9. Миокардиты – определение, распространенность. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда, вызываемое чаще инфекционными, реже — неинфекционными агентами, причем в воспалительный процесс могут вовлекаться как кардиомиоциты, так и интерстициальная ткань.

Миокардит описывается как воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом или дегенерацией прилежащих миоцитов, не характерных для ишемических повреждений, вызванных заболеваниями коронарных артерий. Обычно миокардит проявляется у здоровых во всем остальном людей, и может приводить к резко прогрессирующей (и часто смертельной) сердечной недостаточности и аритмии.

Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях.

Распространенность

приблизительно 1-10 случаев на 100,000 человек

как минимум у 1-5% пациентов с острой вирусной инфекцией наблюдается вовлечение в процесс миокарда.

Соотношение мужчин женщин болеющих миокардитами - 1,5 :1.

Средний возраст пациентов 42 года. Молниеносная форма чаще у детей и новорожденных. Подострая форма чаще у взрослых.

Группы риска у которых миокардит чаще, и чаще молниеносная форма:

Молодые мужчины.

Беременные женщины.

Дети (особенно новорожденные).

Лица с нарушением иммунного ответа.

Этиология

Инфекционные и инфекционно-токсические причины: Вирусы: Коксаки тип Б, аденовирусы, цитомегаловирусы, гриппа, кори, краснухи, свинки,

инфекционного мононуклеоза, гепатита Б и С, ветряной оспы, полиомиелита, арбовирусы, СПИДа и др. Бактерии: Стрептококки (в том числе при скарлатине), дифтерии, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, сальмонеллы и др. Спирохеты: Лептоспироз, болезнь Лайма, возвратный тиф, сифилис. Грибы: Кандидоз, актиномикоз, спергилез, кокцидомикоз и др. Простейшие: Токсоплазмоз, трипаносомоз, шистоматоз и др. Паразиты - Трихинеллез. Риккетсии: Лихорадка Q, сыпной тиф и др.

Аллергические (иммунологические), в том числе инфекционно-аллергические причины:

Лекарства: Хемотерапевтические лекарства - доксорубицин и антрациклин, стрептомицин, циклофосфад мид, интерлейкин -2, антогонисты анти HER 2 рецепторов. Антибактериальные средства - пенициллин, хлорамамфеникол, сульфониламиды.

Антигипертензивные лекарства - метилдопа, спиронолактон. Противоэпилептические препараты - фенитоин, карбамазепин. Амфетамины, кокаин, катехоламины.

Системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, при которых возможно развитие миокардита. Бронхиальная астма, синдром Лайелла. Ожоговая болезнь. Трансплантация органов.

Инфекционно-аллергические процессы иммунопатологические реакции, развивающиеся в ответ на перенесенную в прошлом инфекцию, признаки которой в момент возникновения миокардита отсутствуют).

Токсико-аллергические причины возникновения миокардитов:

Алкоголь. Наркотики. Тиреотоксикоз. Уремия. Физические воздействия:Электротравма. Радиация.

Перегревание.

Патогенез

Прямой цитотоксический эффект причинного фактора.

Ряд микроорганизмов способен внедряться в кардиомиоцит. (пр. Коксаки В) Вирусная РНК в инфицированном вирусом Коксаки миокарде. Бактериальная флора также способна внедряться в кардиомиоциты. Выделяемые инфекционными агентами токсины способны непосредственно воздействовать на миокард, вызывая в нем значительные дистрофические изменения.

Вторичный иммунный ответ с помощью причинного фактора.

Поврежденный миокард - источник аутоантигенов-> индуцируют образование аутоантител против миолеммы, сарколеммы, чаще против α и β-цепей миозина.

Экспрессия цитокинов в миокард (пр. фактор некроза опухолей- альфа, нитрикоксидсинтаза).

Аберрантная индукция апоптоза.

Активация перекисного окисления липидов в миокарде.

В миокарде много свободных жирных кислот - субстратов для перекисного (свободнорадикального) окисления. В условиях воспаления, местного ацидоза, дисэлектролитных расстройств, недостатка энергии в миокарде усиливается перекисное окисление свободных жирных кислот -> образуются свободные радикалы, перекиси, -> повреждают кардиомиоциты.

Классификация

По нозологической принадлежности:

• первичные (изолированные):

• вторичные (симптоматические) — как проявление системного (или общего) заболевания.

По этиологии:

Инфекционные:

• вирусные: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, вирусы полиомиелита, Эпштейна—Барр, иммунодефицита человека;

• бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: бета-гемолитические стрептококки, Corynobacterium diphtheriae , Mycoplasma pneumoniae , Coxiella burnetii (лихорадка Q), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка скалистых гор), Borrcllia burgdorferi (болезнь Лайма);

• протозойные: Tripanosoma cruzj (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii ;

• метазойные (трихинеллез, эхинококкоз);

• грибковые (кандидоз, криптококкоз, аспергиллез).

Неинфекционные:

• аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки);

• токсические (кокаин, доксорубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов — при феохромоцитоме и др. ).

По патогенезу:

• инфекционные;

• токсические;

• аллергические (иммунные);

• смешанного характера.

По локализации:

• паренхиматозные;

• интерстициальные.

По распространенности:

• очаговые;

• диффузные.

По течению:

• острые;

• подострые;

• хронические.

По исходам:

• выздоровление

• миокардитический кардиосклероз (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца);

• дилатанионная кардиомиопатия.

Дополнительно

Классификация миокардитов по Либерману (клиническая)

Молниеносный (фульминантный) миокардит.

Cледует за продромальным периодом вирусной инфекции. Характерно отчетливое начало заболевания. Проявляется в тяжелом кардиоваскулярном с желудочковой дисфункцией и множественными фокусами активного миокардита; может как спонтанно разрешиться, так и привести к летальному исходу.

Острый миокардит.

Менее отчетливое начало заболевания. Клинически проявляется желудочковой дисфункцией, может прогрессировать в дилятационную кардиомиопатию.

Хронический активный миокардит.

Не характерно отчетливое начало заболевания, с клиническими и гистологическими рецидивами. Развитие желудочковой дисфункции ассоциировано с хроническими воспалительными изменениями.

Хронический персистирующий миокардит.

Характерны персистирующие тканевые инфильтраты с фокусами некротизированных миоцитов без симптомов желудочковой дисфункции (например, болей в грудной клетке, нарушения сердечного ритма).

Классификация миокардитов Даллас

Классификация по степени развития воспалительного процесса

Легкая степень. Средняя степень. Тяжелая степень.

Классификация по распределению воспаления

Очаговое воспаление. Очаговый миокардит. Сливающееся воспаление. Диффузное воспаление. Диффузный миокардит. (Диффузная, преимущественно лимфоцитарная инфильтрация. )

Классификация по наличию фиброза

Обычное наличие фиброза. Повышенное наличие фиброза.

Классификация по типу воспалительного инфильтрата

Эозинофильный инфильтрат. Нейтрофильный инфильтрат. Гигантоклеточный инфильтрат.

Гигантоклеточный миокардит. Лифмоцитарный инфильтрат. Смешанный инфильтрат.

Клинические проявления

часто предшествует острое респираторное заболевание мк либо во время, либо после от неск дней до 4 нед.

слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузках, дискомфорт или тупые боли в области сердца.

При тяжелом одышка в покое, усиливается в гориз положении, периферические отеки.

жалобы, связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости: сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение «замирания», «остановки». экстрасистолия; пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия наблюдаются при тяжелом течении миокардита. при тяжелом синкопальные состояния

потливость, слабость, субфебрильная температура.

При очаговом клинические проявления могут отсутствовать —только изменения конечной части желудочкового комплекса на экг и лабораторные показатели воспалительного процесса. при локализации небольшого очага в области проводящей системы серьезные нарушения ритма сердца и проводимости. исход чаще благоприятный

Диффузный миокардит тяжело. застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости. тромбоэмболии в сосуды БК и МК. нередко имеет фатальный исход или в дилатационную кардиомиопатию.

У 20—25% боли стенокардического

Дополнительно

Клинические варианты миокардита

Малосимптомный вариант. минимальными клиническими проявлениями, кардиалгический симптом слабо, нет выраженных гемодинамических нарушений, изменения ЭКГ нестойкие, преходящие.

Псевдокоронарный вариант. интенсивными болями в области сердца (иногда выраженность болей напоминает ангинозный статус); изменениями ЭКГ, напоминающими инфаркт миокарда или ишемические очаговые изменения; могут наблюдаться явления левожелудочковой недостаточности разной степени выраженности (от умеренных застойных явлений в легких до приступов сердечной астмы).

Псевдоклапанный вариант. звуковой симптоматикой со стороны сердца, очень напоминающей порок сердца, чаще митральной недостаточности (прослушивается интенсивный систолический шум в области верхушки сердца) или сочетанного митрального

порока сердца (интенсивный систолический шум, мерцательная аритмия), при этом возможны полиартралгия, недостаточность

кровообращения. Для исключения порока сердца тщательное узи сердца, дифференцировать с ревматизмом.

Аритмический вариант. различные нарушения сердечного ритма, кардиалгия, недостаточность кровообращения выражены незначительно или даже отсутствуют.

Тромбоэмболический вариант. Начинается с тромбоэмболических осложнений, чаще с тромбоэмболии легочной артерии, реже —с тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения, как правило, у больных отмечаются кардиомегалия и выраженная клиническая симптоматика застойной сердечной недостаточности кровообращения.

Декомпенсированный вариант. тяжелой, тотальной, резистентной к лечению сердечной недостаточностью, кардиомегалией, относительной митральной и трикуспидальной недостаточностью, тяжелыми, часто комбинированными нарушениями сердечного ритма.

Смешанный вариант. Самый частый вариант, характеризующийся сочетанием симптомов различных вариантов, то есть, по сути, развернутой клинической картиной миокардита.

Клинические варианты миокардита, выделенные В. С. Моисеевым (2001): Тяжелый острый миокардит, быстро приводящий к смерти или заканчивающийся выздоровлением при своевременно начатом лечении -миокардит, сопровождающийся выраженной общевоспалительной реакцией, часто протекающий с поражением других органов (нефрит, гепатолиенальный синдром и др. ), поддающийся лечению глюкокортикоидными препаратами; -миокардит с медленно прогрессирующей дилатацией и гипертрофией сердца, трудно отличимый от кардиомиопатии.

Диагностика

Анамнез предшествующие эпизоды респираторно-вирусных и бактериальных инфекций и неясной лихорадки. аллергическими реакциями, контактами с токсическими веществами, пищевыми отравлениями, высыпаниями на коже. ьСвязь заболевания с предшествующим облучением, Наличие очагов хронической инфекции, в первую очередь носоглоточной. Наличие предшествующих аллергических заболеваний - лекарственная аллергия, крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке, поллинозы и др.

Данные физикального обследования

Чаще всего наблюдаются тахикардия и тахипноэ. Тахикардия пропорциональна повышению темп.

признаки циркуляторной недостаточности левого желудочка. При широком распростарнении воспаления набухание шейных вен, крепитация в основаниях легких, асцит, периферические отеки, выслушивается третий тон или ритм галопа, что может отмечаться при вовлечении в патологический процесс обоих желудочков. Выраженность первого тона может быть снижена.

Возможен цианоз. Гипотензия, вызванная левожелудочковой дисфункцией нехарактерна для острой формой и говорит о плохом прогнозе. Шумы митральной и трикуспидальной регургитации свидетельствуют о дилятации желудочка. При прогрессировании дилятационной кардиомиопатии, могут обнаруживаться признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови.

При легкой форме существенно не изменяется.

При миокардите средней степени тяжести и тяжелом отмечается увеличение СОЭ , умеренное увеличение количества лейкоцитов с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, моноцитозом.

Наиболее выраженный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов характерны для бактериальных миокардитов.

Клинический анализ мочи.

как правило, без изменений.

При развитии выраженной СН в моче обнаруживается белок, цилиндры (преимущественно гиалиновые).

Биохимический анализ крови.

Повышается уровень белков острой фазы, таких как С -реактивный белок .

Увеличивается содержания в крови фибрина, гаптоглобина , серомукоида, альфа- и гамма глобулинов.

Снижено содержание альбуминов .

Ревматологический скринниг.

Проводится для исключения системных воспалительных заболеваний. Включает: Антистрептолизин О , ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к 2- спиральной ДНК .

Определение сердечных ферментов.

Отмечается повышение активности креатинкиназы и сердечного тропонина .

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки.

При легком течении размеры сердца не изменены, пульсация нормальная. При средней степени тяжести и тяжелой форме размеры значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы расплывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их смазанность, нечеткость), усиление венозного рисунка.

Эхокардиография.

для исключения других причин сердечной декомпенсации (клапанных, врожденных, амилоидоза) определения степени сердечной дисфункции (обычно диффузная гипокинезия и диастолическая дисфункция).

локализовать распространение воспаления (нарушения движения стенок, истончение стенок, перикардиальный выпот).

Кардиоангиография.

часто показывает коронарную ишемию, как следствие сердечной дисфункции Обычно выявляется высокое давление наполнения и сниженный сердечный выброс.

ЭКГ.

неспецифические изменения (синусовая тахикардия, неспецефичные изменения в ST и T зубцах). блокады (атриовентрикулярная блокада или задержка внутрижелудочковой проводимости) желудочковая аритмия, или изменения характерная для повреждения ткани миокарда в зубцах ST T, cхожие с таковыми при миокардиальной ишемии или перикардите (псевдоинфарктная картина) что может говорить о плохом прогнозе.

Биопсия миокарда.

Производится правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Это стандартный критерий для диагностики миокардита не смотря на то что он несколько ограничен в чувствительности и специфичности, так как воспаление может быть распространенным или очаговым.

Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (Рекомендации NYHA)

"Большие" критерии.

Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсичесого воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:

Кардиомегалия.

Сердечная недостаточность.

Кардиогенный шок.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. (возникновение приступов внезапной потери сознания с судорогами, бледностью, сменяющейся цианозом и нарушениями дыхания; во время приступа не определяется артериальное давление и обычно не прослушиваются тоны сердца; наблюдается при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца, вызывающих ишемию головного мозга. )

Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости. Повышение активности кардиоспецефических ферментов (КФК , МВ-КФК , ЛДГ ,ЛДГ 1 и ЛДГ 2 ) и содержание тропонинов .

"Малые" критерии.

Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).

Ослабление I тона.

Протодиастолический ритм галопа.

Диагноз миокардита ставится на основании наличия хронологической связи признаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т. п. ) с двумя "большими" критериями миокардита или с одним "большим" + двумя "малыми" критериями.

Лечение

Цели лечения

Лечение причины вызвавшей заболевание.

Снижение рабочей нагрузки на сердце.

Лечение последствий изменений в сердце, которые явились результатом воспаления.

Режим постельный.

При легкой форме 2-4 недели, при среднетяжелой форме первые 2 недели - строгий постельный, затем еще 4 недели - расширенный, при тяжелой форме строгий - до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель - расширенный. Полная отмена постельного режима допустима только после восстановления первоначальных размеров сердца.

Прекращение курения.

Диетотерапия. Рекомендована Диета № 10 с ограничением поваренной соли, при диффузных миокардитах - и жидкости.

Прекращение употребления алкоголя, любых наркотических средств.

Общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Медикаментозное лечение

Этиотропное лечение инфекционного миокардита Стратегия и длительность этиотропной терапии зависит от конкретного возбудителя и индивидуального течения заболевания у пациента.

Симптоматическая терапия острой сердечной недостаточности

Симптоматическая терапия острой сердечной недостаточности проводится с использованием диуретиков , нитратов , содиума нитропруссида , и ингибиторов АПФ(ангионтензинпревращающего фермента). Инотропные лекарства (например, добутамин, милринон) могут быть необходимы в случае тяжелой декомпенсации, хотя они могут вызвать аритмию.

Дальнейшее лечение проходит в аналогичном медикаментозном режиме, включающем в себя ингибиторы АПФ , бета-блокаторы , и антагонисты альдостероновых рецепторов 

Каптоприл ( Капотен ) - иАПФ 6. 25-12. 5 мг перорально 3 р/д; не более 150 мг 3 р/д

Амлодипин блокатор Ca каналов 2. 5-5 мг перорально 4 р/д; не более 10 мг 4 р/д

Фуросемид петлевой диуретик 20-80 мг/д в/в в/м; до 600 мг д при тяжелых отечных состояниях

Дигоксин сердечный гликозид 0. 125-0. 375 мг по 4 р/д

Хирургические методы лечения

Левожелудочковые водители ритма и внешние мембранные оксигенаторы показаны при кратковременной циркуляторной поддержке если это необходимо при кардиогенном шоке.

Трансплантация сердца. У пациентом с острым миокардитом процент выживших при трансплантации сердца изменяется.

Трансплантация показана пациентам с подтвержденным биопсией гигантоклеточным миокардитом, 5 летний процент выживаемости у этих пациентов достигал 71%, несмотря на пострансплантационный рецидив у 25% пациентов, что наблюдалось у 9 из 34 пациентов при исследованиях в Мультицентре гигантоклеточного миокардита.

10. Гемолитические анемии – понятие, этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина при гемолитических анемия (наследственных и приобретенных). Критерии диагностики. Дифдиагноз. Лечение. Профилактика и прогноз.

Гемолитические анемии — группа анемий, обусловленных снижением сред­ней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемо­лиза. Гемолиз может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.

В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритро­цитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина неизвестна) и вторичные (например, вы­званные приёмом JTC), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта

Этиопатогенез

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия — заболевание, ха- растеризующееся гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной мембраны эритроцитов.

Неполноценность спектрина вследствие его пониженного синтеза (ли­бо синтеза нестабильной молекулы белка) приводит к дефекту клеточной мембраны. Повышается проницаемость мембраны для ионов натрия и воды. Эритроцит приобретает сферическую форму (сфероцит). Сфероциты, про­ходя через узкие синусы селезёнки, повреждаются и поглощаются макро­фагами (внутриклеточный гемолиз). Внутриклеточный распад эритроцитов приводит к увеличению размеров селезёнки и образованию камней жёлчного пузыря. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно (с рожде­ния) существующий гемолиз стимулирует гемопоэз, приводя к гиперплазии костного мозга, что нарушает костеобразование — «высокое» нёбо, широкая переносица, «башенный» череп

АутоимуннаяГА Пусковой механизм — выработка AT к собственным эритроцитам.

«эритроцит—АТ» поглощается макрофагами се­лезёнки (внесосудистый гемолиз). Внутрисосудистый в результате агглютинации эритроцитов при незначительном воз­действии холода. Последствия гемолиза — анемия, желтуха, активация свёр­тывающей системы крови. Также аутоиммунные AT могут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению. Наиболее часто возникает АИГА с неполными тепловыми агглютининами,

которые фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинацию, но спо­собствуя гемолизу эритроцитов в селезёнке, печени (макрофаги селезёнки и печени фиксируются к Fc-фрагменту AT, расположенных на эритроцитах) и в сосудистом русле (при участии комплемента).

При АИГА с тепловыми гемолизинами и АИГА с двухфазными гемолизинами преобладает внутрисосудистый гемолиз. Характерная особенность гемолизиновой формы АИГА — выделение мочи чёрного цвета. Нередко развиваются тромбозы мелких брыжеечных сосудов, что проявляется болями в животе.

При АИГА с Холодовыми агглютининами, вызывающими агглютинацию эрит­роцитов при понижении температуры, больные особенно чувствительны к хо­лоду. Так как наиболее низкая температура — в капиллярах конечностей, при охлаждении эритроциты в них склеиваются. Возникает синдром Рейно. Паль­цы, кончик носа, мочки ушей синеют, затем белеют, появляется сильная болез­ненность. При длительном воздействии холода возможно развитие гангрены. Печень и селезёнка могут быть увеличены. При взятии крови возникает ау- тоагглютинация эритроцитов, затрудняющая определение группы крови, что служит первым признаком, позволяющим заподозрить наличие холодовых AT.

Наиболее часто встречающиеся формы гемолитической анемии:

Наследственные (врожденные) формы гемолитической анемии:

Мембранопатии эритроцитов (нарушение строения эритроцитов):

микросфероцитарная,

овалоцитарная,

акантоцитарная.

Энзимопенические (ферментопенические) — анемии, связанные с нехваткой какого-либо фермента.

связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного ряда,

связанные с дефицитом ферментов гликолиза,

связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона,

связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ,

связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

Гемоглобинопатии:

гемоглобинопатии качественные (Серповидно-клеточная анемия)

талассемия (нарушение синтеза одной из 4 молекулярных цепей гемоглобина).

Приобретенные формы гемолитической анемии:

Иммуногемолитические анемии:

аутоимунные,

изоимунные.

Приобретенные мембранопатии:

пароксизмальная ночная гемоглобинурия,

шпороклеточная анемия.

Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

маршевая гемоглобинурия,

болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия),

возникающая при протезировании клапанов сердца

Токсические.

гемолитические анемии при приеме лекарственных средств и гемолитических ядов.

Другие гемолитические анемии

гемолитическая желтуха новорожденных, при которой материнские антитела разрушают эритроциты плода или ребенка,

идиопатическая (примерно 50 % случаев гемолитических анемий),

вторичная (например при лимфоме, причем анемия может быть первым проявлением лимфомы)

Клиническая картина

Первоначальным симптомом заболевания является желтушность кожных покровов. Нередко наряду с желтухой у больного развиваются анемия, слабость, головокружение, потеря аппетита. В случае образования камней в желчном пузыре, что отмечается при продолжительном течении заболевания, гемолитическая анемия может осложниться приступами холецистита.

Аутоимунная гемолитическая анемия (АИГА):Преобладают симптомы анемии (бледность, одышка, головокружение, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца) и признаки гемолиза (желтуха, гепатоспленомегалия). Анемия нормохромная, чаще микроцитарная, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидного ростка кост­ного мозга, гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина, положитель­ная прямая проба Кумбса.

Микросфероцитарная:Жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость. Первые клинические проявления болезни могут быть в любом возрасте. Чаще сфероци- тоз диагностируют в детском возрасте. Частота и выраженность гемолитических кризов вариабельны. Заболевание может протекать субклинически, и больные узнают о своём недуге при диагностике заболевания у другого члена семьи (своего ребёнка, сестры или брата).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, иногда — жел­тушные. Редкий симптом — симметричные язвы голеней. Изменения костного скелета — «башенный» череп, деформация челюстей с неправильным располо­жением зубов, «готическое» нёбо, выступающий лоб. Стигмы дизэмбриогене- за — микрофтальм, синдактилия, полидактилия.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ повышением температуры тела до 39— 40°С, ознобом, нарастающей интоксикацией, желтухой на фоне бледных кож­ных покров (шафрановый цвет кожи), увеличением печени и селезёнки (боле­вой синдром в области живота обусловлен растяжением капсулы увеличенных печени и селезёнки), потемнением мочи.

Диагностика

Лабораторные методы

Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), выраженный анизо- цитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения (при наличии AT к тромбоцитам), в мазке периферической крови — «мо­нетные столбики» из эритроцитов.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого би­лирубина, увеличение активности ЛДГ, гемоглобинемия, снижение содер­жания гаптоглобина.

Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Анализ кала: плейохромия (повышение содержания стеркобилина).

Специальные иммунологические исследования. Обнаружение на поверхности эритроцитов неполных AT при АИГА с неполными тепловыми агглютинина­ми. Для этого проводят прямую пробу Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путём его сенсибилизации 7-глобулином человека, до­бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулино- вой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют.

Диагностические критерии гемолитических анемий

Достоверные признаки: анемия, ретикулоцитоз, гиперплазия красного рост­ка костного мозга, повышение непрямой фракции билирубина, увеличение активности ЛДГ, увеличение размеров селезёнки, камни

жёлчного пузыря, укорочение продолжительности жизни эритроцитов по радиоактивному хрому, повышенное выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой.

Характерные, но неспецифичные признаки:

клинические: выраженная интоксикация с ознобом и лихорадкой;

лабораторные: увеличение содержания железа в сыворотке крови, гемо- глобинемия, гемоглобинурия (рис. 65-5).

Специальные лабораторные методы: определение осмотической, механиче­ской резистентности эритроцитов, прямая проба Кумбса и другие пробы на выявление AT к Аг эритроцитов.

Лабораторные методы

Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), выраженный анизо- цитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения (при наличии AT к тромбоцитам), в мазке периферической крови — «мо­нетные столбики» из эритроцитов.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого би­лирубина, увеличение активности ЛДГ, гемоглобинемия, снижение содер­жания гаптоглобина.

Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Анализ кала: плейохромия (повышение содержания стеркобилина).

Специальные иммунологические исследования. Обнаружение на поверхности эритроцитов неполных AT при АИГА с неполными тепловыми агглютинина­ми. Для этого проводят прямую пробу Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путём его сенсибилизации 7-глобулином человека, до­бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулино- вой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Другие гемолитические анемии. Положительные серологические реакции на аутоантитела, положительная проба Кумбса свидетельствуют об АИГА. Аномаль­ные эритроциты (сфероциты, овалоциты, дрепаноциты) в периферической крови на фоне анемии, желтухи свидетельствуют о врождённых гемолитических анемиях.

Заболевания печени (гепатиты, циррозы). Хроническое течение АИГА, где ведущий синдром — желтуха, часто напоминает клиническую картину пора­жения печени. Рецидивы гемолитических кризов в анамнезе, ретикулоцитоз, положительные серологические пробы, гипербилирубинемия на фоне нормаль­ного содержания трансаминаз исключают поражение печени.

Гемобластозы. Сочетание анемии, тромбоцитопении, увеличения печени и селезёнки отмечают при лейкозах. Ведущие признаки при гемобластозах: вы­раженная интоксикация, увеличение периферических лимфатических узлов, наличие бластов в периферической крови (не обязательно), увеличение со­держания бластных клеток на миелограмме (больше 5%).

Криз дифдиагноз

Диагностика гемолиза не вызывает трудностей — анемия, ретикулоцитоз, желтуха, увеличенная селезёнка. Но сфероцитоз возникает и при АИГА. При диагностике болезни Минковского—Шоффара необходимо учесть следующие признаки: изменения лицевого черепа, признаки наследственного сфероцито- за у кого-либо из членов семьи, увеличение размеров селезёнки соответственно нарастанию гемолиза, отрицательная проба Кумбса, снижение осмотической резистентности эритроцитов, камни жёлчного пузыря.

Изменения в периферической крови и миелограмме во время апластиче- ской фазы болезни Минковского—Шоффара сходны с признаками апластиче- ского криза.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим — стационарный. Показан постельный режим до полного купирова­ния гемолиза. При анемиях, вызванных применением JTC, — отмена этих JTC, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2—3 нед.

Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подав­ления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1—2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5—6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрес­сирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100—200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20—30 мин до приёма гормонов.

Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэк- томии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о сплен- эктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения.

Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта — циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.

Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим пока­заниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования ауто­иммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37 °С.

Плазмаферез проводят для уменьшения содержания ЦИК.

Криз Режим во время криза постельный. Введение в рацион повышенного ко­личества фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельчённые сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Хирургическое лечение. Единственный метод лечения — спленэктомия. перед операцией вакцинировать пациента против инфекций, вы­зываемых капсулобразующими микробами (пневмококк). Признаки гемолиза купируются. Изменения эритроцитов сохраняются. Спленэктомию рекоменду­ют проводить в возрасте после 7—8 лет, однако выраженная анемия, тяжёлые гемолитические кризы служат прямым показанием к операции в любом воз­расте. При калькулёзном холецистите одновременно со спленэктомией должна быть произведена холецистэктомия. Для этой цели сейчас широко применяют лапароскопическую методику.

Профилактика И ПРОГНОЗ

Профилактика гемолитических кризов сводится к предупреждению переохлаждения, перегревания, физических и химических перегрузок, выявлению носителей дефицита Г-6-ФДГ в тех районах, где эта патология имеется (в Азербайджане, Молдавии, республиках Средней Азии). Необходимо помнить с возможности гемолитического действия ряда широко применяемых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, фенацетина, амидопирина, хинина, противотуберкулезных средств, некоторых антибиотиков и др. ).

При назначении этих препаратов следует тщательно собрать анамнез с целью выяснения переносимости их больными, проводить широкую пропаганду среди населения о вреде самолечения.

Течение и прогноз: благоприятные при адекватном лечении. Если анемия вторична, прогноз определяется течением основного заболевания. Факторы, ухудшающие прогноз: возраст больного старше 60 лет, хроническое течение с тяжёлыми обострениями, осложнения гемолиза (шок, тромбоэмболии), ге­моррагический синдром на фоне тромбоцитопении (синдром Фишера—Эванса), резистентность к проводимой терапии.

Необходимо наблюдение за больными до и после спленэктомии. Контролируют содержание НЬ, билирубина в крови, показатели иммунограммы. Будущих родителей, один из которых страдает микросфероцитозом, необходимо предупредить о возможной болезни ожидаемого ребёнка (риск рождения больного ребёнка 25%).

11. Апластические анемии и парцильные аплазии – определение, этиология, патогенез. Клиническая картина при апластических анемиях. Критерии диагностики. Исследование костного мозга, техника проведения стернальной пункции. Дифференциальный диагноз при анемиях. Лечение больных с апластическими анемиями. Профилактика и прогноз.

Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, уменьшением клеточности (абсолютного содержания клеток) костного мозга при содержании бластов менее 5%. помимо уменьшения содержания эритроцитов в крови и костном мозге, уменьшается количество и других клеточных элементов. Терапию преднизолоном не назначать.

этиологическими факторами могут быть:

• воздействие химических веществ (бензол, соединения свинца, пестициды, токсины);

• воздействие JIC [хлорамфеникол (часто), стрептомицин, пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды, фенитоин (часто), амфотерицин В, карби- мазол, противодиабетические средства, фенилбутазон (часто), ацетилсали¬циловая кислота, индометацин, соединения золота (часто), пеницилламин, препараты висмута];

• аутоагрессия и появление AT к кроветворным клеткам;

• воздействие радиоактивного излучения;

• инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В и С, инфекцион¬ный мононуклеоз, цитомегаловирусная и редко PV В19-инфекция, ту¬беркулёз);

• другие заболевания (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз);

• фоновые генетические синдромы (врождённый дискератоз, синдром Дауна).

Причина анемии Фанкони — генетические аномалии. Известно не менее четырёх генов, мутация любого из которых ведёт к развитию врождённой апла- стической анемии.

КЛАССИФИКАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ.

Врожденные апластические анемии:

· анемия Фанкони (Fanconi), наследуется по аутосомно-рецесивному типу. Наряду с аплазией костного мозга у этих больных отмечается выраженные изменения со стороны костной системы и внутренних органов (недоразвитие почек, микроцефалия, нарушение роста и т. д. ).

· анемии не Фанкони (non-Fanconi) - имеется врожденная апластическая анемия, но без указанные выше дополнительных признаков со стороны костной системы и внутренних органов.

· Апластическая анемия ассоциированная с дискератозом.

Приобретенные апластические анемии:

· идиопатическая врожденная анемия (этиология не ясна).

· анемии с установленным этиологическим фактором

ПАТОГЕНЕЗ

основной— нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки в результате генетических нарушений, воздействий некоторых веществ (ионизирующего излучения, химических веществ: бензол, соли золота, мышьяка, лекарственные средства - хлорамфеникол (левомицетин), фенилбутазон (бутадион), хлопромазин (аминазин), мепробамат, дилантин, антметаболиты (6-меркаптопурин, метотрексат), алкилирующие (циклофосфан, хлорбутин) и др. ), иммунной реакции. Количество стволовых клеток уменьшается. При трансплантации костного мозга нормальные донорские гемопоэтические клетки способны делиться и пролиферировать в костном мозге реципиента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Приобретённая анемия

постепенно или остро, с быстро нарастающей панцитопенией, тромбоцитопения-> тяжёлый геморрагический синдромом (- некупируемые маточные кровотечения, геморроидальные кровотечение, желудочные кровотеченимя, кровоточивость из десен; спонтанно возникшие кровоизлияния на слизистой губ, языка. Спонтанно возникшие кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку. Массивные кровоизлияния в сетчатку бывают причиной полной слепоты больного с апластической анемией. Степень геморрагического синдрома может быть разной (вплоть до кровоизлияний в мозг). ), инфекционные осложнениямя.

Анализ крови: нормохромная анемия, содержание ретикулоцитов может быть очень низким или несколько повышенным (обычно не более 2—3%), общее число лейкоцитов и тромбоцитов снижено.

В пунктате костного мозга: очень малая клеточность.

В трепанобиоптате: костномозговые пространства почти целиком заполнены жиром, очаги кроветворения редки и малоклеточны. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток костного мозга необходима для точной диагностики заболевания.

Гранулоцитопения -> вторичная инфекция, которая может быть бактериальной и грибковой. При сепсисе идут микротсевы в кожу , другие органы. В ротовой полости и ЖКТ существует сапрофитная флора, которая при гранулоцитопении возникают проявления язвенного поражения слизистой. У больного нет сегментов, ни из чего образовываться гною, а микробы обладают протеолитическими ферментами, то есть ангина у таких больных как правило некротическая.

Фанкони

Начало клинических проявлений — в 5—10 лет. Характерны низкий рост, врождённые дефекты скелета (микроцефалия, возможно отсутствие лучевой кости или фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (например, под¬ковообразная почка), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отста¬лость. Анализ крови: макроцитарная анемия, повышено содержание HbF, отсутствует выраженная панцитопения до 3—8-летнего возраста. Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.

пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.

На рентгенограмме: аномалии развития лучевой кости и больших пальцев кистей.

УЗИ внутренних органов: пороки развития мочеполовой системы.

Критерии диагностики

1) анемия (бледность кожи и слизистых, тахикардия, общая слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, функциональный систолический шум);

2) наличие в анамнезе лучевых поражений, приема миелотоксических препаратов, химических соединений (бензол) и т. д. ;

3) петехиально-пятнистый тип кровоточивости (встречается в 75% случаев);

4) наличие инфекционных осложнений;

5) отсутствие признаков гемобластоза.

Лабораторные критерии:

1) нормохромная анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов при нормальном цветовом показателе);

2) снижение уровня ретикулоцитов;

3) лейкопения с абсолютной гранулоцитопенией, тромбоцитопения;

4) уменьшение количества клеток миелоидного ряда в стернальном пунктате;

5) уменьшение клеточности костного мозга с замещением костномозговых элементов жировой тканью в трепанобиоптате;

6) увеличение содержания железа в сыворотке крови.

Парциальная аплазия.

характеризуется резким подавлением продукции эритроцитов, изолированной нормохромной анемией и глубокой ретикулоцитопенией.

Эпидемиология

Парциальная красноклеточная аплазия относится к редким заболеваниям (в настоящее время описано примерно 300 таких больных), встречается у лиц различного возраста, чаще у пожилых людей.

Этиология и патогенез

остается неустановленной, у ряда больных с применением различных медикаментозных препаратов миелодепрессивного действия. предположение об иммунном генезе (у части больных в плазме обнаруживают антитела, относящиеся к IgG, фиксирующиеся на ядре нормобластов и эритробластов и оказывающие цитотоксическое действие на эти клетки).

Механизмы развития остаются неясными.

Классификация:

Может быть врожденная. Страдает красный росток, который отсутствует. Анемия Даймонда-Блэкфана (Diamond-Blackfun).

Приобретенная - хронические и острые.

1. Идиопатическая.

2. Ассоциированная с лимфомами.

3. Острая парциальная аплазия связанная с вирусами (чаще всего парвовирусы).

Клиника

повышенной утомляемости, прогрессирующей слабости, сердцебиению, одышке при незначительных физических нагрузках. бледность кожных покровов и видимых слизистых; на верхушке сердца выслушивается систолический шум, печень, селезенка не увеличены, геморрагический синдром обычно отсутствует.

гематологические: уменьшение количества эритро- и нормобластов в пунктатах часто при относительной сохранности остальных ростков кроветворения и общей его клеточности, глубокая рефрактерная нормохромная анемия, ретикулоцитопения; число лейкоцитов, тромбоцитов в пределах нормы или снижено, лейкоцитарная формула нормальная или выявляется ее сдвиг влево до миелоцитов.

Содержание железа в органах и сыворотке крови увеличено

миастенический синдром (диплопия, мышечная слабость, затруднение глотания и жевания, гнусавость голоса); может быть синдром медиастинальной компрессии (одышка, цианоз, отек области шеи, груди, набухание яремных вен).

Рентгенография и томография органов грудной клетки выявляют затемнение переднего средостения.

Содержание сывороточного железа увеличено

Врожденная форма парциальной красноклеточной аплазии встречается только у детей раннего возраста (от 1 мес. до 1 года), часто у недоношенных.

Миелограмма характеризуется аплазией эритробластного ростка, в гемограмме — анемия, ретикулоцитопения.

Верификация диагноза

При парциальной красноклеточной аплазии необходимо тщательное обследование больного для исключения неопластического процесса. Первичную парциальную красноклеточную аплазию, протекающую с сохранным количеством клеток эритропоэза, следует дифференцировать с сидеробластной анемией. Увеличение селезенки, нерезко выраженная лейкопения, иногда с моноцитозом в периферической крови и палочкоядерным сдвигом, нормальное количество ретикулоцитов, обнаружение гранул железа, окружающих ядро нормобласта, — признаки, характерные для сидеробластной анемии. У ряда больных, наблюдающихся по поводу уменьшения эритропоэза в костном мозге, отмечено в дальнейшем (до 3 лет) развитие острого лейкоза. Однако в таких случаях своевременная правильная диагностика на ранних этапах болезни пока еще затруднительна.

Лечение

переливание эритроцитной массы. плазмаферез, кортикостероидных и анаболических гормонов, иммунодепрессивных средств (циклофосфан, 6-меркаптопурин и др. ). Если неэффективны, спленэктомия

При врожденной форме парциальной красноклеточной аплазии систематические трансфузии эритроцитной массы способствуют тому, что дети доживают до 8—15-летнего возраста, после чего у части из них наступает спонтанное улучшение и необходимость в гемотерапии отпадает, если улучшения не возникает, болезнь в дальнейшем приобретает такое же течение, как и у взрослых. При развитии парциальной красноклеточной аплазии на фоне тимомы используют облучение или ее оперативное удаление.

Методы исследования костного мозга

Стернальная пункция, Пункция остистых отростков, Трепанобиопсия подвздошной кости (иглой-троакаром)

Стернальная пункция

Метод прижизненного исследования костного мозга; представляет собой костномозговую пункцию, производимую через переднюю стенку грудины. Предложена М. И. Аринкиным.

Исследование костного мозга необходимо для диагностики анемий, лейкозов, миелодиспластических синдромов, метастазов опухолей и др.

Стернальная пункция может выполняться в амбулаторных условиях.

Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода.

Для анестезии 2% раствор новокаина; можно без обезболивания.

Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины.

Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении ее через слой коркового (компактного) вещества передней поверхности грудины и попадании в губчатое (костномозговое пространство) отмечается ощущение провала. Косвенным признаком удачного прокола является кратковременная боль.

После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц (емкостью 10 или 20 мл), с помощью которого осуществляют аспирацию костного мозга.

Постепенно, создавая вакуум в шприце, насасывают не более 0,2—0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины.

На место прокола накладывают стерильную наклейку.

Содержимое иглы и шприца выдавливают на предметное стекло и готовят мазки.

Количественный анализ - гемограмма. абсолютное количество ядросодержащих клеток костного мозга — миелокариоцитов. состояние костномозгового кроветворения миелограмма. Для изучения пунктата - цитохимические, иммунологические реакции. гистологическое исследование костномозговых частиц, содержащихся в аспирированном материале- более четкое представление о соотношении жировых и деятельных миелоидных клеток, состоянии стромы и кровеносных сосудов костного мозга.

Миелограмма норма: Недифференцированные бласты 0,1 — 1,1 Миелобласты 0,1 — 3,0

Нейтрофильные промиелоциты 0,5 — 5,0 Нейтрофильные миелоциты 7,0 — 20,0 Нейтрофильные метамиелоциты 8,0 — 18,0 Палочкоядерные нейтрофилы 9,5 — 23,7 Сегметоядерные нейтрофилы 12,0 — 24,0 Эозинофильный миелоциты 0,5 — 4,0 Эозинофильный метамиелоциты 0,1 — 2,2

Палочкоядерные эозинофил 0,0 — 2,0 Сегметоядерные эозинофил 0,1 — 5,0 Базофильные миелоциты 0,0 — 0,1 Базофильные метамиелоциты 0,0 — 0,3 Палочко- и сегментоядерные базофилы 0,0 — 0,5 Проэритробласты 0,2 — 1,0 Базофильные эритробласты 0,8 — 3,5 Полихроматофильные эритробласты 7,5 — 15,0 Оксифильные эритробласты 0,1 — 1,0 Полихроматофильные нормобласты 6,0 — 15,0 Оксифильные нормобласты 0, 0 — 1,0

Лимфоциты 6,0 — 15,0 Моноциты 0,1 — 2,5 Плазматические клетки 0,0 — 1,5 Мегакариоциты 0,3 — 0,5

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При цитостатической болезни (угнетение костного мозга вследствие приёма цитостатиков) аплазия обратима, гемопоэз обычно восстанавливается самосто¬ятельно. Приём колониестимулирующих факторов ускоряет процесс.

При лейкозах, миелодиспластических синдромах характерны изменения костного мозга (увеличено содержание бластов, изменена морфология клеток), также характерны цитогенетические (хромосомные) изменения и наличие клеточных маркёров патологических клонов (выявляемые иммуногистохи- мическими методами).

Дефицит фолиевой кислоты или витамина В12 влияет на все три ростка гемопоэза. Но костный мозг в случае мегалобластной анемии всегда гиперкле¬точный, содержит мегалобласты.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия характеризуется ретикулоцитозом, признаками внутрисосудистого гемолиза, положительными специфическими тестами (например, исследование мочи на гемосидерин).

ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении (гранулоцитопении) показана строгая изоляция больного для предупреждения возможного инфицирования.

Исключение причинных факторов (отмена JIC).

Поиск донора для трансплантации костного мозга (исследование Аг системы HLA больного и членов его семьи).

Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга

Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного моз¬га — успешный метод лечения у больных моложе 20 лет даже при тяжёлом течении апластической анемии (содержание нейтрофилов < 0,2 • 109/) Донора подбирают по Аг HLA-системы, идентичным реципиенту.

• До трансплантации химиотерапию. циклофосфамид +с тотальное облучением тела. профилактика «трансплантат против хозяина» назначают циклоспорин, преднизолон, азатиоприн, антилимфоцитарный глобулин.

Консервативное специфическое

• Иммуноглобулин антитимоцитарный (тимоглобулин). 20 мг/кг/сут в день на протяжении 5 дней в/в капельно в условиях стерильного бокса с адекватной поддерживающей терапией — компоненты крови, антибиотики, стерили¬зация кишечника антибиотиками широкого спектра, противогрибковыми и противовирусными препаратами

• Циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее до-зы подбирают исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно. При отсутствии эффекта в течение 4 мес препарат отменяют.

• Метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-го по 14-й день, по 1 мг/кг/сут с 15-го по 21-й день лечения.

• Колониестимулирующие факторы назначают при неэффективности тимо- глобулина или циклоспорина. Препарат выбора — молграмастим; началь¬ная доза 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1 ■ 109/л. При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

• Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони, при-обретённой апластической анемии, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4—6 мес препарат отменяют.

Спленэктомия

Спленэктомия наиболее эффективна при нетяжёлой апластической анемии.

Дополнительно: ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

• Геморрагический синдром может быть проявлением самого заболевания или осложнением иммуносупрессивной терапии. С профилактической целью назначают гемостатики, ангиопротекторы. Количество тромбоци¬тов как перед началом лечения, так и на фоне введения антитимоцитарно- го глобулина или циклоспорина должно превышать 30- 109/л. При угрозе развития внутренних кровотечений на фоне тромбоцитопении показано переливание тромбоцитной массы.

• Анемический синдром. Переливают отмытые, облучённые в дозе 25 Гр эрит-роциты для поддержания НЬ на уровне 70—80 г/л.

• Лечение инфекционных осложнений, вызванных гранулоцитопенией: изо-ляция больного, туалет слизистых оболочек (чистка зубов поролоновыми щётками, полоскание растворами антисептиков), деконтаминация кишеч-ника, антибиотики широкого спектра действия (например, ципрофлоксацин 15 мг/кг/сут, цефотаксим 2—4 г/сут), противогрибковые препараты (напри-мер, амфотерицин В в/в 250—500 ЕД в сутки, орунгал 0,5—1 млн ЕД 3 раза в сутки) назначают при местных грибковых поражениях (стоматиты).

• Гемосидероз осложняет переливания крови, поэтому при определении показаний к трансфузиям следует ориентироваться на самочувствие боль¬ного и клинические проявления. Например, при адаптации пациента к уровню НЬ 70 г/л переливать эритроцитную массу не стоит. Если частые трансфузии неизбежны, целесообразно профилактическое применение дефероксамина в дозе 0,5—1 г/сут в/в капельно.

• Сердечная недостаточность. Следует ограничить объём инфузий.

• Почечная недостаточность. Необходимо контролировать функциональное состояние почек, провести гемодиализ (по показаниям).

• Вирусные гепатиты лечат инфекционисты по общим программам.

ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ

• Полная гематологическая ремиссия: НЬ 110 г/л и более, тромбоциты более 100- 109/л, гранулоциты более 1,5- 109/л.

• Частичная гематологическая ремиссия: НЬ 90—110 г/л, тромбоциты 30— 100- 109/л, гранулоциты 0,5-1,5 • 109/л.

• Минимальный гематологический ответ: НЬ 80—90 г/л; тромбоциты 10— 20 • 109/л при отсутствии необходимости в трансфузиях или сокращении частоты переливаний препаратов крови в 2 раза.

Профилактика и прогноз

Первичная: предупреждение воздействия на организм внешних факторов. соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, бензолом и другими красителями, контроль при применении лекарственных препаратов, обладающих миелотоксическим действием, лечение заболеваний внутренних органов, при которых возможно угнетение кроветворения (циррозы печени, гипотиреоз, хронические холециститы, заболевания почек).

Вторичная : длительное диспансерное наблюдение за больными, в том числе с полной ремиссией заболевания, контроль за показателями крови. При необходимости поддерживающая терапия: вливание эритроцитарной взвеси, применение стимуляторов лейкопоэза (лейкогена, нуклеиновокислого натрия) и др

Прогноз: Анемия Фанкони: на фоне изолированной заместительной терапии выживае-мость не превышает 4 года. Приобретённые анемии: пятилетняя выживаемость без трансплантации костного мозга — 20—30%. Прогноз значительно благоприятнее при лечения андрогенами (анемия Фанкони) или трансплантации костного мозга.

• Благоприятные факторы: лёгкое течение, положительный эффект кон-сервативной терапии (достижение полной или частичной ремиссии че¬рез 3 мес от начала лечения), возраст больного моложе 20 лет.

• Неблагоприятные факторы: тяжёлое течение, сохраняющаяся трансфузи- онная зависимость, минимальный гематологический ответ на лечение, присоединение инфекционных осложнений.