27. Подагра – определение, этиопатогенез. Клиническая картина. Критерии диагностики. Лечение. Профилактика и прогноз.

Пода́гра — гетерогенное заболевание, которое характеризуется отложением в тканях моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выделения почками, гиперурикемия.

Этиология

Факторы развития заболевания

артериальную гипертонию, гиперлипидемию, повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса, пива и др, увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе); торможение выведения мочевой кислоты с мочой (при почечной недостаточности); повышенный синтез мочевой кислоты (при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы).

Патогенез.

В основе патогенеза заболевания находится повышение уровня мочевой кислоты в крови.

В патогенезе выделяют минимум три основных элемента патогенеза подагры

накопление мочекислых соединений в организме;

отложение данных соединений в органах и тканях;

развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» — тофусов, обычно вокруг суставов.

Клиника.

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

бессимптомная гиперурикемия,

острый подагрический артрит,

межкритический период

хронические подагрические отложения в суставах.

Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Диагностика.

По Нью-Йорк:

1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более таких критериев:

четкий анамнез или наблюдение двух атак болевого припухания суставов конечностей

четкий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки с поражением большого пальца ноги;

клинически доказанные тофусы; четкий анамнез или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов.

Рентгеновское исследование может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани.

Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза!

Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г)

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией

III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

моноартикулярный характер артрита;

гиперемия кожи над пораженным суставом;

припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

одностороннее поражение суставов свода стопы;

узелковые образования, напоминающие тофусы;

гиперурикемия;

одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

асимметричное припухание пораженного сустава;

обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

отсутствие флоры в суставной жидкости.

Наиболее достоверны острый или подострый артрит, обнаружение уратов в синовиальной жидкости и наличие тофусов. \

Лечение при подагре:

быстрое и осторожное купирование острого приступа;

профилактику рецидива артрита;

профилактику или регресс осложнений, вызванной отложением урата натрия в тканях;

профилактику или регресс ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;

профилактику образования почечных камней.

При остром подагрическом артрите - противовоспалительное лечение. Используют колхицин.

Эффективны и другие противовоспалительные средства индометацин, фенилбутазон, напроксен и фенопрофен.

Профилактика:

Диета. Ограничение потребления пуринов и алкоголя.

При гиперурикемии и при почечнокаменной болезни - применение аллопуринола; рекомендуются занятия спортом, гимнастика, прогулки.

Прогноз при подагрическом артрите в целом благоприятный.

В 20-50 % случаев развивается уролитиаз, а почечная недостаточность является причиной смерти в 18-25 % случаев.