№104. Общие причины и механизмы эндокринных расстройств. Нарушение центральных механизмов регуляции

Нормальной инкреторной функцией эндокринных желез следует считать ту, которая обеспечивает необходимый уровень гормонов в соответствии с потребностями организма.

механизмы специфического контроля функций эндокринных желез:

1.нервный: нервно-проводниковый, нервно-эндокринный;

2.эндокринный;

3.неэндокринный.

1. Нарушение центральных механизмов регуляции.

Основная роль в регуляции эндокринных желез принадлежит ЦНС, которая осуществляет свои регуляторные влияния многими путями и при помощи различных механизмов.

1. нервный (рефлекторный, парагипофизарный) механизм регуляции. Функция эпифиза, нейроэндокринных зон гипоталамуса, мозгового слоя надпочечников и паращитовидных желез находится под прямым воздействием нервно-проводниковой регуляции.

В ответ на различные воздействия (эмоциональные возбуждения, болевые сигналы, мышечная нагрузка, охлаждение, гипоксия) осуществляется быстрый рефлекторный выброс катехоламинов надпочечниками.

Регулятором (стимулятором) биосинтеза и секреции катехоламинов в надпочечниковой железе является симпатический большой нерв (большой чревный нерв). Возбуждение его запускается симпатическими центрами спинного мозга и вегетативными центрами гипоталамуса.

Ветви нерва подходят к надпочечникам, выделяют ацетилхолин и вызывают усиление синтеза и секреции адреналина и норадреналина железой.

Мозговой слой надпочечников и симпатическая нервная система, будучи тесно связанными друг с другом функционально, обозначаются термином «симпатоадреналовая система». Наиболее ярко повреждение функции симпатоадреналовой системы проявляется при феохромоцитоме.

Феохромоцитома – катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани, локализующаяся в мозговом веществе надпочечников.

Продукция катехоламинов при феохромоцитоме повышена в десятки раз. Ведущим физиологическим механизмом нарушений при феохромоцитоме является артериальная гипертензия (возрастает уровень норадреналина).

Нервные окончания, подходящие к другим эндокринным железам, вступают в синаптические контакты с кровеносными сосудами, которые оплетают гормонпродуцирующие клетки. В этих случаях перерезка нервов или их раздражение нарушает кровоснабжение желез, тем самым опосредованно изменяя их функцию.

2. нейроэндокринный (гипоталамический трансгипофизарный). Регулирующее влияние ЦНС на физиологическую активность желез внутренней секреции реализуется через гипоталамус, который является конечным морфологическим образованием, обеспечивающим функциональную связь головного мозга с эндокринной системой.

Основной механизм деятельности гипоталамических нейронов – трансформация нервного импульса в специфический эндокринный процесс, который сводится к биосинтезу гормона в теле нейрона и сбрасыванию образовавшегося секрета из окончаний аксона в кровь.

При этом осуществляется два типа нейроэндокринных реакций: один из них связан с образованием и секрецией ризилинг-факторов – главных регуляторов секреции гормонов аденогипофиза, другой – с образованием нейрогипофизарных гормонов.

В первом случае гипоталамические гормоны образуются в ядрах среднего и заднего отделов подбугровой области, затем поступают по аксонам их нейронов в область среднего возвышения, где могут накапливаться и далее проникать в специальную систему портальной микроциркуляции аденогипофиза. Эти высокоактивные вещества (нейросекреты, нейрогормоны) избирательно регулируют гормонообразовательные процессы аденогипофиза.

По направленности эффектов гипоталамические рилизинг-факторы делятся на гипофизарные либерины и статины.

Изменения центральной эндокринной регуляции может быть связано с первичным изменением выработки рилизинг-факторов или тропных гормонов, в результате которого возникают вторичные нарушения функций эндокринной железы (вторичные эндокринопатии). Эндокринопатии, вызванные прямым повреждением ткани железы, получили наименование первичных.

Во втором случае гормоны образуются в ядрах переднего гипоталамуса, спускаются по аксонам в заднюю долю гипофиза, где депонируются, а оттуда могут поступать в системную циркуляцию и действовать на периферические органы-мишени (вазопрессин, АДГ, окситоцин).

Нарушение эндокринных механизмов регуляции.

Эндокринная регуляция связана с влиянием одних гормонов на биосинтез и секрецию других. Гормональную регуляцию эндокринных функций осуществляет несколько групп гормонов. Роль в регуляции эндокринных функций играет передняя доля гипофиза. В его клетках образуется ряд тропных гормонов (АКТГ, ТТГ, ЛГ, СТГ), основное значение - направленная стимуляция функций и трофики некоторых периферических эндокринных желез (кора надпочечников, щитовидная железа, гонады). Все тропные гормоны имеют белково-пептидную природу.

К негипофизарным гормонам относят глюкагон (гормон α-клеток поджелудочной железы, который наряду с влиянием на углеводный и липидный обмен в периферических тканях может оказывать прямое стимулирующее действие на β-клетки той же железы, вырабатывающие инсулин) и инсулин (непосредственно контролирует секрецию катехоламинов надпочечниками и СТГ гипофизом).

Нарушения в системе обратной связи.

В механизмах регуляции «гормон-гормон» существует сложная система регуляторных взаимосвязей – как прямых (нисходящих), так и обратных (восходящих).

На примере системы «гипоталамус-гипофиз-периферические железы»:

Прямые связи начинаются в гипофизотропных областях гипоталамуса, которые получают по афферентным путям мозга внешние сигналы к запуску системы.

Гипоталамический стимул в форме рилизинг-фактора передается в переднюю долю гипофиза, где усиливает или ослабляет секрецию соответствующего тройного гормона. Последний в повышенных или сниженных концентрациях через системную циркуляцию поступает к регулируемой им периферической эндокринной железе и изменяет ее секреторную функцию.

Обратные связи могут исходить как от периферической железы (наружная обратная связь), так и от гипофиза (внутренняя обратная связь). Восходящие наружные связи заканчиваются в гипоталамусе и гипофизе.

Так, половые гормоны, кортикоиды, тироидные гормоны могут оказывать через кровь обратное влияние и на регулирующие их области гипоталамуса, и на соответствующие тропные функции гипофиза.

Значение в процессах саморегуляции имеют внутренние обратные связи, идущие от гипофиза к соответствующим гипоталамическим центрам.

Таким образом, гипоталамус:

1.с одной стороны, принимает сигналы извне и посылает приказы по линии прямой связи к регулируемым эндокринным железам;

2.с другой стороны, реагирует на сигналы, идущие изнутри системы от регулируемых желез по принципу обратной связи.

По направленности физиологического действия обратные связи могут быть отрицательными и положительными. Первые самоограничивают, самокомпенсируют работу системы, вторые самозапускают ее.

При удалении периферической железы, регулируемой гипофизом, или при ослаблении ее функции секреция соответствующего тройного гормона возрастает. И наоборот: усиление ее функции приводит к торможению секреции тройного гормона.

Процесс саморегуляции функции желез по механизму обратной связи всегда нарушается при любой форме патологии эндокринной системы. Классическим примером может служить атрофия коры надпочечников при длительном лечении кортикостероидами (глюкокортикоидными гормонами). Глюкокортикоиды (кортикостерон, кортизол и их аналоги):

1.являются мощными регуляторами углеводного и белкового обмена, вызывают повышение концентрации глюкозы в крови, тормозят синтез белка в мышцах, соединительной ткани и лимфоидной ткани (катаболический эффект);

2.стимулируют образование белка в печени (анаболический эффект);

3.повышают резистентность организма к различным раздражителям (адаптивный эффект);

4.обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием (в больших дозах);

5.являются одним из факторов, поддерживающих артериальное давление, количество циркулирующей крови и нормальную проницаемость капилляров.

Эффекты глюкокортикоидов обусловили их широкое клиническое применение при заболеваниях, в основе патогенеза которых лежат аллергические процессы либо воспаление. В этих случаях вводимый извне гормон по механизму обратной связи тормозит функцию соответствующей железы, но при длительном введении приводит к ее атрофии. Длительный прием тиростатиков (или антитироидных веществ), подавляющих биосинтез гормонов щитовидной железы (метилурацил, мерказолил, сульфаниламиды), вызывает усиление секреции тиротропного гормона, а это обусловливает разрастание железы и развитие зоба. Важную роль механизм обратной связи играет также в патогенезе адреногенитального синдрома.

Неэндокринная (гуморальная) регуляция – регулирующее действие на эндокринные железы некоторых негормональных метаболитов.

Этот способ регуляции являетсясамонастройкой эндокринной функции. Глюкоза, гуморально действуя на эндокринные клетки, изменяет интенсивность продукции инсулина и глюкагона поджелудочной железой, адреналина мозговым слоем надпочечников, СТГ аденогипофизом. Неэндокринная регуляция эндокринных процессов представляет собой один из способов поддержания метаболического гомеостаза.

Образование негормональных факторов стимуляции деятельности эндокринных желез в условиях патологии. При некоторых формах тиротоксикоза и воспаления щитовидной железы (тироидит) в крови больных появляется длительно действующий тироидный стимулятор (long acting thyroid stimulator – LATS). LATS представлен гормонально активными аутоантителами (IgG), вырабатываемыми к патологическим компонентам (аутоантигенам) клеток щитовидной железы. Аутоантитела, избирательно связываясь с клетками щитовидной железы, специфически стимулируют в ней процессы секреции тироидных гормонов, приводя к развитию патологической гиперфункции. Они действуют аналогично ТТГ, усиливая процессы синтеза и секреции щитовидной железой тироксина и трийодтиронина.

№105. Нарушение механизмов саморегуляции желез. Периферические (внежелезистые) механизмы регуляции.

Функция эндокринной железы зависит от величины концентрации гормонов в крови, уровня их резервирования комплексообразующими системами крови, скорости их захвата периферическими тканями. В развитии эндокринных заболеваний значительную роль могут играть:

1.нарушение инактивации гормонов в тканях и печени;

2.нарушение связывания гормонов белками;

3.образование антител к гормону;

4.нарушение соединения гормона с соответствующими рецепторами в клетках-мишенях;

5.наличие антигормонов и их действие на рецепторы по механизму конкурентного связывания.

Антигормоны – вещества, имеющие сродство к рецепторам данного гормона и взаимодействующие с ними. Занимая рецепторы, они блокируют эффект данного гормона.

2. Патологические процессы в железе – эндокринопатии.

В патологических условиях возможно несколько вариантов нарушения деятельности эндокринных желез:

1.не соответствующая потребностям организма чрезмерно высокая инкреция (гиперфункция);

2.не соответствующая потребностям организма чрезмерно низкая инкреция (гипофункция);

3.качественное нарушение гормонообразования в железе, качественное нарушение инкреции (дисфункция).

Классификация эндокринопатии.

По характеру изменения функции: гиперфункция, гипофункция, дисфункция, эндокринные кризы.

Дисфункция – нарушение соотношений между гормонами, выделяемыми одной и той же железой. Примером может служить нарушение соотношений между эстрогенами и прогестероном, считающееся важным фактором патогенеза фибромиомы матки.

Эндокринные кризы – острые проявления эндокринной патологии – могут быть гипер- и гипофункциональными (тиротоксичекий криз, гипотироидная кома и др.).

По происхождению: первичные (развивающиеся в результате первичного повреждения ткани железы) и вторичные (развивающиеся в результате первичного повреждения гипоталамуса).

По распространенности нарушений: моногландулярные и плюригландулярные.

106. Патофизиология гипоталамуса. Адипозо-генитальная дистрофия. Патофизиология гипоталамуса

Патология гипоталамуса и гипофиза, или гипоталамо-гипофизарной системы, обычно рассматривается комплексно, так как одни и те же патологические процессы могут развиваться как при поражении гипоталамуса, так и при нарушениях в гипофизе. Особенно тесно связана с гипоталамусом задняя доля гипофиза, или нейрогипофиз, представляющий собой вырост нервной ткани, а не железу, как таковую. Нейроны гипоталамуса с инкреторной функцией локализованы в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах. Они вырабатывают вазопрессин (аргинин-вазопрессин), или антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин. Избыточная продукция или дефицит АДГ приводят, соответственно, к синдрому Пархона – неадекватной секреции АДГ и несахарному мочеизнурению.

Через воротную систему кровообращения гипоталамус связан с передней доле гипофиза, куда поступают синтезируемые им регулирующие нейропептиды – нейрогормоны, или рилизинг-факторы. Кроме того, гипоталамус является центром регуляции метаболических процессов в организме, и патология самого гипоталамуса может сопровождаться сочетанием эндокринных расстройств с обменными. Такая патология получила наименование нейроэндокринных заболеваний, типичным примером которой являются адипозо-генитальная дистрофия.

Адипозо-генитальная дистрофия, или болезнь Фрелиха, возникает в результате ослабления гонадотропной активности гипофиза и гипоталамуса, которая сочетается с нарушениями гипоталамической регуляции жирового обмена. Она проявляется

(1) задержкой полового развития,

(2) гипоплазией половых органов,

(3) аменореей или крипторхизмом.

Нарушения метаболических процессов выражается в ожирении с характерным отложением жира в области плеча, груди, живота, бедер (масса тела может достигать 500 кг). Ожирение обусловлено усилением синтеза липидов, снижением основного обмена, постоянным чувством голода, перееданием, гиподинамией, гипотермией. Среди других проявлений заболевания отмечают полиурию и полидипсию.

107. Патофизиология гипофиза. Полная недостаточность функции гипофиза. Патофизиология гипофиза

Гипофиз имеет три отдела, или доли: переднюю (аденогипофиз), заднюю (нейрогипофиз) и промежуточную. Функции аденогипофиза связаны с 5 группами хромафильных клеток, которые вырабатывают следующие гормоны: соматотропин, или гормон роста (ацидофильные красные клетки, или соматотрофы), пролактин (ацидофильные желтые клетки, или лактотрофы), тиротропин (базофильные тиротрофы), гонадотропины – фоллитропин, или фолликулостимулирующий, и лютропин, или лютеинизирующий, гормоны (базофильные гонадотрофы), кортикотропин, или адренокортикотропный гормон (базофильные кортикотрофы). В базофильных кортикотрофах промежуточной доли образуются β-эндорфин и меланотропин. Кортикотропин, гонадотропины, тиротропины обеспечивают гипофизарную регуляцию, соответственно, коры надпочечников, половых желез и щитовидной железы, а соматотропин и пролактин действуют на ткани-мишени организма.

С точки зрения патофизиологии, патологию гипофиза можно представить в виде гипофункции (парциальный, реже тотальный гипопитуитаризм, или пангипопитуитаризм), и гиперфункции (гиперпитуитаризм, питуициты – клетки нейрогипофиза). В структуре пангипопитуитаризма чаще преобладает дефицит СТГ и АКТГ (соответственно, гипофизарные карликовость и гипокортицизм).

Тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм). В это понятие входят: гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) и болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия). Вне зависимости от природы повреждения речь идет о гибели большинства клеток гипофиза, в результате чего наблюдается его атрофия, сморщивание и склерозирование и, как следствие, уменьшается или полностью подавляется продукция тропных гормонов – формируется вторичная гипофункция щитовидной железы (гипотироз), надпочечников (гипокортицизм), половых желез (гипогонадизм). Если в патологический процесс вовлекаются нейрогипофиз или ножки гипофиза, снижается выработка вазопрессина, и развивается несахарный диабет. Пангипопитуитаризм постоянно сопровождается (1) полигормональной недостаточностью гипофиза, (2) нейросоматическими и (3) психическими нарушениями.

В классическом варианте болезни Симмондса наблюдаются трофические расстройства (анорексия, потеря веса, истощение, атрофия мышц, уменьшение в объеме внутренних органов, ломкость и выпадение волос, атрофические процессы в костной ткани, остеопороз и выпадение зубов). Нарушаются функции органов жизнеобеспечения: сердечно-сосудистой системы (брадикардия и гипотензия), ЦНС (вялость, сонливость, адинамия, снижается умственная и физическая активность), сексуальной сферы (нарушения функций половых желез и органов, потеря либидо, алопеция лобка и подмышечных впадин). Тяжесть заболевания в значительной мере определяется степенью нарушения функции надпочечников, т.е. состоянием гипокортицизма. Нередко наблюдается картина прогерии – преждевременного развития внешних признаков старения.

В этиологии болезни Симмондса, как и гипоталамо-гипофизарной недостаточности, могут фигурировать множество экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к гибели до 90% всех клеток гипофиза (травмы, инфекции, интоксикации, последствия хирургического вмешательства на гипофизе, аденома передней доли гипофиза, послеродовый некроз, нарушения кровообращения и т.п.).

Патогенез болезни Симмондса, в частности кахексии, определяется сочетанным поражением ядер вентролатерального гипоталамуса. Сам по себе гипопитуитаризм без гипоталамических нарушений к кахексии не ведет и может даже сопровождаться ожирением. Известное значение при гипоталамо-гипофизарной форме кахексии имеет и вторичная надпочечниковая недостаточность. Финалом болезни Симмондса является развитие гипофизарной комы, патогенетической основой которой является гипокортицизм и гипотироз. По мере углубления комы отмечаются адинамии, ступор, гипогликемия, гипонатриемия, гипотермия, судороги.

Синдром Шихена, или хронический послеродовый пангипопитуитаризм, связан с нарушениями кровообращения в передней доле гипофиза, чаще всего в связи с послеродовыми геморрагиями, ДВС-синдромом, шоком или коллапсом. В результате ишемии и гибели до 60% всех клеток аденогипофиза запускается аутоиммунный процесс и развивается аутоиммунный гипофизит. В клинической картине преобладают симптомы дефицита ГТГ, ТТГ и АКТГ (гипофизарные гипогонадизм, гипотироз и гипокортицизм).