Отчетные формы по дисциплине «практикум по психосоматике» Для специальности 030302.65 – «Клиническая психология»

Каждый студент на основании обследования больного при помощи психосоматического интервью пишет «Отчет о комплексном клинико-психологическом обследовании больного».

АНКЕТА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТРУКТУРИРОВАННОГО ИНТЕРВЬЮ.

I.Паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения / полных лет.

3. Образование.

4. Профессия, специальность, квалификация, опыт работы.

5. Характер занятий (обучение, работа, служба).

6. Госпитализация (впервые; повторно в какой раз).

7. Дата госпитализации / длительность нахождения.

1.8.Диагноз при поступлении. Шифр МКБ-10 ( )

II.Жалобы.

1. Жалобы по основному заболеванию.

2. Жалобы по сопутствующим заболеваниям.

III.Анамнез жизни (со слов).

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ВОСПИТАНИЕ:

1. Рос (-ла) в семье или детском доме, интернате.

2. Мать (или заменяющее ее лицо): жива или умерла, образование, профессия. Характер воспитания и взаимоотношений. Вредные привычки. Наличие заболеваний психосоматического характера. В случае смерти - как давно, причины и как пережил(-а)?

3.3. Отец (или заменяющее его лицо): жив или умер, образование, профессия.

Характер воспитания и взаимоотношений, вредные привычки. Наличие заболеваний психосоматического характера. В случае смерти, как давно, причины и как пережил(-а)?.

3.4.Взаимоотношения между матерью и отцом (или лицами их заменяющими), их характер, особенности их совместного воспитания.

3.5. Участие бабушек, дедушек в воспитании:

3.6. Вредные привычки, заболевания психосоматического характера у бабушек, дедушек:

3.7. Наличие братьев, сестер (последовательность рождения, характер отношений и взаимодействия с родителями):

3.8. Вредные привычки, заболевания психосоматического характера у братьев, сестер:

СОЦИАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ:

4.1. Обучение (способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы; взаимоотношения с одноклассниками, одногруппниками, учителями, преподавателями).

4.2. Досуг (интересы, увлечения, кружки, секции, спорт, хобби, любимые игры, развлечения, туризм, охота, рыбалка, походы, путешествия).

4.3. Служба (отношения в армии, флоте с сослуживцами, начальством; злоупотребления в армии, в т.ч. курение, алкоголь, наркотики).

4. Участие в боевых действиях (длительность, последствия).

4.5. Трудовая деятельность (соответствие полученной профессии, специальности; отношение к работе, к коллегам, к начальством, к подчиненными; квалификация, работоспособность, инициативность, активность, профессиональный рост, перспективы).

4.6. Частота и причины смены работы, профессии.

4.7. Проблемы с законом (учет в милиции, задержания за правонарушения; пребывания в тюрьме, взаимоотношения с сокамерниками, тюремным начальством).

4.8. Социально-бытовые условия проживания, благоустроенность жилища, удовлетворение материальным, служебным и семейным положением:

СЕМЕЙНАЯ И ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ:

5.1. Появление полового влечения:

5.2М. Поллюции, подростковая мастурбация (возраст начала, частота):

5.2Ж. Менструации, подростковая мастурбация (возраст начала, регулярность, самочувствие во время менструации):

5.3. Начало и регулярность половой жизни:

5.4М. Импотенция, нарушения полового влечения:

5.4Ж. Фригидность, менопауза, нарушения половой жизни:

5.5. Сексуальное насилие (возраст, последствия):

1. Проживание в гражданском браке (начало, длительность, перспективы брака):

2. Вступление в брак (возраст; отношение семьи, друзей):

6.3. Отношения с супругом(-ой):

7.1Ж. Беременность (количество, возраст, состояние в период беременности):

7.2Ж. Аборты (количество, возраст, причины, последствия):

7.3Ж. Выкидыши и мертворожденные дети: (количество, возраст, последствия):

7.4Ж. Роды (количество, возраст, осложнения, состояние в послеродовой период):

8.1. Развод (возраст, причины, последствия, отношение к перспективам повторного брака):

9.1. Дети (количество, пол, возраст):

9.2. Отношения детей к разводу, взаимодействие детей с разведенным родителем, с отчимом (мачехой):

9.3. Отношения с детьми:

9.4. Вредные привычки, заболевания психосоматического характера у детей:

1. Внуки (возраст появления, отношения, вредные привычки, заболевания психосоматического характера):