15. Легочное сердце. Определение, принципы, патогенетические механизмы, классификация. Клиническая и инструментальная диагностика о. И хр. Лс. Лечение. Профилактика и прогноз.

Под «легочным сердцем» понимают патологическое состояние, которое характеризуется перегрузкой и гипертрофией и/или дилатацией правых отделов сердца вследствие гипертензии малого круга кровообращения у пациентов с заболеваниями бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями.

Классификация

По этиологии:

• Бронхопульмональное (при болезнях, поражающих бронхолегочный аппарат — хр. бронхите, бр. астме).

• Васкулярное — при заболеваниях, первично поражающих легочные сосуды (первичной легочной гипертензии, узелковом периартериите и других васкулитах, тромбозах и тромбоэмболиях легочной артерии и ее ветвей).

• Торакодиафрагмальное — при заболеваниях, ведущих к нарушению вентиляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки (кифосколиозе, плевральном фиброзе, хронических нервно-мышечных болезнях, анкилозирующем спондилите, синдроме Пиквика и др. ).

По течению (в зависимости от быстроты развития клинических проявлений):

• острое (минуты, часы);

• подострое (дни, недели);

• хроническое (месяцы, годы).

Причины развития легочного сердца.

Причинами развития острого легочного сердца являются тромбоэмболия ствола и крупных сосудов легочной артерии, внезапное повышение внутригрудного давления (пневмоторакс), тяжелый астматический статус, распространенная пневмония.

Подострое легочное сердце развивается при повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии, астматическом статусе, лимфогенном карциноматозе легких, клапанном пневмотораксе, а также при хронической гиповентиляции центрального и периферического происхожденияэ.

К развитию хронического легочного сердца приводят 3 группы патологических состояний:

• заболевания, первично поражающие бронхолегочный аппарат (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмокониозы, диффузные поражения легких);

• первичные поражения легочных сосудов (первичная легочная гипертензия, хроническая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, васкулиты);

• патологические изменения костно-мышечной системы, приводящие к нарушению вентиляции (кифосколиозы, миастении, синдром Пиквика).

Диагностические критерии легочного сердца:

• наличие этиологических факторов легочного сердца;

• легочная гипертензия;

• гипертрофия и/или дилатация правого желудочка;

• сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

Клиническая картина выраженная одышка, диффузный цианоз, набухание шейных вен, патологические пульсации (прекардиальная и эпигастральная), расширение зоны абсолютной и относительной сердечной тупости вправо, тахикардия, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, увеличение и болезненность печени. На ЭКГ появляется «легочный» зубец Р и признаки перегрузки правого желудочка, синдром S-Qm.

Лечение. Проведение неотложных терапевтических мероприятий, особенно при остром легочном сердце, синдромном лечении и лечении основного заболевания.

Этиологическое лечение. При бронхолегочной инфекции - применение антибактериальных средств. При бронхообструктивных - бронходилатирующие средства. В случае тромбоэмболии легочной артерии применяют антикоагулянты, тромболитические препараты.

Патогенетическая терапия направлена на понижение степени ЛГ. Применяют оксигенотерапию; эуфиллин или теофиллин повторными курсами по 7-10 дней, лечение периферическими вазодилататорами: нитраты, особенно у больных с ИБС; блокаторы кальциевых каналов; апрессин и непрессол. Из антагонистов кальция препаратами выбора являются дигидропиридины III околения — амлодипин. лучшими препаратами являются бета2-адреномиметики, которые не только расширяют сосудистое русло легких, но и повышают сократительную способность миокарда правого желудочка (сальбутамол).

Для улучшения микроциркуляции - низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надопарин и др. ).

При выраженном эритроцитозе применяют повторные кровопускания по 200—300 мл с вливаниями растворов с низкой вязкостью, например, реополиглюкина. простагландины —вазодилататоры с целым спектром дополнительных эффектов — антиагрегационным, антипролиферативным, цитопротективным, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов.

Антагонисты рецепторов эндотелина — бозентан.

При ацидозе - инфузии раствора натрия гидрокарбоната. При развитии правожелудочковой недостаточности используют диуретики — салуретики и калийсберегающие препараты (верошпирон, триамтерен и др. ). Сердечные гликозиды в случае присоединения левожелудочковой недостаточности.

Для улучшения метаболических процессов в миокарде показано назначение в сочетании с оротатом калия либо панангином.

Комплексная терапия включает дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, ЛФК, гипербарическую оксигенацию.