малым косым размером (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см).

Задний вид, затыл. вставление. Провод. точка - точка на предл. части, которая первая проходит биомех-м и 1я рождается. Сначала малый родничок. Провод. линия - линия на предл. части, проход. ч-з пров. точку, по которой судят о прохождении головки по плоскос-тям таза и о расположении в плоскостях. Сагитт. шов. 1. сгибание головки. В плоскости входа в таз. Сгибается так, что родничок опускается в полость м. таза. 2. внутр. поворот головки. Начинается в плоскости входа, совершается в полости таза, завершается в пло-скости выхода. Головка проходит пров. линией по наибольшим размерам таза. Здесь провод. точкой становится середина м-ду родничками. При 1 позиции сагитт. шов в левом косом размере. В выходе таза - в прямом размере. Малый родничок - к крестцу, а боль-шой - к симфизу. 3. доп. сгибание головки. 1 точка фиксации (граница волос). Прорезыва-ются теменн. бугры, затыл. бугор. 4. разгибание головки. 2 точка. (подзатыл. ямка упира-ется в крестцово-копчик. соед-е). 5. наруж. поворот головки и внутр. поворот плечиков. 3 точка (верх/3 плечиков).6.боковое сгибание туловища. Головка рождается средним косым размером (от подзатылоч. ямки до границы волосистой части лба 10 см)

Разгибательные вставления. Все роды патологические всегда в заднем виде. Клин. пр-к - головка долго не опускается в мал. таз. Причины - узкий таз, тонуса м-ц таз. дна.,  или  размеры плода, врожд. опухоль щитовидки плода, тугоподвижность атланто-затыл. су-става. 3 вида - переднеголовное, лобное, лицевое.

Переднеголовное. Пров. точка - большой родничок. Головка рождается прямым разме-ром (надпереносья до затыл. бугра 12 см). 1. разгибание головки. Б. родничок стоит ниже малого. 2. внутр. поворот головки. На тазовом дне сагитт. шов в прямом размере. Лоб обращен к симфизу. 3. сгибание головки вокруг 1 точки фиксации (надпереносье). 4. раз-гибание (фиксация затылком в промежности). 5. внутр. поворот плечиков, наруж. пов. го-ловки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз неблагоприятный- риск асфиксии и травм. При условии хорошего состояния ж. и плода - наблюдать неск. часов, тк головка может согнуться. Если нет, тогда Кесарево.

Лобное. Провод. точка - середина лобного шва. Головка рождается больш. косым разме-ром (подбородок - затыл. бугор 13 см). 1. разгибание головки. Лобный шов в попереч. или косом размере. 2. внутр. поворот головки. Лицо кпереди. 3. сгибание головки. Фиксация облостью верх. челюсти на симфизе. Рождается затылок. 4. разгибание головки. Фикса-ция на промежности областью затылка. Рождение подбородка. 5. внутр. поворот плечи-ков, наруж. пов. головки. 6. боковое сгибание туловища. Прогноз крайне неблагоприятный - только кесарево сечение.

Тазовое предлежание. Причины - подвиж. плод (многоводие, недоношенность), ограни-чения движения плода (круп. плод, маловодие, многоплодие), аномалии развития матки,  тонуса матки (рубцы, ОАГА), опухоли, предлежание плаценты, узкие тазы, стриктуры вагины, тугоподвижность атланто-затыл. сутсва, опухоли щитовидки плода. Классифика-ция: ягодичные (чисто-, смешанные), ножные (полные, не-), коленные. Линия - l. inter-trochanterica. Провод. точка - точка ягодицы, предлежащая к симфизу. 1. размеров и опускание тазового конца. При переднем виде 1 поз. - ягодичная линия в левом косом ра-змере. 2. внутренний поворот ягодиц. На дне таза провод. линия в прямом размере. Провод. точка подходит к лобку. 3. врезывание и прорезывание ягодиц. Область подвздош. кости упирается в лобковую дугу и происходит бок. сгибание туловища. Рожда-ется задняя ягодица. 4. рождение плечевого пояса. Плечики сначала в косом размрере таза, а в выходе - в прямом. Переднее плечико фиксируется на симфизе, а заднее рожда-ется. 5. рождение головки (в согнутом состоянии в правом косом размере. В полости таза поворачивается затылком кпереди) Подзатыл. ямкой упирается в симфиз. Рождается подбородок, лицо. Прорезывание м. косым размером. (от подзатыл. ямки до перед. угла б. родничка 9.5 см). Осложнения в 1 периоде - выпадение пуповины и мелк. частей плода, несвоеврем. излитие вод, аномалии род. деятельности, гипоксия. 2 пер - запрокидывание ручек 3 степени, разгибание и запрокид. головки, травматизм.

Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу  рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем. выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса, выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно.

Классическое пособие. Это совокупность приемов для освобождения ручек и головки. Проводят если после рождения туловища до ниж. угла лопаток остальное не рождается за 2-3 минуты. Без наркоза. Одной рукой берут ножки плода и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке. В вагину по спинке вводят 2 пальца. Не отпуская ножки пальцами доходят до локтя задней ручки. Освобождается задняя ручка. Затем пе-реворачивают плод за грудную клетку на 180 и выводят переднюю ручку, если сама не вывелась. Освобождение головки по Морисо-Левре. Туловище плода врач кладет на правую руку. Другую руку по животику вводит в рот и делает тракции.

Юные первородящие. до 18 лет. Чаще развивается АГ, анемия, плод с низкой массой. Причины: низкий соц-экон. статус, диеты с  кол-вом пит. в-в, злоупотребление л/с и в/п, недостаток наблюдения. Если все соблюдать, то риск = контингенту 20-35 лет.

Недонашивание. До окончания полных 38 нед. Или ранее 259 дня от 1 дня посл. менстр. Факторы: аномалии матки, привыч. невынашивание (>3), в/п, пороки развития плода, ОАА многоводие, анемии (Hb<90), экстрагенитальная патология, бак. вагиноз, ПОНРП, хир. операции при данной бер-ти. Клиника: угрожающие (боли впояснице и животе, иррад. в промежность, чувство давления в пром-ти, обиль. слиз. выделения, нет регул. род. дея-тельности и структ. изм-й ш/м) - госпитализация, постель. режим на боку, гидратация ж., при многоводии - терапевтич. амниоцентез, седативные, анальгетики, туринал по 5 мг с постепенн.  дозы - до 34 недель. Оценка сост. плода, полное обследование мочевыдел. системы. начинающиеся (регул. маточ. сокращения, укорочение ш/м >1.5 см, канал про-ходим, при динамич. наблюдении ч-з каждые 30 минут нет прогресса в созревании ш/м) - при хорошем сост. плода и нет ПОНРП - гидратация+токолитики (в/втаблетки). Начав-шиеся (регул. род. деятельность, прогрессир. созревание ш/м) - пролонгировать бер-ть минимум на 48 часов для проф-ки синд. дых. расстр-в плода. При раскрытии на 2-4 см в\в токолиз или MgSO4, инфуз. терапия. Проф-ка с-ма дых. р-в: после оценки зрелости лег-ких по УЗИ. Для созревания - -метазон, дексаметазон (глюкокортикостероиды) - в/м или в/в 2-3 раза через 24 или 12 часов. Родоразрешение: при голвоном предл. - ч-з вагину, при тазовом - вагина при m>1500 г, кесарево - < 1.5 кг. При обезболивании  наркотиков, тк м.б. медикаментозная депрессия новорожденного. Клево - эпидур. анестезия. Роды вести без защиты промежности (т.е. эпизиотомия).

Переношенная бер-ть. Причины: наруш. гормон. балланса, запоздалое созревание нерв-но-мыш. аппарата матки. Внутриутробная задержка развития плода. Диаг: по сроку, нет родовой деятельности в родовой срок, задержка нарастания массы тела, незрелая ш/м в нужный срок,  КПИ, амниоскопия, амниоцентез, эстриола в моче, хорионический сома-то-маммо-тропин. Гистология плаценты. УЗИ, с-м Беллентайна-Рунге (руки прачки). Веде-ние: Если DS без сомнений - сроч. родоразрешение после готовности ш/м. PG, сайтотек, окситоцин. Схема: вечер - спазмолитич. коктейль (промедол 1мл, но-шпа 2мл, димедрол - 2мл, реланиум -2мл) - в/м, в/в. В 17:00 - очистит. клизма, в 18 - амниотомия. При отсутствии род. деятельности - окситоцин по схеме. Если сочетанные показания или при неэффективности - Кесарево сечение.

Анатомически узкий таз. все размеры или хоть 1 укорочены на >2 см. 4 степени сужения - истинн. конъюгата 11-9 см (1ст) если плод некрупный, хорошая род. деят., то роды идут нормально. 9-7.5 см (2ст) лучше кесарь, 7.5-6.5 см (3 ст) - извлечь плод ч-з вагину можно только плодоразруш. операцией. Надо кесарево. <6.5 см (4ст) - плод нельзя извлечь даже по частям (только кесарево). Классификация: частовстречающиеся - общеравномерносу-женые (таз, как таковой, инфантильный, мужской, таз карликов), плоские (простой - все прямые размеры , плоскорахитический - истин. конъюгата+др. пр-ки рахита, общерав-номерносуженый плоский). Редковстречающиеся - кососмещенные, с экзастозами…

Клинич. узкий таз – несоответствие размеров таза и плода. Проба Гисса-Мюллера: в период раскрытия 5-6 см на высоте схватки одну ладонь помещают на дно матки, а другой рукой проводят влаг. исслед. – оценивают происходит ли вставление головки в полость малого таза. Критерии: DS ставится в конце 1 периода при полном раскрытии маточ. зева и при отсутствии плодного пузыря, признак Вастена (после отхождения вод и фиксации головки во входе в малый таз ладонь положить на поверх-ть симфиза и скользить вверх, на область предлежащей головки. Если головка находится выше плоскости симфиза, то есть несоответствие м-ду головкой и тазом), признак Цангемейстера (Ж на боку, тазомером измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть головки плода, если этот размер больше конъюгаты, то есть несоот-вие м-ду головкой и тазом) Тактика – кесарево.

Простой плоский и рахитич. тазы. простой - все прямые размеры , плоскорахитичес-кий - прямой размер входа в таз+пр-ки рахита (крылья подвздош. костей развернуты, мыс резко кпереди, крестец укорочен, выход таза увеличен, утиная походка, четки). Осо-бенности биомеханизма затяжное длительное течение родов. При простом плоском и плоскорахитическом: выс. длитель. подвижное стояние головки, разгибание головки (чтобы вставиться малым косым размером), асинклитич. вставление, выраженная конфигурация головки, затяжное течение родов, для плоскорахитического таза – далее роды протекают обычно, для простого плоского – внутренний поворот головки соверша-ется на тазовом дне, если этого не происходит, то низкое попереч. стояние головки, показание для наложения акушерских щипцов.

Диаг-ка суженного таза. анамнез, неправильный крестцовый ромб, отвислый или остро-конечный живот, измерения таза, УЗИ, влаг. исслед. 4 степени сужения - истинн. конъюгата 11-9 см (1ст) если плод некрупный, хорошая род. деят., то роды идут нормаль-но. 9-7.5 см (2ст) лучше кесарь, 7.5-6.5 см (3 ст) - извлечь плод ч-з вагину можно только плодоразруш. операцией. Надо кесарево. <6.5 см (4ст) - плод нельзя извлечь даже по частям (только кесарево). Осложнения - раннее излитие вод, затяжной 1 и 2 период, ано-малии родовых сил, перерастяжение ниж. сегмента и разрывы матки, сдавливание мяг-ких тканей и образ-е свищей. Асфиксия и травматизм плода.

Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день. Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см, но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его. Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать.

Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности. Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся: острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация.

Экстракция за тазовый конец. 2 способа - за паховый сгиб и за ножку. Показания - тяжелая экстрагенитальная патология, требющая срочного родоразрешения ч-з естеств. родовые пути, после классич. поворота за ножку, угрож. дистресс плода. Условия - пол-ное раскрытие зева, норм. соотнош. головки и таза, вскрытый плодный пузырь. Под об-щим наркозом. 1момент - 2 палец в пах. сгиб передней ножки. Во время потуги извлекают. Захватывать - больш. пальцы на ягодицы, 1 палец в пах. сгиб, остальные на бедро. Ас-систент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки. 2 момент - извлекают до ниж. угла лопаток, освобождают ручки и голову. Против гипоксии - постоян-но подтягивают пуповину. За ножку - ножку захватывают всей рукой выше или ниже ко-ленного сустава. Тракции книзу. 2я ножка рождается сама. Далее как вверху.

Поворот плода на ножку. Показания - попереч. или косое положение плода. Условия: полное раскрытие зева, воды излились недавно, если пузырь цел, то амниотомия. Подвижный плод, соответствие размеров таза и плода. Противопоказания - запущ. попе-речное положение (плод неподвижен), с-мы угрож. разрыва матки, рубцы на матке, несо-ответствие размеров таза и плода. Все под наркозом. 1 момент - введение руки в матку, другую - на дно матки. 2 момент - отыскивание и захват ножки. При переднем виде лучше нижнюю, при заднем - верхнюю. По Феноменову - охват голени плода всей рукой. 3 мо-мент - поворот. Рука, охватив снаружи головку, отодвинает ее ко дну матки, а другая рука выводит ножку из вагины до уровня подколенной ямки. Сразу извлекают плод за ножку.

Щипцы. Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода,  род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи.

Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл. Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут.

Кесарево сечение. Показания - абсолютно узкий таз, ПОНРП, при неготовых родовых пу-тях, полное предлежание, клин. узкий таз при живом донош. плоде, высокое прямое сто-яние головки, разгибательные вставления головки при доношенном плоде, выраженный задний асинклитизм при донош. плоде, выпадение пуповины и дистресс при неготовых родовых путях, экзастозы. Условия - норм. сост., живой плод, безвод. период не >12 ча-сов. Плановое (за 2-3 нед. госпитализация) и экстренное. Накануне - 0 стол, клизма, сана-ция вагины. Если экстренное - промывка ж-ка иопределение группы и Rh. Наркоз - мест-ный (редко), перидуральная (не подходит эктсренно, тк делают за 40 мин до начала), эндотрахеальный или в\в. Доступы - ниж.срединная ляпаротомия, попереч. разрез по Джо Кохеру, по Фаненштилю, поперечный по Гусакову (чаще всех). Послойно вскрвывают БП, матку привести в срединн положение, ограничить салфетками и вскрыть (классика - в по-перечно-ниж. сегменте). Вскрыть плод. пузырь, извлечь плод, ручное удаление последа, наложение зажимов на края маточной раны по Сумовской, кюретаж матки, бужирование цервикального канала, обработка полости матки йодом, ушивание (мыш-мыш. слой, про-шивка углов, погружной шов, непрерывный шов на plica vesico-uterina), туалет, ревизия и ушивание БП. Удалить катетер, оценить мочу на кровь, санация вагины, в ПИТ на 2-3 сут. Снятие швов на 8 сут. После - бимануаль. исследование. Послерод. отпуск +16 дней.

Попереч. положение плода. Когда продольная ось плода перпендик. продоль. оси мат-ки. Если головка слева - первая позиция. Вид по спинке. Причины - тонус матки, много-водие, многоплодие, двурогая, предлежание плаценты, опухоли. Диаг: осмотр живота, пальпация, УЗИ. Влаг. иссл. в родах. Часто раннее излитие вод, выпадение мелких час-тей плода, возник. запущенного поперечного положения (при остутсвии медпомощи рука и плечико плода опускаются в полость таза и плод неподвижен. М.б. разрыв матки. Редко м.б. самоповорот. Госпитализация не позже 36 нед. Кесарево. При незапущеном поло-жении применяют акуш. поворот плода.

Гестозы: этиология не ясна. Триада симп: отеки, гипертензия, протеинурия. Факторы риска: первая берем-ть в 7 раз чаще, возраст > 35 лет, вред. привычки, семей. анамнез (если у матери, то вероятность 25%, у сестры - то 37%), хр. гипертензия, хр. пиелонефрит, многоплодие. Питание - сам. слаб. фактор. Ранние гестозы: тошнота и рвота, диспепсия, пораж. кожи, слюнотечение. Имеет место недост-ть ренин-ангиотензин. сис-мы, из-за гиповолемии возникает сосуд. спазм, наруш. ф-ции эндотелия, избыточ. активность тромбо-. Надежного метода проф-ки гестозов сейчас нет. Поздние - во 2 пол. бер-сти. Классиф: гипертензия без выраж. отеков и протеинурии (АД 140/90 и, протеинурия 0,3 г/л в порции мочи. Гипотензив. ср-ва только при оченьАД, а так только рекомендации по водному режиму), мягкая преэклампсия (АД 140/90 и , отеки, протеинурия, м.б. судорож. синд. Родоразрешение или госпитализация с наблюдением. При оченьАД допегид, нифепидин, капотен на короткое время), тяж. преэклампсия (АД 160/110, протеинурия 5 г/л, отеки с тенденцией к распр-нию, боли в животе, одышка, эйфория или ступор, наруш. зрения, рвота. Родоразрешение в 1-2 сут. или пролонгирование под наблюдением), хр. гипертензия с наслоившейся преэкламсией - часто ослож: кровоизл. в мозг, гибель плода, эклампсия - судорож. симптомокомплекс, судороги нельзя остановить, можно предупредить. Судорогикризис кровотока ГМ, органная патология, наруш. сис-мы сверт. крови. Родоразрешение в теч. 12 ч. Проф-ка судорог: в/в кап. сернокислую магнезию ч-з кажд. 4-6ч. сделать всего 4 инъекции, можно повторить ч-з 12 ч. курс.При передозировке магния - глюконат кальция. Можно реополиглюкин, альбумин 20%. Гепарин и диуретики опасно! Принципы Строганова при проф-ке смертности от эклампсии: леч-охранитель. режим Ж, противосудорож. терапия (магнезия, галоперидол), своеврем.и бережное родоразрешение.

Предлежание плаценты – прикрепление в нижнем маточном сегменте и области нижнего зева. Полное предлежание – центральное, частичное: боковое (край плаценты на 2/3 перекрывает зев) и краевое (на 1/3 и менее), низкое – край не доходит до зева на 2-3 см. Чем меньше срок берем-ти, тем патология чаще, на ранних сроках плацента предлежит в 80-90% случаев, но со сроком она «уползает» кверху. Факторы риска: восп. эндометрия, его рубцовые изменения, частые выскабливания полости матки, опухоли и аномалии развития матки, >35 лет, много родов, курение, предлежание в анамнезе. Клиника: внезапно среди полного благополучия кровянистые выделения, обычно в 3 триместре, со временем обильные и ведущие к анемизации. Кровь алая, материнского происхождения. Диагноз: 30% тазовое предлежание и попереч. полож, высокое расположение над входом в малый таз. При пальпации тестоватость ниж. сегмента матки у худых, аускультация – плацентарный шум. Влаг. исслед. не показано. УЗИ очень точно. Тактика: при массив. кровотечении и полном предлежании – кесарево, при несиль. кровотеч. и берем-ти > 36 нед. – подготовка к родоразрешению, при частич. предлежании – родоразрешение ч-з род. пути с предварит. амниотомией. В родах – КТГ! Прогноз: для матери хор, т.к. ранняя DS на УЗИ, для плода 10%.

ПОНРП – частич. или полное отделение N плаценты при берем-ти, в 1 и 2 периоды родов. Причины: фоновые (диабет, гестозы, гипертензия, васкулопатии), предрасполагающие (много родов, возр, миома матки, многоплодие, многоводие, в анамнезе), провоцирующие (короткая пуповина, подвижный плод, травма живота, быстрое излитие околоплод. вод) Классиф: легкая степень – кровопотеря 100-150 мл (сост. Ж и плода удовл), средняя – 150-500 мл (начало с аритмии и глухого с/б плода, м.б. наруж. кровотеч, матка болезненна при пальпации, гипоксия плода, у Ж гипотония, PS, АД, наруш. в свертыв. системе крови), тяжелая - >500 мл (матка резко напряжена и болезненна, плод гибнет, у Ж геморрагич. шок и ДВС-синд) Диагноз: клиника, при влаг. исслед. – напряженный водный пузырь, при амниотомии – примесь крови в водах. Тактика: борьба с шоком и ДВС-синд., восполнение ОЦК, катетеризация и подсчет диуреза. Немедленное родоразрешение ч-з естеств. пути лучше. При сред. степени кесарево, т.к. страдает плод. Ослож: имбибиция мышцы матки кровью и участок этот не способен сокращаться.

Кровь в последовый период. III период не >30мин. Кровь не >0.5% от массы Ж, но не > 500 ml. Бывает компенсир. (0.6-1%), декомпенсир. (>1%). Причины: наруш. отделения плаценты (ущемление в ниж. сегменте), аномалии прикрепления, при спазмолитиков и окситоцина в I период, травмы родовых путей. Тактика активно-вижидательная. Проводи-тся профилактика: катетеризация, ждать признаков отделения. Если появились признаки, то наружное выделение (абулажзе, гентер, креде-лазаревич), если кровь, но нет пр-ков, то ручное отделение под в/в наркозом. Если не вышло, то экстирпация матки.

Кровь в послеродовый период. 2 часа после родов. Из-за гипотонии матки. Бывает изначально массивное или сначала небольшое  при массаже матки остановка  возо-бновление. Тактика: катетеризация, утеротоники, массаж матки, лед на живот. Для сокращения матки: 10-20 МЕ окситоцина на 400 мл глюкозы 60-80 кап/сек. Можно исполь-зовать метилэргометрин, простагландины, сайтотек. Если все равно кровит, то ручное обследование и массаж на кулаке. Не помогло  лапаротомия и прошивание сосудов матки (тонизирует)  эмболизация внутр. подвздош. артерии  ампутация / экстирпация.

Ручное отделение плаценты. Показания - кровотечение в 3 пер. родов, задержка выде-ления последа при неуспешности наружных приемов. Делают под наркозом. Мытье рук акушера по локоть. Техника: смазывание руки вазелин. маслом, кисть складывают кону-сом, вводят во влагалище и матку по пуповине. Найдя край плаценты, наружной рукой массируют матку, а внутренней пилообразно отделяют послед. Потом наружной рукой вы-тягивют за пуповину. Руку вынимать только при целостности последа. Повторно засовы-вать руку нежелательно, т.к возможно инфицирование.

Ручное обследование полости матки. Показания - задержка долек плаценты, кровоте-чение, задержка всего последа, эмбриотомия, наложение щипцов, если дались тяжело. Процесс проводится как отделение плаценты. Главное - не пропустить ни одной стенки.

Родовозбуждение: кубик окситоцина раст-ть в 400 мл изотонич. ра-ра натрия, с 5-8 кап/мин в/в постепенно увеличивая дозу каждые 15-20 мин. на 5 капель, максим. введение 40 кап/мин. С середины 1 периода родов. М.б. это не то, что нужно, но другого не знаю.

Выявление гонореи. Берут мазки на гонококк при первой явке в ж/к, на 3й день после ро-дов, перед. акуш-гин. операциями. Нисходящая (эндоцервицит, уретрит, вывод. протоки бартол. ж-з), восходящая (восп. матки, труб, придатков). Чаще хрон. теч-е, микст-инфек-ции (+трих, уреплазм, вагиноз). Лечение: бициллин, тетрацикл, эритромицин, сумамед

Инфекции мочевыделительной сис-мы. При гломерулонефрите. Отеки, олигурия, АГ, одышка, боли в пояснице, макрогематурия, протеинурия, циллиндрурия. Плод как прави-ло гибнет антенатально или преждевременно рождается. Бер-ть при острой форме ГН противопоказана. Хронич. - незначит. проявление с-мов. Бывают поздний токсикозы, прежд. роды, принаталь. смертность. При пиелонефрите - гипотрофия плода, угроза внутриутробной гибели. Показано досрочное родоразрешение. Госпитализировать не поз-же 36-37 недели. Лечение: инфузионная терапия, А/Б (ампициллин 500мг 4 раза в день).

Пороки с-ца и бер-ть. Диаг-ка: сбор анамнеза, распознавание порока, его формы (изм-я печени,миокарда, легких, почек), выявление пр-ков наруш. кровотока, распознавание рев-матизма, выявление очагов инфекции (гайморит), прочая патология (анемия). Применяют физикальный осмотр, УЗИ, доплер, ТПРГ. Решается вопрос о продолжении бер-ти. Ее оставляют только если есть НК без гемодинамич. нарушений при отсутствии ревматизма. Иногда при родах можно для потужного периода наложить щипцы. При тетраде Фалло, ДМЖП, ДМПП, коарктации аорты бер-ть противопоказана. Бер-ть прерывают или абртом или малым кесаревым сечением. Ведение: гигиенич. режим (много отдыха, сон не менее 10 часов, витаминная диета), ЛФК, пслихпрофилактич. помощь (снятие страха родов, вни-мание персонала к больной), оксигенотерапия, медикаменты (строфантин, дигоксин, витамины В1, С, продукты с калием - изюм, курага). Если норм. сост-е плода и матери - наблюдение. Если плохо- наложение щипцов, кесарево сечение. В условиях ГБО хорошо.

Маститы. неспецифич. флора. Ворота ч-з трещины сосков, протоки. М.б. серозные, ин-фильтративные, гнойные маститы. Боль в железе, t, озноб. Гиперемия, объема, тре-щины на соске, л/у подмышечные , лейкоцитоз, СОЭ, если флюктуация - гной. Лечение - при первых пр-ках А/Б, компрессы на ж-зу. Следует подавить лактацию, кормить смесью или донорским молоком. Мать и ребенок изолируется от других родильниц и детей. При гнойном обострении - хирургическое вмешательство. Проф-ка - сцеживать недопитое мо-локо, после кормления обрабатывать соски.

Наркоз и анестезия. Психопрофилактич. помощь - комплекс мер против стаха родов, го-товности работать в родах вместе. Включает ЛФК, УФ облучение, беседы в ж/к, где роже-нице рассказывают про периоды родов, что как идет, где надо как себя вести, как дышать, тужиться. Медикаментозное обезболивание. В 1 периоде родов при раскрытии 3-4 см вводят промедол 1%-1мл, 5 мл баралгина. При кесаре применяют ингаляционный наркоз (закись азота, эфир и пр).

Анемия беременных. 15-30%. Из них 90% - Fe-деф. Плод малочувствиелен не в тяжелой стадии анемии. В основном для матери. Hb<110 г/л, ЦП<0.8, эритроциты <3.5*10¹². Внеш-не больные бледные постоянно и генерализованно, на коже и слизистых без отеков. Проф-ка - прием таблеток сульфата Fe, глюконата Fe. Круто, если +аскорбинка (Ферро-плекс). Превышать дозу не следует, т.к. Fe не всосется, а только вызовет раздражение ЖКТ при приеме. Переливание крови - по витальным показаниям. Мегалобластная ане-мия 10%. В оснвоном из-за дефицита фолиевой к-ты. (мало питания, алкоголизм,  сырых продуктов, инфекции). Для коррекции - 1 мг ФК в день. При недостатке В12 - ненормаль-ное питание. Коррекция 100-200 мкг/ сут цианокобаламина, если есть клиника.

Многоплодие. При 2 и более плодов. Двойня 1 на 80, тройня 1 на 6400. Бывает двуяйце-вая (яйцеклетки развиваются самостоятельно. У каждого своя имплантация, своя плацента. Может быть разнополая, группы крови у детей м.б. различными) или однояйцевая (общая плацента, 2 пуповины. сосуды плодов пеерплетаются в плаценте. Всегда 1 пол и гр. крови). При диагностике 1 или 2 яйцевых - у 1яйц. все похоже, а у 2х - как у братьев и сестер. Ведение: чаще слабость и одышка, мочеиспускание. Масса тела одного из близнецов  чем у одиночного плода. Положение плодов в 90% нормальное. Бывает один головкой, другой тазом, бывает оба в поперечном положении. Особенно пристально следят за осложнениями. Диаг-ка : УЗИ, аускультация (в 2х местах с/б). Течение родов: все также, но м-ду близнецами может быть пауза 20-30 мин. Осложнения: преждеврем. роды, несвоеврем. излитие вод, слабость родовых сил, затяжное течение, ПОНРП, второй может в большой матке развернуться поперечно и застрять, сцепление близнецов, будет замедленная инволюция матки. Ведение родов: стимуляция родвой де-ятельности, перевязка пуповины не только у плода, но и материнской, тк второй плод, если однояйцевый погибнет от кровопотери.

Операции, подгот. род. пути. Перинеотомия (менее кровавая, но разрыв может перейти на анус. Делают на высоте потуги. После рождения ребенка - ушивают). Эпизиотомия (рассечение в сторону m bulbospongiosus. Больше крови, но меньше осложнений). Амнио-томия (разрыв плод. пузыря. Перед поворотом, щипцами, при многоводии. На высоте схватки рвут рукой во влагалище или пулевыми щипцами. При многоводии аккуратно, тк с водами могут выскользнуть мелкие части плода). Рассечение ш/м (рассекают на 2 см справа и слева. Лучше кесарево, тк тут много осложнений).

Быстрые роды. При чрезмерной деятельности. за 10 мин >5 схваток. Чаще у нервных Ж. Мех-м: импульсы в кору неадекватно регулируются  окситоцина   активности мат-ки. Клиника: быстрое начало, потуги, роды за 3-4 часа. Осложнения: опасность ПОНРП, маточные кровотечения, инфицирование, разрывы, сдавление головки - кровоизлияния… Лечение: положение на боку, противопол. позиции, партусистен (для  акт-ти матки), про-медол, в домашних родах - противостолбнячную сыворотку. Партусистен: 0.5 мг разводят в 250 мл NaCl или в 5% глюкозе. В/в 8-8 кап/мин,  дозу для норм. род. деятельности.

Первич. слабость. сост-е при котором продолжит-ть, интенстивность и частота схваток недостаточна, сглаживания ш/м и продвижения плода замедленны. Первич - от начала до окончания родов. Причины: нед-ть импульсов, неспос-ть матки отвечать на импульсы, нарушения обмена БЖУ в о-ме. Группы риска: детские инфекции, НМЦ, инфантилизм, пороки и аномалии развития, ОАГА, >30 лет. Диаг-ка: подсчет схваток (различ. силы и продолжит-ти, но слабые), продвижение головки (медленно). DS ставят при динамич. наб-людении за 3-4 часа. В рез-те может развиться дистресс, утомление роженицы. Лечение: если утомлена, но нет гипоксии - медикаментозный отдых. Если после сна не N - стимуля-ция окситоцином, что нельзя при несоответствии размеров. Если не утомлена и зев на 3-4 см - спазмолитики, родостимуляция. Если многоводие - амниотомия. Если не помогает - кесарево сечение. При сочетанных показаниях - кесарево сечение.

Вторичная слабость. после длит. хор. род. деят-ти в конце раскрытия и начале изгна-ния. Причины: как первич.,неправ. вставление головки, неподатливость тканей род. путей, несвоеврем. вскрытие пузыря. Клиника: подсчет схваток (стали реже и слабже), наблюд. за продвижением головки. DS после динамич. наблюд. ч-з 3-4 часа. Лечение: как первич-ную, если в конце 1 пер при полном раскрытии - наложение щипцов. Осложнения: акуш. травматизм, несвоеврем. излитие вод, инфицирование, дистресс плода.

Дискоординация. отсутствие координации м-ду сокращениями разл. частей матки. При-чины - пороки развития матки, дистония ш/м, восп., опухоли. У мыш. аппарата нет адеква-тной р-ции на импульсы. Диаг-ка: подстчет схваток (болезн., нерегулярные, наруш. трой-ного нисходящего градиента), медленное раскрытие, отечность краев зева, предл. часть долго прижата ко входу. Можно вскоре заметить гипоксию плода. Надо: положение на бо-ку, противоп. позиции, психотерапия, электроанальгезия, партусистен. Если не помогло - кесарево. Гипертонус ниж. сегмента. волна снизу вверх. Схватки нерегулярные, тонус ниж. сегмента > тонуса матки, предл. часть не продвигается, зев не раскрывается., дис-тресс плода. Лечение - то же. Циркулятор. дистония матки - сокр. циркулярных мышц на разл. уровнях,кроме шейки. При возбудимости матки и в целом - воз-ти ЦНС (психопатки). Будут резко болезненные схватки, боли в обл. контракционного кольца, баллотирование предл. части. Лечение - как дискоординацию.

Сахарный диабет (СД) и беременность.

Классификация:

1. Инсулинзависимый / инсулиннезависимый

2. С ожирением / без ожирения

3. Нарушение толерантности к глюкозе

4. СД беременных (исчезает после беременности).

Группы риска по СД:

• Женщины с нарушенным тестом толерантности к глюкозе (ТТГ)

• Наследственность по СД отягощена

• Женщины, родившие ребенка с массой более 4,5 кг или мертвого ребенка с гиперплазией.

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Определение сахара натощак, а женщинам с группами риска проводят ТТГ.

Группы риска:

III группа риска:

• СД с ангиопатиями

• Лабильный СД

• Инсулинрезистентный СД

• Склонность к кетоацидозу

• СД у обоих супругов

• СД + резус-сенсибилизация женщины

• СД + активный туберкулез

• Наличие в анамнезе пороков развития, мертвых детей (ОАА).

I и II группы риска – СД легкой и средней степени тяжести.

Осложнения во время беременности:

1. Невынашивание, перенашивание, замершая беременность

2. Формирование пороков развития плода

3. ПТБ

4. Урогенитальная инфекция

5. Многоводие

6. Диабетическая фетопатия: увеличение печени, лунообразное лицо, СДР, гипоксия.

Особенности течения СД:

I. Волнообразное течение.

1. до 16 недель – склонность к гипогликемии повышенный расход сахара на строение плода (много хорионического гонадотропина повышение инсулина)

2. 16 – 26 недель – склонность к кетоацидозу (повышены эстрогены и прогестерон – контринсулярные гормоны дозу инсулина повысить)

3. 32 – 34 недели – дозу инсулина снизить

4. р оды – стресс повышены контринсулярные гормоны, но женщина расходует много глюкозы гипо- или гипергликемия.

5. В послеродовой период – гипогликемия, а к 3 дню уровень глюкозы доходит к тому, что был при беременности.

II. Беременность обладает диабетогенным действием (чаще выявляют СД, а уже имеющийся может перейти в более тяжелую форму).

Ведение беременности:

1. Планирование: за 0,5 – 1 год до беременности выйти на такой уровень инсулина и диеты, чтобы уровень глюкозы был как у здоровой женщины 9не более 5,5 ммоль/л).

2. Встать на учет до 12 недель.

3. Госпитализации:

1. плановая – все пробы на СД, бакпосев, проба Реберга – то есть исследуются все органы. Все беременные ведутся на инсулине.

2. В 20 – 24 недели – обследование и проведение профилактики гипоксии плода и нормализации обмена.

3. С 31 – 32 недели. К 37 неделе решается вопрос о родоразрешении (в 40 недель женщины с СД не рожают)

Показания к КС: (относительные)

1. Лабильный СД со склонностью к кетоацидозу

2. СД с тяжелым ПТБ.

3. Прогрессирование гипоксии плода.

4. Сердечно-сосудистые осложнения, которые проявляются во время беременности.

5. СД + акушерская патология (узкий таз, тазовое предлежание). Лучше провести родоразрешение в 36 – 38 недель. До 36 недель плод нежизнеспособен.

Осложнения в родах:

1. Слабость родовой деятельности.

2. Преждевременное излитие вод.

3. Прогрессирование ПТБ в родах.

4. Кровотечения.

5. Родовой травматизм матери и плода.

6. Отслойка плаценты, сетчатки.

7. КУТ.

8. Внутриутробная инфекция до и во время родов.

Ведение родов:

1. Роды через естественные родовые пути, фон готовности, должен быть эндокринолог. Все лекарства на физрастворе.

2. Уровень глюкозы каждые 2 – 3 часа. Кушать нельзя.

3. Ранняя амниотомия (прокалывается плодный пузырь, воды отходят, опускается головка, разрывается оболочка при многоводии).

4. Обезболивание.

5. КТГ и профилактика гипоксии.

6. 2 период с доступом в вену.

7. Е сли в течение 8 часов нет начала родовой деятельности КС + при любом отклонении (гипоксия, повышение АД) – не лечат, а сразу КС. Если необходимо провести родоусиление, применяют ПГ.

8. Эпизиотомия, пудендальная анестезия.

9. ППК – окситоцин.

10. Антибиотики в родах после отхождения вод и после родов.

11. После родов каждые 3 – 4 часа контроль глюкозы, коррекция инсулина.

Миома матки (греч. mys, myos мышца + -ōma) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной оболочки матки. По морфогенетическим признакам выделяют простые М.м. (контролируемые мышечные гиперплазии), пролиферирующие М.м. (истинные доброкачественные опухоли) и предсаркомы. На ранних стадиях опухоль располагается в толще мышечной оболочки матки, в последующем по мере роста формируются межмышечные, подбрюшинные или подслизистые узлы, реже — межсвязочные. В 80% случаев образуются множественные узлы М.м. Опухоль может поражать как тело, так и шейку матки. Миома матки диагностируется у 15—17% женщин в возрасте старше 30 лет. При профилактических гинекологических обследованиях опухоль впервые выявляют у 1—5% женщин.

Развитие М.м. происходит в периоды функциональной активности репродуктивной системы (пубертатном, детородном и климактерическом). У ²/₃ больных детородного возраста развитие и рост опухоли наблюдаются на фоне гормональных соотношений, свойственных нормальному менструальному циклу. В переходных периодах (пубертатном и климактерическом), а также при дисфункции яичников в детородном возрасте ведущую роль в развитии М.м. приобретает дефицит прогестерона — гормона желтого тела. Содержание внутриклеточных рецепторов эстрогенов и прогестерона в узлах небольших размеров не изменено, но по мере роста опухоли и при появлении в ней дегенеративных изменений оно снижается. При М.м. характерны указания на искусственные аборты и малое число родов в анамнезе.

Клиническая картина зависит от возраста больной, локализации и стадии развития опухоли, сопутствующей гинекологической экстрагенитальной патологии. Основными признаками М.м. являются маточные кровотечения циклического или ациклического (при подслизистой М.м. или межмышечных узлах опухоли с центрипетальным ростом) характера, боли в низу живота и пояснице; реже отмечаются дизурические явления, запоры. При подслизистой М.м. могут возникать профузные маточные кровотечения. Величина и интенсивность менструальной кровопотери могут усиливаться при развитии некротических изменений в узлах опухоли, наличии внутреннего эндометриоза или патологии эндометрия. Трофические нарушения в узлах опухоли сопровождаются появлением локальных или разлитых болей в животе, симптомов раздражения брюшины, изменений в крови. Сходная симптоматика возникает при перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла. Ноющие, тянущие боли в животе, интенсивность которых не меняется на протяжении менструального цикла, характерны для больших и относительно медленно растущих опухолей. При подслизистой М.м. может произойти выворот матки с «рождением» узла опухоли.

При М.м. могут развиться железодефицитная анемия, расстройства водно-солевого и белкового обмена, гиповолемия. Репродуктивная функция у больных М.м. снижена. Особенности течения беременности и ведения беременных при миоме матки — см. Беременность.

Диагноз миомы матки обычно устанавливают в женской консультации на основании характерных жалоб, данных бимануального гинекологического исследования, при котором пальпируется увеличенная плотная матка с неровной узловатой поверхностью, и результатов ультразвукового сканирования матки (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии). Ультразвуковое сканирование — наиболее информативный метод диагностики М.м., позволяющий следить за развитием опухоли в динамике. При подозрении на подслизистую М.м. или деформацию полости матки за счет центрипетального роста межмышечного узла выполняют гистероскопию и (или) метросальпингографию. При подготовке больной к операции или перед началом консервативного лечения необходима четкая ориентация в состоянии всех отделов репродуктивной системы: влагалищной части шейки матки (кольпоскопия), слизистой оболочки канала шейки и тела матки (раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки), маточных труб и яичников (ультразвуковое исследование).

При относительно небольшой опухоли (размеры матки соответствуют таковым при сроке беременности 7—12 нед.) у женщин детородного возраста с нерегулярным менструальным циклом дифференциальную диагностику проводят с маточной беременностью; наиболее информативным методом исследования для установления беременности является ультразвуковое сканирование матки. Кроме того, независимо от возраста больных М.м. дифференцируют с опухолями и кистами яичника; при этом необходимо учитывать данные анамнеза, бимануального исследования, в сомнительных случаях решающее значение имеют ультразвуковое исследование и лапароскопия.

Лечение. Больные М.м. должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога. Важное значение имеют выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, профилактика и лечение железодефицитной анемии, нормализация нарушенных гормональных соотношений. В процессе наблюдения уточняются форма и темп роста опухоли и выделяются контингенты больных, подлежащих оперативному и консервативному лечению. Основными показаниями для плановой операции служат патологическая кровопотеря во время менструаций, приводящая к анемии; подслизистая М.м.; быстрый рост опухоли; значительные размеры опухоли, превышающие размеры матки в сроки 14—15 нед. беременности; трофические нарушения в узлах опухоли; сочетание М.м. с другими опухолями репродуктивной системы, внутренним эндометриозом, атипическими изменениями эндометрия. Картина острого живота, профузное маточное кровотечение, перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли, «рождение» подслизистого узла являются показаниями для экстренного оперативного вмешательства. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки с придатками) зависит от состояния шейки матки, эндометрия и яичников. У женщин в возрасте до 38 лет при подбрюшинном и межмышечном расположении узла (узлов) допустимы реконструктивно-пластические операции — вылущивание узлов.

Консервативное лечение включает рациональный гигиенический режим, диету с большим количеством сырых овощей и фруктов, препараты, содержащие железо. С целью торможения роста опухоли применяют гестагены норстероидного ряда (норколут) в циклическом режиме: по 5 мг в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—6 мес. ежегодно; периодически электрофорез йодида калия на надлобковую область. При сочетании М.м. с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и (или) гиперплазией эндометрия гормональные препараты назначают на 6—9 мес. с полугодовыми перерывами, иногда (женщинам старше 40 лет) дополнительно рекомендуют малые дозы андрогенов (например, тестостерон). Аналогичное лечение осуществляют и после реконструктивно-пластических операций. Диспансерное наблюдение должно продолжаться и после оперативного лечения (за исключением случаев полного удаления матки и придатков).

Прогноз при своевременной операции благоприятный. В редких случаях из элементов опухоли (пролиферирующей М.м., предсаркомы) развивается саркома (см. Матка, опухоли). После реконструктивно-пластических операций возможны рецидивы. Если с момента выявления М.м. проводят консервативное лечение с назначением гормональных препаратов, то вероятность последующих оперативных вмешательств уменьшается примерно в 2 раза.

Профилактика включает соблюдение рационального гигиенического режима, применение современных средств контрацепции с целью исключения искусственных абортов, нормализацию гормональных нарушений, адекватную терапию акушерских осложнений, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Следует избегать чрезмерной инсоляции, в возрасте старше 40 лет исключить неадекватные температурные воздействия (сауна и др.)

Женская консультация (по приказу № 430)

Задачи ЖК.

1. Диспансеризация беременных, направленная на предупреждение осложнений беременности и родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2. Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории.

3. Проведение работы по контрацепции, планированию семьи и профилактике абортов.

4. Работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний.

5. Внедрение в практику современных методов диагностики и лечения заболеваний беременных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

6. Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни.

7. Обеспечение женщины правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства. Прием юрисконсульта.

8. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильными, гинекологическими отделениями, станцией скорой помощи, поликлиникой, детской поликлиникой и другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкодиспансером).

9. Изучение условий труда женщин промышленных и сельскохозяйственных предприятий, отбор беременных, подлежащих оздоровлению в санаториях, профилакториях, рекомендация по диетпитанию беременных в столовых предприятий, проведение экспертизы временной нетрудоспособности, углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с заболеваниями женской половой системы, осложнениями беременности и послеродового периода, разработка совместно с администрацией промышленных предприятий лечебно-оздоровительных мер по профилактике и снижению временной нетрудоспособности женщин, по охране труда и здоровья женщин. Периодические медосмотры трудящихся женщин.

Структура.

1. Регистратура

2. Кабинеты участковых акушеров-гинекологов и других специалистов

3. Лаборатория

4. Кабинет гинеколога-эндокринолога

5. Кабинет по невынашиванию, бесплодию

6. Кабинет по контрацепции

7. Кабинет патологии ШМ

8. Кабинет по гигиене

9. Кабинет по психопрофилактической подготовке к родам

10. Кабинет гинеколога-онколога

11. Кабинет по медицинской сенсибилизации

12. Процедурный кабинет

13. Инфекционный кабинет

14. Малая операционная

15. Физиотерапевтический кабинет

16. Кабинет ЛФК

17. Кабинет УЗИ

18. Стоматолог

19. Терапевт

20. Оценка состояния плода на мониторе.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным.

1. Анамнез

2. Ознакомление женщины с порядком общего осмотра

3. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска (группа наименьшего риска – до 4 баллов; среднего риска 5 – 9 баллов; высокого риска – 10 баллов и более). При высокой степени риска решается вопрос о сохранении беременности. Если беременность сохраняют, то женщина направляется в специализированный роддом.

4. Беседы с женщинами с высоким риском (сверка с врачебными данными) о необходимости посещения ЖК

5. Патронаж не пришедших на прием женщин.

Геморрагический шок.

Шок – это критическое состояние, связанное с острой массивной кровопотерей, который проявляется кризом макро- и микроциркуляции, полиорганной и полисистемной недостаточностью. Кожа: бледная, цианотичная, мраморная.

Принципы лечения.

1. Остановка кровотечения (зависит от причины)

2. Восполнение ОЦК (поддержание ОЦК) – инфузионно-трансфузионная терапия

3. Выведение из шока назначением глюкокортикоидов

4. Профилактика шокового легкого – ИВЛ

5. Профилактика шоковой почки – лазикс 10 – 20 мг на 1 л жидкости

6. Профилактика сердечно-сосудистой недостаточности – сердечные гликозиды

7. Профилактика НМК – эндотрахеальный наркоз

8. Профилактика ГСО – АБ широкого спектра действия (цефалоспорины 2, 3 поколения)

9. Лечение ДВС + пирацетам в/в, гемостатики (все, кроме аминокапроновой кислоты)

10. Коррекция КЩР – сода

11. Коррекция электролитного баланса – кристаллоиды.

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 - 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 - 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения - хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем - при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита - близки по клинике и тактике ведения:

• острые инфекционные заболевания при беременности

• хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

• Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

• Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

• Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.

• Частые влагалищные исследования ( более 4).

• Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

1. инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

1. Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

1. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины - различные возбудители - часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.

Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:

1. ранний перитонит - инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

1. Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом - парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.

1. Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик - уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).

1. УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).

1. Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).

1. ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)

1. развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).

1. Моча - почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек - снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты - 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.

1. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.

1. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы - гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда - метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

1. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови - плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.

1. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

1. Противоанемическая терапия - дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

1. Стимуляция иммунитета - применение иммуномодуляторов - тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

1. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание - высококалорийное, витаминизированное - курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже

Опрофилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах.

• Бактериологическое обследование медперсонала 2 раза в год

• Осуществление эпиданализа

• Ответственность за организацию мероприятий несет главный врач

• Комиссия по профилактике ВБИ

• Занятия с персоналом

• Лица, поступающие на работу в роддом, проходят полный медосмотр

• Перед работой персонал одевает чистую одежду

• В родовой одевают маски

• Закрытие роддома для плановой дезинфекции не менее 2 раз в год

Правила содержания приемно-смотрового помещения:

• Один раз в сутки обработка дезсредствами

• Бактерицидные лампы по 30 минут

• Проветривание

• 2 раза в сутки – влажная уборка

Правила содержания родильного отделения:

• Цикличное заполнение палат

Правила содержания родового зала:

• Прием родов поочередно

• Один раз в 3 дня заключительная дезинфекция

• Пи наличии 2 родильных залов прием родов в течение суток поочередно

Правила содержания послеродового отделения:

• Циклическое заполнение палат не более 3 суток

• После третьего кормления уборка с дезсредствами

Правила содержания отделения новорожденных:

• Цикличность заполнения палат 3 суток

Правила содержания обсервационного отделения:

• Дезинфекция инструментария

• Сцеженное молоко для докармливания не используется

11. Гемолитическая болезнь плода. Диагностика. Лечение.      Развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Наиболее часто и тяжело протекает ГБ при резус-несовместимости.      Существуют три основных разновидности резус-фактора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген Д, антиген С и антиген В. При наличи и хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человека √ о резус-положительной крови.      Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител, антиген с обладает выраженными антигенными свойствами, антиген е обладает слабыми антигенными свойствами.      В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.      Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 3-5 мес. и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усилив ается по мере продолжающегося действия антигена.      Наиболее распространенными способами выявления антирезус-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности антител судят по их титру.      Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает: 1. В результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Различные оперативные вмешательства в родах (ручное отделение последа, кесерево сечение) намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. Развивается иммунизация. 2. Самопроизвольное, либо искусственное прерывание беременности      У жен., сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности у плода может развиться ГБ. ГБ развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эри троцитами плода, что ведет к их гемолизу,что ведет к развитию у плода анемии.      Появление и усиление желтухи связано с увеличением непр. билирубина в крови новорожденного, происходит его накопление. Он обладает токсическими сойствами и не выводится почками. Токсичность проявляется: нарушение тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате ╚перегрузки╩ печени железом, билирубиновыми пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к застою в БКК, к выпотеванию жидкости в ткани и полости √ развивается анасарка. Основные формы ГБ. 1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма) √ наиболее легкая форма заболевания. Основной симптом √бледность кожных покровов в сочетании с низким Hb и эритр. Небольшое уве личение печени и селезенки, петехиальные высыпания. 2. Гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) √ анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В тяж. случ. -  симптомы поражения ЦНС. Желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов. 3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) √наиболее тяжелая форма. Дети обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выражены √ отек, анемия; менее √ желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто сопровождает геморрагический синдром. Степени тяжести: 1. Легкая √ кровь пуповины: Hb более 150г/л,билирубин менее 85,5мкмоль/л. Отмечается пастозность подкожной клетчатки. 2. Средняя √ Hb 100-150г/л, билирубин 85,6-136,8мкмоль/л, пастозность кожи и асцит. 3. Тяжелая √ Hb менее 100г/л, билирубин более 136,9мкмоль/л, анасарка.

Далее все, что было про гонорею…

Этиология.

Заболевание вызывается гонококком; гонококки чувствительны к повышенной температуре (погибают при температуре более 56 градусов), высыханию, действию химических соединений (соли серебра, ртути). При лечении сульфаниламидами и антибиотиками могут образовываться L- формы гонококка, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами, это происходит при условии недостаточной дозировки препаратов. Гонококк становится нечувствительным к препарату, вызывавшему их образование (переносят, дозу в тысячи раз большую, чем чувствительные гонококки). Имеют различную величину, чаще шаровидную форму. В последнее время распространены штаммы, вырабатывающие пенициллиназу. Инкубационный период при гонорее составляет от 3-5 до 14-15 дней.

Патогенез.

Путь передачи чаще половой, бытовой путь (через белье, мочалки, полотенца). Наблюдается очень редко (чаще у девочек). Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы). И эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку. Описаны случаи орофарингеальной гонореи, гонорейного стоматита, насморка, гонореи глаз.

Слизистая влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококкам. Гонококк распространяется чаще по слизистой оболочке путем непосредственного перехода по “каналам” (каналикулярный путь распространения - по протяжению). Гонококки могут проникать в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовых органах. Приобретенного иммунитета при гонореи нет. Реинфекция протекает так же остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитета также не существует.

Классификация.

По длительности и интенсивности реакции организма.

А. Свежая (длительность не более 2 мес.)

·       острая

·       подострая

·       торпидная (малосимптомная)

По локализации

а. Нижнего отдела половых органов

б. Верхнего отдела половых органов

 

Гонорея нижних отделов половых органов.

Гонорейный уретрит.

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний уретрит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит (см. Предыдущую лекцию).

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто сочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорейный проктит (30-47%). Обычно сочетается с поражением мочеполовых органов и развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

Клиника характеризуется тенезмами, жжением и зудов в анусе и незначительными выделениями.

Объективно: кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отечны, с наличием трещин и гнойного отделяемого, изредка наблюдается полипозные разрастания.

 

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

 

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.

 ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ.

Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища, при необходимости - прямой кишки).

Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с добавлением нативного белка и витаминов.

При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение первых 3-х дней после провокации.

Методы провокации:

·       химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра

·       биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел)

·       физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения

·       физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук

ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия.

·       Бензилпенициллин натрий 1 млн. 4-6 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней.

·       Оксациллин 1.0 4 раза в сутки внутримышечно в течение 1 недели.

·       Цефазолин 1.0 2-4 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней.

·       Тетрациклин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

·       Левомицетин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

·       Сульфадиметоксин 1.0 4 раза в сутки 5-7 дней.

Иммунотерапия - используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапия - пирогены, продигиозан, аутогематерапию (АГТ).

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х дней менструальных циклов.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Прошло более сорока лет с тех пор, как американский ученый-физиолог - Pincus показал, а гинекологи Rock и Garcia доказали в клинике возможность подавления овуляции гормональными препаратами. С начала 60-х годов гормональная контрацепция прочно заняла свое место в практике гинекологов. В настоящее время в мире гормональными контрацептивами пользуются более 60 млн. женщин (Derman, 1989).

В течение всего этого времени препараты активно совершенствовались, причем в двух направлениях. Первоначально усилия ученых были направлены на снижение дозы эстрогенного компонента, что, в конце концов, привело к созданию препаратов, содержащих только гестагены. Вторым направлением научного поиска являлся синтез гестагенного компонента с заданными свойствами. Поскольку большинство современных гормональных контрацептивов отличаются друг от друга именно гестагенным компонентом, нам представляется целесообразным остановиться на этой проблеме.

Гестагены - вещества вызывающие секреторную трансформацию эндометрия. Говоря упрощенно, все вещества с гестагенной активностью можно разделить на две группы. Прогестагенами называют соединения, являющиеся дериватами прогестерона. К ним относятся: 170ПК, МПА, ципротерона ацетат, мегестрола ацетат. Прогестинами называют различные деметилированные производные этинилтестостерона, полученные путем синтеза. Деметилирование \-СНЗ\ обозначается приставкой "нор-", поэтому в биохимии эти соединения получили название норстероидов. К ним относятся: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, норколут (Зайдиева Я.3., 1990). Мы специально заостряем ваше внимание на этой проблеме, т.к. понимание происхождения вещества в дальнейшем даст Вам возможность лучше понять особенности его механизма действия. Так, например, различные биологические эффекты норстероидов будут обусловлены их способностью хорошо всасываться при приеме внутрь, вытеснять тестостерон из связи с белками плазмы, связываться с рецепторами эстрогенов, прогестерона и андрогенов и, следовательно, давать соответствующие биологические эффекты. Заслуживает специального внимания еще один вопрос - о терминологии.

Гормональные контрацептивы могут быть комбинированными монофазными, двухфазными, трехфазными, а также могут содержать одно гормональное вещество. Вопреки установившейся традиции "синтетическими прогестинами" можно назвать только те препараты, которые в качестве единственного компонента содержат норстероид.

Рассмотрим механизм действия гормональных контрацептивов. Считается, что контрацептивный эффект может быть достигнут следующими путями:

- угнетением развития фолликула и овуляции;

- нарушением транспорта сперматозоидов в матку;

- предотвращением имплантации;

- угнетением проникновения сперматозоидов в яйцеклетку;

- изменением механизма транспорта плодного яйца в матку.

Полагают, что если в основе действия контрацептива заложено влияние на разные механизмы, его эффективность возрастает.

Прием гормональных контрацептивов подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и, следовательно, угнетает развитие фолликула и овуляцию (Хеспелс, Ролланд, 1985). Таким образом, реализуется один из механизмов контрацептивного действия. С другой стороны, применение ОК предотвращает снижение вязкости цервикальной слизи во время овуляции, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку. Затрудняется также проникновение микроорганизмов, что, по мнению некоторых авторов, может на 40% снижать риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Petterson, Lee, 1989).

С клинической точки зрения, каждый препарат следует оценивать по степени надежности, т.е. эффективности предохранения от беременности, приемлемости для женщины (сюда входят и эстетические соображения), а также влияния на здоровье в целом и репродуктивную функцию после отмены препарата.

Эффективность оценивается на основании индекса Перля - числа беременностей, возникших у 100 пациенток, принимавших препарат в течение года, по отношению к числу менструальноподобных реакций за это время. Отдельно также учитывается, пропускала ли пациентка отдельные таблетки в течение цикла.

Под приемлемостью понимают контроль цикла и побочные реакции, а также эстетические соображения. Контроль цикла подразумевает оценку следующих эффектов: кровотечения отмены или менструальноподобной реакции, ациклические кровотечения, кровотечения прорыва и незначительные кровяные выделения в течение цикла. Идеальным с этой точки зрения является препарат, прием которого приводит к появлению только умеренной менструальноподобной реакции.

Под побочными эффектами понимают головную боль, тошноту, рвоту, нагрубание молочных желез, изменения веса.

В средствах массовой информации широко пропагандируется точка зрения, распространенная в 70-е годы, о большом количестве побочных эффектов гормональных контрацептивов. При этом, как правило, ссылаются на зарубежные данные. Соглашаясь в целом с точкой зрения R. Wiseman (1982), о том, что, корректность исследований вызывает сильные сомнения, мы считаем, что акцентировать внимание следует на серьезных изменениях в теории и практике применения ОК с того времени, когда эти эффекты были зарегистрированы. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что ОК обладают протективным эффектом в отношении следующих заболеваний: рак эндометрия и яичников, доброкачественные заболевания молочной железы, эктопическая беременность, ретенционные кисты яичников, железодефицитная анемия, миома матки (Patterson, Lee, 1989; Derman, 1989). Причем, защитный эффект, касающийся рака эндометрия и яичников, распространяется на период 15 лет после окончания применения OK (Mishell, 1989),

В настоящее время связь между применением ОК и развитием сосудистых осложнений считается недоказанной (Wiseman, 1982; Mishell, 1989; Derman, 1989). Тем не менее, среди противопоказаний к приему ОК мы продолжаем называть сочетание следующих факторов: заболевания печени, возраст больше 35 лет и курение, избыточная масса тела, эндокринные нарушения. Противопоказанием к применению ОК являются также психические заболевания.

Рассмотрим на примере наиболее современных препаратов, отдельные виды контрацепции.

Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты применяются как с целью предохранения от беременности, так и для лечения многих гинекологических заболеваний. Наиболее современные представители этой группы лекарств – Regulon, Novinette (G. Richter), Marvelon, Mercilon (Organon), Femoden (Schering), Силест (Янсен-Силаг). В качестве эстрогенного компонента во все ОК входит этинилэстрадиол (ЕЕ), который, помимо контроля менструального цикла, оказывает антиандрогенное действие, так как повышает содержание глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению концентрации свободного тестостерона. В качестве гестагенного компонента в "Femoden" (Schering) - гестоден. Дезогестрел - один из наиболее современных норстероидов. Применение дезогестрела очень перспективно, т.к. он не вытесняет тестостерон из связи с белком и сам обладает антиандрогенным эффектом. Дезогестрел увеличивает содержание в плазме крови липопротеидов высокой плотности, не изменяя концентрацию липопротеидов низкой плотности, т.е. обладает защитным антиатеросклеротическим эффектом (Fotherby, 1985; Berg, 1991). Гестоден отличается от дезогестрела, в частности, легким (20% от активности верошпирона) натрий-уретическим эффектом. Побочные вирилизующие эффекты дезогестрела и гестогена по сравнению с левоноргестрелом - широко распространенным прогестином - ничтожны. Более того, на примере лечения acne vulgaris показано, что антиандрогенная активность марвелона составляет 75% от ципротерона ацетата - наиболее распространенного антиандрогена, входящего в состав препарата Диане-35. Препараты "марвелон" (Organon) и “регулон” (Gedeon Richter) содержат очень низкую дозу ЕЕ - 30 мкг, что ниже его содержания в 3-х фазных препаратах, рекламируемых как наиболее безопасные. "Мерцилон" (Organon) и “новинет” (Gedeon Richter) содержат ЕЕ в еще более низкой дозе - 20 мкг и считаются показанными у пациенток старше 35 лет. Эти препараты сохраняют основные эффекты монофазных КОК, то есть при правильном приеме являются высокоэффективными контрацептивными средствами; обеспечивают надежный контроль цикла (способствуют регулярному возникновению менструально-подобного кровотечения отмены, снижают продолжительность и объем менструальной кровопотери, обеспечивая профилактику железодефицитной анемии, уменьшают проявления дисменореи, редко являются причиной ациклических кровотечений); практически не вызывают побочных эффектов (возможны незначительные головные боли, тошнота, напряжение молочных желез, исчезающие без дополнительной коррекции в динамике адаптации к препарату, нет доказательств, свидетельствующих о влиянии данных препаратов на массу тела: незначительные колебания сравнимы с естественным изменением веса у женщин, не употребляющих гормональные контрацептивы); способствуют улучшению липидного профиля крови (повышают содержание ЛПВП и снижают уровень ЛПНП, что можно расценить как антиатеросклеротический эффект); не влияют на основные показатели гемостаза и уровень АД; оказывают положительный эффект на кожные проявления гиперандрогении – акне и гирсутизм.

Акушерские щипцы.

Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.

При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.

Показания:

1. со стороны матери:

• ПОНРП

• ЭГП в стадии декомпенсации

• Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)

• Миопия высокой степени

2. со стороны родовой деятельности: слабость потуг

3. со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.

Условия для применения:

1. таз не должен быть узким

2. Ш М должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв

3. плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП

4. головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны

5. головка должна быть в выходе из малого таза

Подготовка:

1. вывести мочу катетером

2. обработка рук врача и женских половых органов

3. эпизиотомия – для защиты промежности

4. ассистент

5. обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия

Техника:

3 тройных правила:

1. направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях:

1. на носки акушера

2. на себя

3. на лицо акушера

2. 3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза

3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.

3. наложение ложек на головку:

1. верхушки обращены в сторону проводящей головки

2. ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)

3. проводящая точка лежит в плоскости щипцов

Этапы:

1. Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.

2. Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.

3. Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов.

4. Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку.

5. Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов.

Срок родов определяется по:

1. Последняя менструация – первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней

2. Первая явка в ЖК – если женщина встала на учет до 12 недель.

3. Первое шевеление – у первородящих в 20 недель беременности, у повторнородящих – в 18.

4. Декретный отпуск – отпуск с 30 недель беременности, при многоплодной беременности – с 28 недель.

5. УЗИ – наиболее достоверны результаты первого УЗИ

6. Срок зачатия – 'срок зачатия' + 280 – 294 дня.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки , то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

1. Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

1. Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

1. повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

1. Сочетанные показания -10.9%.

1. поперечное и косое положение плода 6.1%.

1. неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

1. Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

1. экстрагенитальная патология - 3.6%.

1. Впадение пуповины - 2.4%.

1. Поздний токсикоз - 1.4%.

1. Тазовое предлежание 1.2%.

1. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

• абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

• влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

• большой разрез на матке

• часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

• Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

• Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

• Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.

Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

1. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

1. Небольшая кровопотеря.

1. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

1. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек.

1. Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

1. Длительный безводный период.

1. Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

1. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

1. Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

1. Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

1. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

1. Живой плод.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

• внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.

• Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

• Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.

• Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

• Предоперационный токолиз.

• Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

1. Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).

1. Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

1. Общая анестезия и ИВЛ,

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

1. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

1. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

1. Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

1. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

1. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

1. Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

1. Инфекционные осложнения.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

• Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

• Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

• Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

• Витамины парентерально.

• Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

• Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

• Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

• Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

• Обезболивание: анальгин, димедрол.

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

• Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

• Антибиотики

• витамины

• сокращающие средства

• очистительные клизмы

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

44. Аменорея центрального генеза. 1.первичная аменорея 1.1 орган ическое поражение ЦНС (опухоли головного мозга, хр менингоэнцефалитах, арахноидитах, хр серозном менинтите, эпидэнцефалите), 1.2 психогенная аменорея, 1.3 патология гипоталамо- а) гипофизарной области (адипозогенитальная дистрофия √ в/утробная инфекция, токсоплазмоз. Ожирение по нижнему типу, дефекты развития скелета, гипоплазия внутренних органов и аменорея. б) синдром Лауренса √ Муна √Билда √ наследственное семейное заболевание, обусловлено генными дефектами. Клиника а) + резкая умственная отсталость многочисленные пороки развития. в) гипофизарная кахексия карликовость, половой инфантилизм, аменорея. 2вторичная аменорея. 2.1 психогенная. Лечение совместно с психоневрологом. 2.2 гипоталамическая форма √ недостаточность гипофизарной зоны, в следствие токсического воздействия. Клиника: снижение массы на 15-20% возрастной нормы, умеренная гипоплазия молочных желез, наружных половых органов, отсутствие аппетита. Работоспособность сохранена. Лечение: полноценное дробное питание, витамины, психотерапия. 2.3 гипоталамо-гипофизарная форма а) гиперпролактинемия (физиологическая, патологическая), различные нарушения гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла. б) гипогонадотропная аменорея. Яичникового генеза 1. поликистоз яичников- гирсутизм, гипертрихоз, ожирение, увеличение яичников, повышение ЛГ, ЛГ/ФСГ, тестостерона 2.синдром преждевременного истощения яичников (СПИЯ) √ возраст менее 40 лет, приливы, потливость, эмоциональная лабильность. Гипотрофия матки и яичников, атрофический кольпит, повышение ЛГ, ФСГ. 3. синдром резистентности яичников √ клиника СПИЯ. 4.постовариоэктомический синдром повышение ФСГ,ЛГ, пролактин снижен или норма, фолликулы сохранены, в анамнезе удаление яичников до 45 лет, приливы потливость, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность. ФСГ повышен. Принципы лечения: опухоли гипофизарно гипоталамической области √ хирургическое, лучевая терапия. Опухоли яичников надпочечников при повышен ной продукции гормонов гормональная терапия (дексаметазон, комбинированные оральные контрацептивы), хирургическое. 3. эстрогенная недостаточность √ заместительная терапия.4. гирсутизм и вирилизация антиандрогены, хирургическое удаление опухоли, при нарушении нормальной половой функции √ коррекция эстрогендефицитных состояний, хирургическая коррекция половых путей. 5.нарушение репродуктивной функции √ индукция овуляции. 6.общеукрепляющая терапия.