Определение подвижности нижнего края лёгких

Определив положение нижнего края лёгкого, важно также оценить амплитуду его движений при дыхании (экскурсию). В норме лёгочный край по средней подмышечной линии при глубоком вдохе по отношению к VIII ребру опускается на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см; таким образом, дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края по этой линии составляет 8 см. Если больному трудно сделать глубокий вдох и задержать дыхание, данный показатель определяют, используя серию обычных для больного очередных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего края лёгких; при этом получают представление об объёме его экскурсии.

Смещение границ лёгких

При скоплении в плевральной полости жидкости и газа, а также при высоком стоянии диафрагмы (значительное ожирение, беременность, выраженный асцит, метеоризм) наблюдают смещение нижнего края лёгких кверху. Подобное смещение сопровождается уменьшением объёма лёгких [и, соответственно, снижением жизненной ёмкости лёгких (ЖЁЛ)], что может привести к возникновению гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения и развитию дыхательной недостаточности.

Стойкое смещение нижней границы лёгких книзу наиболее часто происходит при эмфиземе лёгких, реже - в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию и обусловлено увеличением воздушности лёгких. Во втором оно возникает в результате острого расширения лёгких вследствие характерного для бронхиальной астмы затруднения выдоха и увеличения остаточного объёма лёгких.

Нередко наблюдают сочетание смещения нижней границы лёгких и уменьшения объёма движений (экскурсии) нижнего лёгочного края. Определение границы нижнего лёгочного края и степени его смещения при дыхании - важный приём раннего выявления эмфиземы лёгких, имеющий особую ценность при динамическом наблюдении за пациентом, особенно на начальных этапах болезни.

12. Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение. Везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание

Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные). К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки. К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры. Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими. Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук. Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания — о наличии жесткого дыхания.

Саккадированное дыхание — усиленное дыхание, при котором вследствие сокращения дыхательных мышц (например, при дрожи) вдох становится прерывистым.

Изменения везикулярного дыхания

Различают усиление и ослабление везикулярного дыхания, а также появление жёсткого дыхания, при этом усиление везикулярного дыхания имеет меньшее практическое значение.

• Усиление везикулярного дыхания возникает при увеличении проводимости звука над выслушиваемыми участками при большой физической нагрузке, гипертиреозе.

• При жёстком везикулярном дыхании одинаково звучен как вдох, так и выдох. При этом сам звуковой феномен более груб, так как содержит дополнительные шумовые эффекты, связанные с неравномерным утолщением ("шероховатостью") стенок бронхов; по оттенку он несколько похож на сухие хрипы. Таким образом, помимо усиленного (жёсткого) вдоха, жёсткое дыхание характеризуется усиленным (часто удлинённым) жёстким выдохом, что обычно наблюдают при бронхите (особенно при выраженном экссудативном воспалении и бронхоспазме).

• Поскольку механизм возникновения везикулярного дыхания связан с колебанием стенок легочных альвеол (звуковой эффект возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебания стенок альвеол или нарушением проведения звуковых эффектов на переднюю грудную стенку.

Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.

Крайний вариант ослабления везикулярного дыхания - так называемое немое лёгкое - состояние, когда воздух не попадает в альвеолы и основной дыхательный шум не выслушивается вообще (например, при обширном ателектазе, выраженном отёке лёгких, а также при развитии астматического статуса вследствие генерализованного бронхоспазма, закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом).

Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется везикулярное дыхание. Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными. Это возникает в результате определенных причин (например, при поджатии (ателектазе) легкого). Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом, напоминающее звук, получаемый при вдувании воздуха в полупустую бутылку с узким горлышком). Подобные шумы иногда выслушивают и над областью пневмоторакса.