120. Внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы

По Dreiling a. oth. (1958), гипергликемия, вызванная глюкагоном, не влияет на количество выделяемого сока и содержание в нем бикарбонатов и ферментов у человека. Thomas (1950), обобщая разноречивые результаты о влиянии уровня глюкозы в крови на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, отмечает, что высокая концентрация глюкозы в крови способствует усиленному выделению панкреатических ферментов благодаря ее локальному Действию на железу или на ее нервные окончания. Низкая же концентрация глюкозы может дать тот же эффект на ферментовыделение, если оно вызвано стимуляцией медуллярных центров. Говоря о влиянии гормонов поджелудочной желелы на ее внешнесекреторную функцию, необходимо подчеркнуть, что выделение различных ферментов при диабете или введении инсулина изменяется неодинаково. Так, при инъекции инсулина резко увеличивается выделение панкреатической амилазы, а выделение химотрипсиногена не изменяется. Можно предположить, что индукция амилолитической активности осуществляется либо благодаря угнетению концентрации глюкозы, либо через непосредственное действие инсулина на процессы синтеза фермента.  Имеются данные, указывающие на то, что при диабете образование различных ферментов в поджелудочной железе изменяется также неодинаково. Так, Snook (1968) показал, что у крыс при диабете, вызванном инъекцией дегидроаскорбиновой кислоты и аллоксана (80 мг/кг веса), содержание амилазы в тканях поджелудочной железы резко уменьшается при одновременном увеличении химотрипсиногена, трипсиногена и липазы. Автор отмечает, что инсулин участвует в адаптации внешнесекреторной функции поджелудочной железы к составу пищи. Таким образом, внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы находится под регулирующим влиянием гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы и инсулярного аппарата панкреаса и, возможно, других эндокринных желез. Однако следует подчеркнуть, что несмотря на наличие достаточно большого материала многие вопросы, связанные с эндокринной регуляцией панкреатической секреции изучены еще не достаточно. Эта недостаточность особенно ощущается при постановке вопроса о механизмах действия гормонов на ферментообразовательную и ферментовыделительную функции поджелудочной железы.

Состав и свойства сока поджелудочной железы

Выделяемый поджелудочной железой сок представляет бесцветную прозрачную жидкость щелочной реакции.

Показатель рН  сока поджелудочной железы человека равен 7,8—8,4. Щелочная реакция обусловлена наличием в соке бикарбонатов. Поджелудочный сок богат ферментами. 

В нем находятся: трипсин и химотрипсин, действующие на белки; карбоксиполипептидаза и аминопептидаза, расщепляющие полипептиды; липаза, расщепляющая жиры; амилаза, расщепляющая крахмал до дисахаридов; мальтазапревращающая дисахарид мальтозу в моносахарид — глюкозу и т.д.

Поджелудочный сок, собранный из протока железы, не действует на белки. Он содержит ферменты трипсин и химотрипсин в недеятельном состоянии, в виде так называемых трипсиногена и химотрипсиногена. 

Но прибавление небольших количеств кишечного сока переводит трипсиноген в активный фермент — трипсин. Активация трипсиногена и переход его в активный,  деятельный фермент, объясняются действием содержащегося в кишечном соке особого фермента — энтерокиназы, открытого Н. П. Шеповальниковым  в лаборатории И. П. Павлова в 1899 г.  

Под влиянием энтерокиназы,  которую Павлов назвал «ферментом фермента», происходит отщепление от трипсиногена пептида, состоящего из шести аминокислот. После чего трипсиноген становится активным. По-видимому, этот пептид является парализатором трипсина. 

Активация химотрипсиногена производится трипсином, который после того, как он становится активным, в свою очередь активирует химотрипсиноген.

Под влиянием трипсина и химотрипсина при щелочной реакции среды  происходит расщепление как самих белков, так и продуктов их распада — высокомолекулярных полипептидов; при этом образуются низкомолекулярные пептиды и аминокислоты. Триптическое переваривание белков продолжает и дополняет пептическое переваривание, происходящее в желудке.

В двенадцатиперстной кишке действие пепсина под влиянием желчи и щелочного дуоденального содержимого прекращается. Трипсин максимально активен при слабо щелочной реакции. Сложные полипептиды расщепляются такжекарбоксиполипептидазой, содержащейся в поджелудочном соке.

Поджелудочная липаза расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты. Ее действие значительно усиливается под влиянием желчи.  Наряду с нервной регуляцией секреции поджелудочной железы имеется и гуморальная регуляция.

Ее существование доказано также опытами, в которых производили пересадку поджелудочной железы из брюшной полости под кожу и вшивали в кожную рану поджелудочный проток. Пересаженная железа была лишена нервных связей с остальными органами и связана с организмом только кровообращением. Несмотря на это, в определенные моменты пищеварения она продолжала отделять сок.

Методы исследования включают опрос и осмотр больного, лабораторные, инструментальные и рентгенологические методы. При различных заболеваниях поджелудочной железы отмечаются боли в подложечной области и левом подреберье, нередко опоясывающего характера; диспептические явления, характерные панкреатогенные поносы, обусловленные недостаточностью Внешнесекреторной функции поджелудочной железы; желтуха (при раке и воспалительно-склеротическом уплотнении головки поджелудочной железы); общая слабость, похудание, симптомы вторичного сахарного диабета. Определенное значение имеют сведения о систематических нарушениях режима и характера питания (злоупотребление жирной и острой пищей, алкоголем), о наличии таких заболеваний, как желчнокаменная болезнь, холецистит, муковисцидоз.  При осмотре выявляют истощение больного (при раке поджелудочной железы), желтуху механического характера (при раке и воспалительно-склеротическом уплотнении головки поджелудочной железы). При больших кистах и опухолях иногда определяется выбухание передней стенки живота в области расположения поджелудочной железы; эти образования можно обнаружить при пальпации.  Из лаб. методов большое диагностическое значение имеют копрологическое исследование, позволяющее установить нарушения процессов переваривания пищи (для заболеваний поджелудочной железы в наибольшей степени характерно нарушение переваривания жиров - стеаторея); исследования ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, а также в сыворотке крови. Широкое распространение получило определение содержания амилазы в моче, активность к-рой резко повышается при остром панкреатите. Выявление гипергликемии и глюкозурии позволяет установить развитие сахарного диабета.  Из инструментальных методов исследования наиболее широко применяются бесконтрастная рентгенография, при к-рой выявляют кальцификаты в ткани железы, дуоденография, позволяющая установить увеличение головки поджелудочной железы, напр. при раке, эхография, с помощью к-рой определяют диффузные или очаговые изменения в поджелудочной железе В диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию, ретроградную панкреатохолангиографию, ангиографию; в нек-рых случаях - рентгенологическое исследование в условиях пневморетроперитонеума. 

121. Регуляция панкреатической секреции осуществляется рефлекторными и гуморальными механизмами. Но главными являются гуморальные. Выделяют три фазы поджелудочной секреции, 1). Сложнорефлекторная фаза. Она запускает секрецию сока. Включает условно-рефлекторный и безусловно-рефлекторный периоды, сокоотделение начинается через 2-3 минуты после начала приема пиши. Это связано с воздействием условно-рефлекторных факторов на рецепторы зрительной, слуховой и обонятельной сенсорных систем. При воздействии пищевых масс на механо-, термо- и вкусовые рецепторы полости рта и глотки включаются безусловно-рефлекторные механизмы. Нервные импульсы от рецепторов поступают в секреторный центр продолговатого мозга. От него по эфферентным волокнам вагуса они идут к ацинарным клеткам. Симпатические нервы тормозят секрецию. 2. Желудочная фаза. Начинается с момента поступления пищевого комка в желудок. Он также раздражает механо- и хеморецепторы желудка, импульсы от которых идут в центр секреции. Затем по вагусу к поджелудочной железе. Наиболее сильными рефлекторными стимуляторами секреции панкреатического сока в эту фазу являются соляная кислота, продукты гидролиза жиров и углеводов. Возбуждает секрецию и вырабатывающийся в желудке гастрин 3. Кишечная фаза. Развивается после поступления химуса в двенадцатиперстную кишку. Рефлекторные механизмы в этой фазе играют незначительную роль Соляная кислота, содержащаяся в химусе, вызывает выделение S-клетками слизистой двенадцатиперстной кишки гормона секретина (Долинский и Попельский, 1898 г. Бейлисс и Старлинг, 1902 г.). Секретин значительно усиливает поступление из эпителиальных клеток в протоки гидрокарбонат анионов. В результате выделяется большое количество сока богатого гидрокарбонатом натрия. Одновременно соляная кислота стимулирует образование клетками кишки гормона холецистокинина панкреозимина (ХЦК-ПЗ). Он вызывает высвобождение проферментов из гра нул ацинарныхклеток,а поэтому их выделение в сок. Кроме того панкреатическую секрецию в этой фазе усиливают вазоактивный интенстинальный пептид (ВИЛ), серотонин, инсулин. Тормозящее влияние на выделение поджелудочного сока оказызают глюкагон, желудочный ингируюший пептид и соматостатин.

В лаборатории И.П. Павлова было установлено, что наибольший объем сока выделяется на углеводы т.е. белый хлеб, а меньше всего на жиры.т.е. жиры тормозят секрецию.

В эксперименте секреторную функцию поджелудочной железы исследуют путем наложения фистулы выводного протока. В клинике с помощью дуоденального зондирования тонким зондом. Для стимуляции сокоотделения через зонд вводят 0.5% раствор соляной кислоты_или^секретин. Затем определяют содержание ферментов в соке. Кроме того, функцию поджелудочной железы оценивают с помошью определения панкреатических ферментов в крови и моче.

Очень тяжелым заболеванием поджелудочной железы является острый панкреатит. При нем наблюдается

преждевременная активация трипсина, фофсолипазы а эластазы. Возникает самопереваривание клеток железы. Поэтому применяют ингибиторы протеолиза, например контрикал.