113. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.

Синдром Иценко-Кушинга характеризуется высоким уровнем кортизола в крови при низком содержании в ней АКТГ. Обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов в пучковой зоне коры надпочечников вследствие глюкостеромы или эктопической секреции АКТГ (опухоли бронхов, вилочковой железы, поджелудочной железы, печени, но не гипофиза). Отдельно выделяют ятрогенный (лекарственный) синдром Иценко-Кушинга, встречающийся значительно чаще, чем спонтанный; обычно развивается у больных, длительное время получающих глюкокортикоиды по поводу бронхиальной астмы и др. заболеваний. При этом как правило наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.

Болезнь Иценко-Кушинга. Снижение дофаминовой активности и повышение тонуса серотонинергической системы ЦНС усиливают выработку кортиколиберина, АКТГ и далее кортизола (вторичный кортизолизм) вследствие нарушения механизмов «обратной связи». Гиперкортизолизм не оказывает тормозящего влияния на центральные нервные структуры. Для заболевания характерно не только и не столько повышение секреции АКТГ, сколько стимуляция выработки им гормонов надпочечников – кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов.

Нарушения гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений сочетаются с изменениями секреции остальных тропных гормонов гипофиза – тормозится продукция СТГ, снижается содержание гонадотропинов и тиротропного гормона, но повышается секреция пролактина.

Клиника болезни Иценко-Кушинга определяется расстройством всех видов метаболизма, регулируемого стероидными гормонами надпочечников.

Основные признаки заболевания:

• Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.

• Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.

• Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).

• У женщин — нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение сексуального влечения и потенции.

• Мышечная слабость.

• Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.

• Повышается артериальное давление.

• Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.

• Возможно развитие мочекаменной болезни.

• Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.

• Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т. д.

114.Патофизиология гипофиза. Гипофункция задней доли гипофиза: причины возникновения, механизмы и проявления развивающихся в организме расстройств.

Задняя доля гипофиза вырабатывает 2 гормона: АДГ(вазопрессин) и окситоцин.АДГ – связывается рецепторами люминальной мембраны эпителиоцитов дистальных канальцев, активирует аденилатциклазу, в результате в клетке повышается концентрация цАМФ, что повышает проницаемость клеточной мембраны для воды. В высоких концентрациях АДГ сужает сосуды.Окситоцин – сокращает миометрий матки (на ранних сроках беременности его действие предупреждается прогестероном) и миоэпителиальные клетки ацинусов и протоков молочной железы.Гипопродукция АДГ (несахарный диабет)Формы: 1. первичный (опухоль гипоталамуса)

2. семейный (наследственные ферментопатии или дефект рецепторов эпителиоцитов почечных канальцев) 3.нефрогенный (снижение чувствительности рецепторов эпителиоцитов почечных канальцев к АДГ)

Проявления: - ПОЛИУРИЯ, ПОЛИДИПСИЯ, ЧАСТОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ, НИКТУРИЯ

1. Несахарный диабет. этиологическая классификация - разделение на (1) центральную (нейрогенный, гипоталамический): истинный, симптоматический и идиопатический несахарный диабет. В этом случае нарушается выработка вазопрессина (полностью или частично).(2) периферическую формы. Сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный, вазопрессин-резистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте. Причиной центральных форм - поражения передних ядер гипоталамуса, супраоптикогипофизарного тракта, задней доли гипофиза воспалительными, дегенеративными, опухолевыми, травматическими и другими процессами. Истинному несахарному диабету предшествуют острые и хронические инфекции: грипп, менингоэнцефалит, скарлатина, тиф, сифилис, туберкулез; черепно-мозговые, электрические, психические травмы и т.д.

Симптоматический несахарный диабет (при первичных и метастазированных опухолях гипоталамуса и гипофиза, аденомах, тератомах, глиомах. Чаще всего в гипофиз метастазируют клетки рака молочных и щитовидной желез, бронхов; возможна инфильтрация лейкозными клетками. (60-70%) причина неизвестна – идиопатический несахарный диабет. Среди идиопатических форм выделяют генетические (наследственные), которые наблюдаются в трех, пяти и даже семи поколениях. Тип наследования – аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный. Предполагается у части больных с идиопатической формой аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер гипоталамуса.Нефрогенный несахарный диабет чаще - у детей. Он возникает в результате: 1) анатомической неполноценности почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы); 2) функционального ферментативного дефекта: нарушение продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижение чувствительности к АДГ V₂-рецепторов, расположенных на контрлюминальной, то есть обращенной к крови и лимфе поверхности клеточных мембран дистальных канальцев почек. Усиленная ферментативная инактивация вазопрессина в печени, почках, во время беременности в плаценте вызывает относительную недостаточность гормона.

Недостаточность вазопрессина уменьшает реабсорбцию жидкости (факультативную) в дистальном отделе почечного нефрона и вызывает выделение большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости. Развивается гиперосмолярность плазмы, жажда (полидипсия). Вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и натрийурез. При дефиците вазопрессина снижается его натрийуретический эффект и усиливается натрийзадерживающий эффект альдостерона, развивается гипернатриемия и гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация. В зависимости от тяжести заболевания полидипсия и полиурия могут быть от 3 до 15 л, а иногда достигать 20-40 л (описан случай с диурезом более 100 л). Моча имеет низкую плотность – 1,000-1,005.Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это можно объяснить соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и солевой обмен. Гипопродукция окситоцина

- может наблюдаться при первичной гипопродукции АДГ, т. е. при опухоли гипоталамуса

- проявляется в нарушении лактации

115.Патофизиология гипофиза. Гиперфункция задней доли гипофиза: причины возникновения, механизмы и проявления развивающихся в организме расстройств.Задняя доля гипофиза вырабатывает 2 гормона: АДГ(вазопрессин) и окситоцинАДГ – связывается рецепторами люминальной мембраны эпителиоцитов дистальных канальцев, активирует аденилатциклазу, в результате в клетке повышается концентрация цАМФ, что повышает проницаемость клеточной мембраны для воды. В высоких концентрациях АДГ сужает сосуды.Окситоцин – сокращает миометрий матки (на ранних сроках беременности его действие предупреждается прогестероном) и миоэпителиальные клетки ацинусов и протоков молочной железы.Гиперпродукция АДГ (гипергидропексический синдром = синдром Пархона, синдром разбавленной гипонатрийемии=синдром Шварца-Бартера (Гипернатриурия,  гипонатриемия,  гипокалиемия, отеки,  повышенное выделения с мочой 17-кетостероидов и пониженное - альдостерона при бронхогенном раке.))Синдром неадекватной продукции вазопрессина, или синдром Пархона (несахарный антидиабет). Избыточные секреция и выброс вазопрессина могут быть адекватными - в ответ на отклонения в гомеостазе организма (гиповолемия, гипотензия, кровопотеря, прием диуретиков и т.д.). Неадекватная гиперсекреция вазопрессина, независимая от факторов физиологической регуляции, является проявлением самостоятельной клинической патологии (синдрома).Этиология и патогенез. Синдром неадекватной продукции вазопрессина может быть результатом патологии нейрогипофиза или эктопическим. Причина гиперсекреции АДГ нейрогипофизом - не ясна. Заболевание возникает при разнообразных поражениях ЦНС, травмах головы, психозах, при воздействии ряда лекарственных и токсических веществ (никотина, дихлофоса). Эктопированная форма синдрома связана с опухолевыми заболеваниями, главным образом, с мелкоклеточными бронхогенными карциномами.Выделяют идиопатическую форму неадекватной продукции вазопрессина нейрогипофизом – гипергидропексический синдром (синдром Пархона, несахарный «антидиабет»). Гиперпродукция вазопрессина =>(гипергидратации), почечной потере натрия (натрийуретический эффект вазопрессина), гипонатриемии, гипосмолярности плазмы. Жажда отсутствует, так как гипонатриемия подавляет центр жажды. Развивается гиперволемия, ведущая к водной интоксикации (со временем – к коме). Диурез снижается (олигурия), растет масса тела, но периферические отеки отсутствуют из-за потери натрия. Синдром Пархона может протекать с постоянной или периодической олигурией. Периоды олигурии (диурез 100-300 мл в сутки) сменяется периодом полиурии, иногда до 10 л в сутки. В период полиурии развивается клиника дегидратации. Возможны психоневрологические расстройства.Этиология: - хирургические вмешательства повышенное внутричерепное давлени- инфекции

Проявления: олигоанурия, гипергидратация, снижение концентрации ионов Na в результате гемоделюции