метастазы встречаются в меньшем проценте случаев (13%), а при эндофитной чаще (35%). По гистологическому строению различают :
Смешанная форма - более агрессивное течение.
Плоскоклеточный ороговевающий рак.
Плоскоклеточный неороговевающий рак.
Аденокарцинома.
Железисто-плоскоклеточный рак.
Недиференцированная опухоль.
Наиболее тяжелые аденокарциномы и недиференцированные опухоли.
ДИАГНОСТИКА.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:
на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.
Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала , из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.
Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.
Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия , - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.
Проба Шиллера. Для выявления очага распространения . обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.
Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.
Выскабливание цервикального канала и матки.
УЗИ с вагинальным датчиком.
КТ и ЯМРТ.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (1985).
Выделение стадии процесса необходимо для выбора тактики лечения.
0 стадия - преинвазивный рак.
1А стадия - микроинвазивный рак. Инвазия до 3 мм. Диаметр опухоли не более 1 см.
1Б стадия - опухоль ограничена только шейкой матки, но инвазия ограничена шейкой матки.
2А стадия - рак инфильтрирует верхнюю треть влагалища, или на тело матки.
2Б стадия - процесс переходит на параметральную клетчатку, не доходит до стенок матки.
3А стадия - распространение на нижнюю треть влагалища, на тело и придатки.
3Б стадия - с параметрия процесс доходит до стенок таза. Появляются в регионарные лимфатические узлы. То если есть метастазы в лимфатические узлы то это 3 стадия. Может быть гидронефроз - прорастание в мочеточник.
4А стадия - поражение соседних органов.
4Б стадия - отдаленные метастазы.
РЕГИОНАРНЫЕ МЕТАСТАЗЫ.
Кровоснабжение шейки матки. Маточная артерия идет от внутренней подвздошной артерии. На уровне внутреннего зева маточная артерия делится на восходящую и нисходящую ветки. Первичными метастазами будет поражение узлов располагающихся на внутренней и наружной подвздошной артерий, в запирательной ямке. Узлы - внутренние , наружные подвздошные и обтураторные.
Классификация TNM.
ЛЕЧЕНИЕ.
ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ ПРОЦЕССОВ.
Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечили облепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильную регенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляют антибиотики.
Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. На месте воздействия развивается язва, которая покрывается нормальный эпителием. Отрицательные стороны : болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10 сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования, то перед процедурой надо делать биопсию.
Воздействие холодом - криодеструкция. -30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно.
Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.
Химическая деструкция.
Канизация:
электроканизация
ножевая канизация.
Канизацию выполняют когда фоновый процесс сочетается с деформацией шейки матки. Например при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок откуда идут чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием.
Инвазивный и микроинвазивный рак лечатся:
комбинированный метод: хирургический + лучевой.
Комплексный метод - использование всех видов воздействия - хирургический метод, лучевой, химиотерапия.
При первой стадии используют хирургический метод - операция Вергейма (1911) - экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, тазовая лимфаденэктомия. Если процесс 2-3 стадии то используют комбинированный метод. Лучевая терапия - дистанционная, внутренняя. Химиотерапия на 3-4 стадии.
Биомеханизм родов – это движение,
Новые критерии живорождения.
Срок гестации 22 – 27 недель. Различают 4 момента механизма. Первый момент — сгибание головки плода. Малый родничок становится проводной точкой.
Второй момент — внутренний поворот головки плода затылком кпереди. В результате поворота головки малый родничок поворачивается к лобковому симфизу.
Третий момент — разгибание головки плода — наступает после того, как область подзатылочной ямки оказывается под лобковой дугой. Область подзатылочной ямки является точкой фиксации, вокруг которой при разгибании происходит вращение головки. Начало разгибания соответствует врезыванию головки, затем в процессе разгибания головка прорезывается.
Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки плода. Одно плечико обращено к лобковому симфизу, другое — к крестцу. Головка плода совершает наружный поворот и устанавливается при первой позиции затылком к левому бедру матери, при второй позиции — к правому бедру. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, затем плечико, обращенное кзади. Далее рождаются туловище и конечности плода
Масса плода 500 – 1000 г.
Длина плода – 25 см и более.
Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'.
Если прожил 7 суток жизни.
23. Предлежание плаценты. Классификация, диагностика, акушерская тактика, дифференциальный диагноз. Предлежание плаценты √ неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация. 1. Частичное предлежание √ плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки. 2. Полное предлежание √ при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Другие авторы: 1. Центральное предлежание √ при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань. 2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты √ в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты. 3. Краевое предлежание - в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты. Клиника. Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность √ повторное возникновение. Диагностика. 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной! Дифференциальный диагноз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней √ 500-1000 мл, при тяжелой √ больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод √ асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Акушерская тактика. 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной √ пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки √ магния сульфат, партусистен). 2. При полном предлежании плаценты √ даже при небольшом кровотечении кесарево сечение. 3. При частичном предлежании плаценты √ вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты √ кесарево сечение. 27. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика. Гипотоническое кровотечение √ кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки. Гипотония матки √ недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус. Атоническое кровотечение √ кровотечение, связанное с атонией матки. Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению: 1. Многорожавшие. 2. Рубцы на матке. 3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия. 4. Тяжелые гестозы. 5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки. При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них. Клиника. 1. Возможны 2 варианта кровопо тери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии 2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств). 3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей. Тактика. 1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств √ метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы. 2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более ╚ старой╩ крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.) 3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки √ при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению. Профилактика. 1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с искусственными абортами и невынашиванием, обеспечение физиологического течения репродуктивной функции женщины. 2. Рациональное ведение беременности(своевременная диагностика экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. 3. Рациональное ведение родов (своевременная постановка вопроса об оперативном лечении). 4. Целенаправленное ведение последового периода (профилактическо е введение сокращающих матку средств. 5. Мероприятии, повышающие сократительную функцию послеродовой матки (окситоцин, лед на низ живота, массаж наружный матки). 21. Клиника и ведение послеродового периода. Послеродовый период √ с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа. Ранний послеродовый пери од. После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы. В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин). Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нт, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение. Роль врача в ведении раннего послеродового периода. 1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой. 2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом. 3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. 4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию 5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога 6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно √ катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное. Инволюция матки: Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки. Лохии Раневой секркт. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра √ скопление лохий в полости матки.
Эклампсия.
самая тяжелая степень ПТБ (позднего токсикоза беременных), судорожный вариант.
Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг.
4 степени судорог:
Предсудорожный период (начальный) – фибриллярные подергивания мышц лица (гримасы, сардоническая улыбка) 20 – 30 секунд.
Период тонических судорог (поперечно-полосатых мышц) – дыхания нет, опистотонус (дуга, женщина опирается на пятки и на затылок), может быть откусывание языка в результате спазма жевательных мышц (тризм). Длительность 20 – 25 секунд.
Период клонических судорог – попеременное сокращение различных групп мышц 20 – 30 секунд, пена, хриплое дыхание.
Фаза разрешения припадка. 2 варианта: 1) благоприятный – больная приходит в себя, может быть рецидив припадка, чем больше рецидивов припадков, тем хуже.
2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ.
Принципы профилактики и раннего лечения ПТБ.
Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению ЭГП у девочек, подростков, женщин до беременности.
Выявление степени риска развития заболевания: беременные с ЭГП (заболевания почек, ГБ, ХНЗЛ, эндокринопатии, хронически тонзиллит и перенесение нескольких детских инфекций (скарлатина)) – группа повышенного риска.
Группа умеренного риска: больные + ожирение, пороки сердца, хронические заболевания печени.
Способствуют развитию ПТБ:
Наличие ПТБ в наследственном анамнезе
Наличие ПТБ при предыдущей беременности
У юных и возрастных первородящих
Многоплодие
Гипертрофия плода
Анемия беременных
Сенсибилизация по резус-фактору и системе АВ0
Социально-бытовые факторы: вредные привычки, профессиональные вредности, несбалансированное питание.
Планирование беременности. Женщинам с риском развития ПТБ следует рекомендовать сроки зачатия так, чтобы развитие беременности приходилось на летний, летне-осенний периоды.
Своевременное выявление и диагностика доклинической (прегестоз) и ранней стадии ПТБ.
Усиленное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития ПТБ. Посещение ими ЖК 1 раз в 2 недели в 1 половине гестации, и 1 раз в неделю во 2 половине беременности – пробы для выявления претоксикоза и ранних форм.
Устранение отрицательных эмоций. Рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном.
Рациональное и сбалансированное питание. Особенно полезны продукты, содержащие полноценные белки, незаменимые АК: молоко, кефир, творог, простокваша, отварные мясо и рыба, неострый сыр. Во 2 половине беременности: потребность в углеводах – за счет плодов, богатых растительной клетчаткой, витаминами, микроэлементами, минеральными солями, растительными жирами. Количество жидкости – не более 1 – 1,2 литров, снижение количества поваренной соли до 3 – 5 г/сут, особенно при склонности к отекам. При этом через день – санасол (соль без натрия) по 1,5 – 2,0 г со вторым блюдом.
Диета при ПТБ: 4-разовое питание с 3-часовыми промежутками. Исключение сахара и ограничение мучных изделий. Богата полноценными белками, ограничение соли, чередование ее с санасолом. Жидкость 1,0 – 1,2 л/сут. Овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г): черная смородина, земляника, яблоки, абрикосы, морковь, капуста. Общий калораж 2800 – 3200 ккал/сут.
Для беременных с ППВ более 400 г, при водянке и нефропатии 1- 2 раза в неделю – разгрузочные дни: яблочные, творожные, яболочно-творожные. При этом полупостельный режим.
Беременным в 20 – 22, 28 – 33, 35 – 37 недель в течение 10 – 15 дней профилактические мероприятия: диета - стол № 7, витамины («Гендевит») по 1 драже 2 – 3 раза в день, фитотерапия – настойка пустырника, настой корня валерианы, настой плодов шиповника по стакану ежедневно вместо чая или компота, настой почечного чая, настой березовых почек, настой цветков василька синего, настой листьев толокнянки, кислородо-витаминные травяные коктейли, галаскорбин, рутин, метионин, препараты калия, токоферол ацетат (витамин Е) 3 раза в день. Центральная электроанальгезия, аурикулярная акупунктура.
3 курса фитотерапии (в каждом триместре), электроназальная гальванизация, воротник по Щербаку.
Лечение ПТБ.
Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз).
Таким образом, в основном симптоматическая терапия.
Принципы:
Лечебно-охранительный режим + седация
Терапия должна соответствовать тяжести гестоза
Путь введения препаратов должен соответствовать тяжести гестоза: при водянке – перорально, при эклампсии – парентерально
Повторное введение наркотических веществ
Роды через естественные родовые пути – бережное ускорение, родоразрешение (КС)
Ранняя амниотомия
Во 2 периоде наложение акушерских щипцов: - эклампсия
- АД свыше 170/100
- ухудшение функций всех систем и органов
Комплексная многокомпонентная терапия:
- режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный.
- стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни
- медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм:
Преэклампсия.
Триада Цангеймейстера + мозговые синдромы.
Головные боли в лобной и затылочной областях
Нарушение зрения (ангиопатия, ведущая к отеку на глазном дне) – нечеткость зрения, пелена, двоение.
Тошнота и рвота центрального генеза
Боли в подложечной области и правом подреберье (в результате кровоизлияния под капсулу печени и в желудок)
Изменение поведения – необоснованная эйфория, заторможенность (неконтактная, сонливая)
Могут быть дополнительные синдромы по Репиной:
Явления ОРВИ – острая заложенность носа (в результате отека слизистой), хриплый голос, но повышения температуры нет, насморка нет, гиперемии нет
В результате отека слухового прохода – нарушение слуха
Гиперемия кожи лица
Парестезии и тяжесть в нижних конечностях и в голове.
Первичный туалет Новорожденного. руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков. Для профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.
Нефропатия развивается на фоне водянки или (гипертоническая болезнь, нефрит). Симптомы: отеки, гипертензия, протеинурия. Возможно появление общемозговых симптомов. При тяжелом течении возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель).
Лечение. Бессолевая диета, ограничение жидкости, витаминотерапия, препараты глюкозы, в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора 4-5 раз в день (не более 25 г чистого вещества в сутки), кислородотерапия, дибазол, папаверин, резерпин, диуретики. Назначают дроперидол или седуксен с целью снижения возбудимости центров головного мозга и стабилизации АД. Для снятия интоксикации назначают гемодез. Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначают раствор глюкозы, ингаляцию кислорода, кордиамин, кокарбоксилазу, сигетин.
Преэклампсия на фоне нефропатии жалобы на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области.
Водянка характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной. Может переходить в нефропатию. Лечение. Ограничение потребления жидкости (до 700- 800 мл/сут) и поваренной соли (до 3-5 г/сут).
Водянка или отек беременных. Отеки бывают видимые и скрытые. По тяжести 4 степени:
1 степень – отек нижних конечностей
2 степень - + отек передней брюшной стенки
3 степень - + отек лица
4 степень – анасарка.
Диагностика.
Видимые отеки.
1 степень – женщина ложится на кушетку, надавить на большеберцовую кость, остаются ямки.
2 степень – след от стетоскопа на животе.
3 степень – на веках.
4 степень – везде.
Скрытые отеки.
ППВ
Снижение суточного диуреза (не менее 3 суток) менее 900 мл в сутки
Волдырная проба Макклюра –Олдриджа – п/к 2 – 3 мл физраствора, чем быстрее рассасывается, тем больше гидрофильность тканей, ели отек, то медленно
Положительный симптом кольца
Голеностопный сустав увеличивается в окружности более чем на 1 см в неделю
тазовые предлежания — положения плода в матке, при которых предлежит, тазовый конец плода. Различают ягодичное и ножное предлежания. При чисто ягодичном ко входу в малый таз матери обращены ягодицы плода, ножки его согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном над входом в малый таз находятся ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При полном ножном предлежат обе стопы, при неполном одна стопа.
Причины: снижение тонуса и возбудимости матки, пороки развития и опухоли матки, узкий таз, мало- и многоводие, предлежание плаценты, аномалии развития плода, короткая пуповина, многоплодие.
Диагностика. УЗИ, наружное акушерское и влагалищное исследование. В случае ягодичного предлежания плода при наружном исследовании над входом в малый таз пальпируется крупная, неправильной округлой формы, мягкой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть плода. В области дна матки твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Характерно высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягкую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шейки матки — седалищные бугры, заднепроходное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой или левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки).
Механизм, течение и ведение родов. Различают шесть моментов механизма родов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц плода, ягодица, обращенная кпереди подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. Третий момент — внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. Пятый момент — внутренний поворот головки плода; Шестой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание.
При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, накрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. После полного раскрытия маточного зева (о чем свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, стояние пограничного кольца на 6—7,5 см выше верхнего края лобкового симфиза) противодействие ножкам не оказывают и рождающиеся вслед за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря хорошей подготовленности родовых путей. После рождения туловища до нижних углов лопаток плод осторожно поддерживают за бедра, чтобы он не свисал книзу
ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ возникают во время беременности и, как правило, прекращаются после ее окончания. Делят на ранние и поздние. Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развивается у перенесших его при предшествовавших беременностях, у больных пиелонефритом, гломерулонефритом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом.
Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается на общем состоянии. При средней тяжести слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Тяжелая форма - неукротимая рвота. Рвота возникает до 20 и более раз в сутки, независимо от приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон. В этих случаях необходимо прерывать беременность. Лечение. противорвотное этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности. Водянка характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной. Может переходить в нефропатию. Лечение. Ограничение потребления жидкости (до 700- 800 мл/сут) и поваренной соли (до 3-5 г/сут).
Лапароскопия в гинекологии, как диагностическая, так и лечебная, может быть произведена путем введения лапароскопа через брюшную стенку или через разрез в заднем своде влагалища (кульдоскопия). Показанием к экстренному проведению подозрение на трубную беременность, пиосальнинкс, кисту или апоплексию яичника, перфорацию матки. В плановом порядке проводят Л. (кульдоскопию) при болях в малом тазу неясной этиологии, альгоменореи, не поддающейся консервативной терапии, при подозрении на пороки развития внутренних половых органов. Противопоказания при выраженном спаечном процессе, нарушения свертываемости крови, декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность. При лапароскопии выполняют лечебные мероприятия: рассечение и коагуляцию спаек, эндокоагуляцию гетеротопических очагов эндометрия, биопсию яичников, пункцию кист.
19. Клинически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов. Клинически узкий таз (функционально узкий таз) √ таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы; - таз, которыпредставляет затруднения или препятствия для течения данных родов. Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода. Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки. Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода. При нем может набл юдаться ряд осложнений: 1. Слабость родовой деятельности. 2. Затяжные роды. 3. Эндометрит в родах. 4. Гипоксия и внутричерепная травма плода. 5. Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента. 6. Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей. Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов. Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются: 1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорош ую родовую деятельность. 2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке. 3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада. 4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки. Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление меропр иятий с целью профилактики и лечения осложнений. Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью. В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворождениях в анамнезе, обусловленных узким тазом. Иммунологические факторы. Иммунологические факторы в этиологии невынашивания изучены недостаточно. Возможно следует рассматривать плод как аллотрансплантат с содержанием не менее 50% отцовской генетической информации, т. е. чужеродной для матери. Иммунные взаимоотношения матери и плода определяются и регулируются многими органами и системами. Известно, что становление системы у плода происходит в ранние сроки: компоненты гуморального иммунитета (эмбрио-специфические глобулины, межорганные неспецифические антигены, трансферрины и др.) появляются с 6-7 недель, а клеточного (лимфоциты тимуса, селезенки, периферической крови и др.) ≈ с 10-12 недель. К системе иммунорегуляции у матери относятся плацента, гормональные механизмы, особенно хориаль ный гонадотропин, альфа-фетопротеин и др. В целом во время беременности отмечается угнетение Т- и В-лимфоцитов у матери. В то же время снижение активности гуморального и клеточного иммунитета матери до беременности, равно как и усиление иммунной агрессии во время беременности, приводит к досрочному прерыванию ее. Отторжение фетоплацентарного комплекса вследствие иммунологической реакции между матерью и плодом, как правило, совершается в ранние сроки и обусловлено патологией иммунорегулирующей системы матери (недостаточностью плаценты и всех эндокринных звеньев регуляции). В диагностике невынашивания беременности иммунного генеза важными критериями считаются следующие: повышение содержания в крови исходных уровней Т- и В-клеток, активных Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, а также внутрикожная проба с донорскими мононуклеарами. Следует отметить, что диагностика НБ иммунного генеза за исключением резус-конфликта между матерью и плодом далеко не совершенна и представляет большие затруднения. Генетические факторы НБ. Генетические факторы НБ установлены на основании следующих показателей. Различные аномалии развития выявляются у 10-15% недоношенных новорожденных, а при абортах в ранние сроки хромосомные аномалии отмечаются у 50-75%, нарушение ка-риотипа у женщин с НБ наблюдается в 10 раз чаще, чем при нормальной беременности. Генетическая патология приводит к прерыванию беременности в ранние сроки или к рождению детей с различными ВПР. В связи с этим гормоно- и фармакотерапия НБ до 5-6 недель, по-видимому, нецелесообразна. Диагностика этой патологии и определение тактики ведения беременности с факторами риска должны осуществляться с помощью медико-генетических исследований. Инфекционные факторы. Инфекционные факторы являются наиболее частой причиной НБ в современном акушерстве. Возбудители при внутриутробном инфицировании могут быть самые разнообразные: вирусы, бактерии, стрепто- и стафилококки, клебсиелла, протей, микоплазмозы и др. Инфекция может приводить к НБ с поражением плода и плодовых образований (плаценты, оболочек, пуповины, вод), а также без инфи-цирования. Передается инфекция через половые клетки восходящим и гематогенным путем, а также трансплацентарно. Опасность НБ инфекционного генеза особенно велика при наличии эндогенных очагов у матери как генитальной, особенно при патологии шейки, так и экстрагенитальной (острые и хронические инфекции) локализации. Велика роль латентной инфекции в организме матери, особенно при нарушениях иммунных взаимоотношений между матерью и плодом, а также при патологии эндокринной системы, определяющей эти взаимоотношения. Инфекция может приводить к НБ в малые сроки, а также к развитию ВПР (особенно при краснухе, цитомегаловирусах, аденовирусах, герпетической инфекции). При подозрении на инфекционную этиологию НБ обследованию и лечению должны подвергаться обязательно одновременно оба супруга. Маточные факторы. Маточные факторы НБ включают в себя следующие варианты: истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН); нарушение механизмов трансформации эндометрия функционального и органического (чаще травматического) генеза; патологию рецепторного аппарата (снижение активности бета-адренергических рецепторов или повышение активности альфа-адренергических); пороки развития, а также опухоли матки (чаще субмукозные узлы). НБ при наличии маточных факторов может проявляться в любые сроки. Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН ≈ нередкая причина НБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К функциональной ИЦН могут приводить различные формы эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При ИЦН аборт чаще всего происходит во II - III триместрах беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления со сторон ы растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее изменениям: укорочению, размягчению, появлению проходимости цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширенный канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются, происходит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно. Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило, развивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих причинах связываются с диагностикой и лечением основного заболевания. Социально-биологические факторы. Социально-биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, химическое загрязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, трудн ости с транспортом при поездках на работу и обратно); профессиональные и производственные вредные факторы (температурные, шумовые, вибрационные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и, наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы возможно с помощью государственных органов и структур. 18.Показания и противопоказания к искусственному аборту. Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до 12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям с целью сохранения здоровья матери и в случаях генетических заболеваний или аномалий плода. В более поздние сроки проводят по аборт по медицинским показаниям. До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду немедицинских показаний: 1. Смерть мужа во время беременности. 2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении. 3 . Лишение женщины прав материнства. 4. Многодетность (более 5 детей). 5. Развод во время беременности. 6. Беременность, наступившая после изнасилования. 7. Инвалидность у имеющегося ребенка. Противопоказания к прерыванию беременности: 1. Воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит, эндоцервицит. 2. Обострение хронического сальпингооофарита. 3. Эрозии и другие изъязвления шейки матки. 4. Гонорея. Медицинские показания к прерыванию беременности: 1. Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение которых значительно ухудшается. 2. Активная форма туберкулеза. 3. Заболевания крови. 4. Заболевания печени. 5. Пиелонефрит.
6. Желчекаменная болезнь. 7. Мочекаменная болезнь. 8. Язва желудка и 12-ПК. 9. Новообразования. 10. Наследственные заболевания. До 16 лет 20. Анатомически узкий таз. Формы и степени сужения. Ведение в женской консультации. Анатомически узкий таз √ таз, хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Формы. Часто встречающиеся: 1. Общеравномерносуженный. 2. Плоский. 3. Плоскорахитический. 4. Поперечносуженный. 5. Общесуженный. Редковстречающиеся: кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, плоскорахитический, спондилолистический, кифотический. Общеравномерносуженный таз √ у жен. небольшого роста. правильного телосложения; правильной формы, все размеры таза уменьшены. Плоский таз √ укорочены все прямые размеры √ простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в таз (истинная коньюгата) √ плоскорахитический таз. Простой плоский таз √ деформаций костей таза и скелета нет. Плоскорахитический таз √ ряд де формаций: развернуты крылья подвздошных костей, увеличено расстояние между передними верхними остями, крестец укорочен, вход в таз почкообразной формы. Поперечносуженный таз √ уменьшение одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза. Общесуженный таз √ уменьшены все размеры, но прямые укорочены больше всех остальных (чаще прямой размер входа). Обычно такой таз при сочетании инфантилизма и рахита. Степени сужения. c. vera (истинная коньюгата) = 1. c. externa-9 см=20-9=11 см & nbsp; 2. c. diag. √ индекс Соловьева (толщина запястья ниже ши- видных отростков): с 14 до 16 см c. vera = c. diag.-1.5 см &nb sp; 16 см и более c. vera = c. diag.-2 см I степ. √ истинная коньюгата составляет 11-9 см. Роды заканчиваются самопроизвольно. II степ. √ 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения. III степ. √ 7,5-6,5 см. Роды через естественные пути невозможны. Кесарево сечение. IV степ. √ ниже 6,5 см. Роды через естественные пути невозможны, даже при плодоразрушающих операциях. Абсолютно узкий таз. Ведение в ЖК. Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода. Вывод: беременные в ЖК на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков токсикоза, аномалий положений плода. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. При наличии токсикоза и др. осложнений жен. направляют в роддом независимо от срока беременности. Гормональные нарушения, приводящие к досрочному прерыванию беременности, всегда сочетаются с нарушениями иммунного гомеостаза. Это обусловлено тем, что имеется тесная взаимосвязь состояний эндокринной и иммунной систем. Как нормальные срочные роды, так и прерывание беременности досрочно в любые сроки происходят по принципу отторжения плода как чужеродного трансплантата для организма матери. Поэтому во всех случаях прерывания беременности будут иметь место нарушения иммунного гомеостаза в организме женщины. Но коррекция иммунного гомеостаза происходит параллельно с коррекцией гормональных нарушений, которая осуществляется гормональными препаратами, а не иммуно-корректорами. Последние могут быть эффективны лишь тогда, когда иммунные факторы являются первичными в генезе НБ. Нарушения гормональной функции плаценты могут быть связаны с нарушением ее морфологии, неправильным прикреплением, а еще чаще с различными состояниями матери, приводящими к фетоплацентарной недостаточности. Но это уже другое направление акушерства. Характерным сроком прерывания беременности при гипофункции яичников является I триместр (6-8 недель). Клинической картине различных стадий прерывания беременности обычно предшествует микросимптоматика угрожающего выкидыша: тянущие боли внизу живота, крестца, учащенное мочеиспускание, появление сл изистых выделений из половых путей. Отсутствие должного врачебного внимания на данной стадии заболевания ведет к прогрессированию патологии. В зависимости от выраженности симптомов различают угрожающий, начавшийся выкидыш, аборт в ходу. При угрожающем аборте отмечаются боли внизу живота, в области крестца разной интенсивности. Во II триместре боли могут приобретать схваткообразный характер. Появление болей связано с недостаточной концентрацией прогестерона, вырабатываемого вначале желтым телом, затем фетоплацентарной системой. Повышается чувствительность матки к утеротоническим средствам, экзо- и эндогенным раздражителям. Кровянистые выделения из половых путей при угрожающем выкидыше, как правило, отсутствуют либо могут быть в виде прожилок крови в слизистой из шейки матки. Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично по отношению к проводной оси таза, наружный зев закрыт, в канале слизь, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Следующая стадия прерывания беременности ≈ начавшийся выкидыш, характеризуется схваткообразными болями внизу живота, более интенсивными, чем при угрожающем аборте, кровянистыми выделениями из половых путей. Шейка матки сформирована, канал либо закрыт, либо наружный зев зияет. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Для аборта в ходу характерны схваткообразные боли внизу живота, выраженное кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо изгоняется в цервикальный канал. Величина матки меньше гестационного срока.. Аборт в ходу может завершиться неполным, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, или полным абортом. При этом наблюдаются схваткообразные боли внизу живота, кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, мягкой консистенции, величина матки меньше, чем должна быть при данном сроке беременности. При полном аборте плодное яйцо полностью выделяется из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. Прерывание беременности при адреногенитальном синдроме (АГС) чаще развивается и происходит во II - III триместрах. Особенности клинической картины НБ обусловлены патогенетическими звеньями АТС. В большинстве стертых случаев АТС, впервые выявленных во время беременности, клиника прерывания беременности развивается на фоне общего благополучия, т. е. при отсутствии субъективных и объективных признаков аборта. Из половых путей появляются кровянистые выделения различной интенсивности. Кровотечение обусловлено влиянием избытка андрогенов на сосудистую систему маточно-плацентарного кровотока. Потеря эластичности стенки сосудов вследствие склерозирования приводит к микро-, макроотслойке плаценты и кровотечению.
Гестозы
- это патологические состояния (синдром дезадаптации), которые связаны с беременностью, ухудшают ее течение и проходят после нее.
Классификация:
Ранние – в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель
Поздние – во вторую половину беременности
Ранний гестоз.
Рвота беременных (emesis gravidarum)
Слюнотечение (ptyalismus)
Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum)
Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит)
По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Признаки |
1 степень (невроз больных) |
2 степень (токсикоз больных) |
3 степень (дистрофические изменения |
1 общее состояние |
Удовлетворительное |
Средней тяжести |
Тяжелое |
2 АД |
Норма |
Снижение до 100 мм рт ст |
Снижение более 100 мм рт ст |
3 пульс |
Норма |
До 100 |
Более 100 |
4 частота рвоты (раз в сутки) |
До 5 – 10 |
До 20 |
Более 20 |
5 снижение массы тела |
Нет |
До 5 кг |
Более 5кг |
6 слюнотечение |
До 200 мл |
200 – 1000 мл |
Более 1 л |
7 диурез |
Норма |
Олигурия |
Анурия |
8 белок в моче |
Нет |
0,033 г/л |
0,066 г/л и более |
9 ацетон |
Нет |
++ |
+++; ++++ |
10 температура |
Норма |
Субфебрильная |
37,50 и выше |
11 кожа |
Не изменена |
Сухость |
Дерматит, зуд |
12 функция печени |
Не изменена |
Желтуха |
Желтуха, дистрофия печени |
Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло.
Лечение комплексное:
Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим)
Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет.
Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз.
Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен.
Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин.
Лечение ЭГП
Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций)
Блокады
Прерывание
Лечение симптоматическое – симптомы постепенно исчезают к 16 неделям.
Поздний гестоз.
Частота: у здоровых женщин – 12 %, у женщин с ЭГП 20 – 40 %.
Патогенез.
О сновное звено – генерализованный артериолоспазм изменение организма в целом + изменения по органам и системам. Нарушается микроциркуляция, это ведет к снижению ОЦК
гиповолемия (гестоз – хронический гиповолемический шок), гипопротеинемия, ацидоз, хронический ДВС.
Почки – снижение микроциркуляции вплоть до ОПН.
Печень – микроциркуляторные расстройства, ведущие к печеночной недостаточности.
Головной мозг – энцефалопатия беременных + отек (может быть, кровоизлияние)
Глазное дно – ангиопатия (артерии сужаются, вены расширяются), далее отек, кровоизлияние, может быть отслоение сетчатки.
Плацента – ФПН, которая приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, отслойке плаценты.
Классификация.
А. Чистый 1% - у здоровых.
Сочетанный 2 % - при ЭГП (раньше начинаются, текут тяжелее, лечатся хуже).
Б. По стадиям:
Доклиническая – симптомов нет, изменения в организме есть – прегестоз.
Моносимптомный гестоз – 1 симптом
Полисимптомный гестоз (нефропатия, преэклампсия, эклампсия)
В. По клинике: 1. водянка
2. нефропатия
3. преэклампсия
4. эклампсия
5. гипертензия
Г. По тяжести: по Савельеву
Симптомы |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
3 балла |
1. Отеки |
Нет |
На голенях или патологическая прибавка веса |
На голенях + передняя брюшная стенка |
Генерализован- ные |
2. Протеинурия |
Нет |
0,033 – 0,132 |
0,132 + 1,0 |
1,0 и больше |
3. Сист. АД |
Менее 130 |
130 – 150 |
150 – 170 |
170 и выше |
4. Диаст. АД |
До 85 |
85 – 90 |
90 – 110 |
110 и выше |
5. Срок беременности, при каком впервые диагноз – токсикоз |
|
36 – 40 недель или в родах |
35 – 30 недель |
24 – 30 недель и ранее |
6. Гипотрофия плода (отставание роста) |
Нет |
|
Отставание на 1 – 2 недели |
На 3 недели и более |
7. Фоновые заболевания |
нет |
Проявление заболевания до беременности |
Проявление заболевания во время беременности |
Проявление заболевания вне и во время беременности |
См. сумму баллов.
Нефропатия легкой степени – 7 и менее баллов; 8 – 11 баллов – средней тяжести; 12 и более баллов – тяжелая. Шкала характеризует состояние больных во время осмотра.
Прегестоз.
- это доклиническая стадия гестоза, при которой отсутствует симптоматика гестоза, но изменения в организме женщины имеются. Задача: вовремя диагностировать и лечить (предотвратить тяжелые формы).
Диагностика. Учет женщин в ЖК.
Взвешивание – патологическая прибавка веса (ППВ). В норме во второй половине беременности – 300 – 400 г в неделю.
АД – асимметрия давления на руках более 10 мм рт ст; снижение пульсового давления = 30 и менее мм рт ст.
Функциональные пробы:
Ортостатическая проба: АД в положении лежа, затем сидя – разница 15 и более мм рт ст
Проба с физической нагрузкой: присесть 15 раз – повышение АД (в норме через 5 минут должно восстановиться), но оно к норме не возвращается
Поднять руки и сжать в кулаки, подержать над головой 2 – 3 минуты, появляются парестезии, болезненность в кистях, побледнения.
В крови: при БХК – диспротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента; в ОАК – снижение тромбоцитов (постепенно развивается ДВС) до 160 тысяч и менее.
Моносимптомный гестоз.
Водянка или отек беременных. Отеки бывают видимые и скрытые. По тяжести 4 степени:
1 степень – отек нижних конечностей
2 степень - + отек передней брюшной стенки
3 степень - + отек лица
4 степень – анасарка.
Диагностика.
Видимые отеки.
1 степень – женщина ложится на кушетку, надавить на большеберцовую кость, остаются ямки.
2 степень – след от стетоскопа на животе.
3 степень – на веках.
4 степень – везде.
Скрытые отеки.
ППВ
Снижение суточного диуреза (не менее 3 суток) менее 900 мл в сутки
Волдырная проба Макклюра –Олдриджа – п/к 2 – 3 мл физраствора, чем быстрее рассасывается, тем больше гидрофильность тканей, ели отек, то медленно
Положительный симптом кольца
Голеностопный сустав увеличивается в окружности более чем на 1 см в неделю
Слабость родовой деятельности хар- ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную и вторичную родовую слабость. Первичная слабость возникает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причины первичной слабости: перенапряжение ЦНС, предшествовавшие расстройства менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, воспалительные процессы, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание, дородовое излитие околоплодных вод. Причины вторичной родовой слабости - утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды. Симптомы, течение. укорочении схваток и увеличении пауз между ними, приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах.