2. Территориальные фонды омс и их филиалы

Территориальный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, который осуществляет аккумулирование страховых взносов и платежей, обеспечение финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение. Главной задачей территориальных фондов ОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На них возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

3. Страховые медицинские организации, основной функцией которых является оплата страховых случаев. Ими могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности. Они строят свою деятельность на договорной основе.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах РФ. Базовая программа ОМС граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается Правительством РФ совместно с программами обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Территориальные программы ОМС утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе базовой программы. Территориальные фонды ОМС только участвуют в их разработке. Объём предоставляемых услуг в территориальных программах ОМС не может быть меньше объёма, установленного базовой программой.

Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждениями. За счёт средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований финансируются:

• скорая медицинская помощь;

• медицинское амбулаторное и стационарное лечение в специализированных диспансерах и больницах;

• дорогостоящие виды лечения и т.д.

К платным услугам отнесены косметология, гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, профессиональные осмотры, лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности и т.д.

Доходы Федерального фонда ОМС:

• налоговые доходы;

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование, в части, зачисляемой в Федеральный фонд ОМС;

• недоимки, пени и штрафы по взносам в Федеральный фонд ОМС;

• доходы от размещения временно свободных средств Федерального фонда ОМС;

• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

• безвозмездные поступления:

• межбюджетные трансферты из федерального бюджета;

• прочие поступления.

Доходы территориальных фондов ОМС:

• налоговые доходы;

• страховые взносы на ОМС в части, зачисляемой в территориальные фонды ОМС;

• недоимки и пени по взносам в территориальные фонды ОМС;

• доходы от размещения временно свободных средств территориальных фондов ОМС;

• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;

• безвозмездные поступления:

• межбюджетные трансферты из Федерального фонда ОМС;

• межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов РФ, в т.ч. поступления в качестве страховых взносов на ОМС неработающего населения;

• прочие поступления.

Средства направляются на:

• финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ в рамках ОМС;

• обеспечение профессиональной подготовки кадров;

• финансирование научных исследований;

• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

• оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф, и других целей в области охраны здоровья населения.

Взаимоотношения Территориального фонда ОМС со страхователями: страхователи, расположенные на территории субъекта Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определённом Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учёта страховых взносов (платежей) на ОМС.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации: определяются договором ОМС. Форма договоров ОМС утверждается органом исполнительной власти субъекта Федерации на основании типовых договоров, утверждаемых постановлением Совета Министров - Правительства РФ.

Взаимоотношения Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций: Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании ОМС. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, утверждённым органом исполнительной власти субъекта Федерации, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС, утвержденного Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС: строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утверждённым порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» гражданам РФ гарантируется предоставление медицинской помощи и её оплата через систему ОМС в объёме и на условиях действующей на территории субъекта Федерации Территориальной программы ОМС.

Территориальная программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

Тариф страхового взноса - размер страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов. Федеральный фонд ОМС: с 01.01.2011 г. - 3,1%, с 01.01.2012 г. - 5,1%; территориальные фонды ОМС: с 01.01.2011 г. - 2,0%, с 01.01.2012 г. - 0,0%.