13. Хронический бронхит в стадии лёгочного сердца. Клиника. Диагностика. Прогноз.

острого лёгочного сердца

хронического легочного сердца по механизму легочной гипертензии

1)ТЭЛА- тромбоемболия легочной артерий (в большинстве случаев)

2)клапанный пневмоторакс

3)тяжёлый приступ бронхиальной астмы

4)тяжё­лая пневмония

1. Гипоксическая васоконстрикция:

   1. хронический бронхит

   2. Эмфизема легких

   3. Пребывание в высокогорной местности

2. Окклюзия легочного сосудистого русла

   1. Тромбоемболия

   2. Первичная легочная гипертензия

   3. Васкулиты или системных заболеваниях СТ

   4. Легочная венооклюзионная болезнь

   5. Легочная капиллярная гемангиоиа

3. Паренхиматозные заболевания с уменьшением площади сосудистой поверхности легких

   1. Бронхоэктатическая болезнь

   2. Эмфизема легких

   3. Пневмокониозы

   4. Саркоидоз

   5. Легочный фиброз

Основная причина возникновения острого лёгочного сердца — ТЭЛА, которая может быть массивной или множественной. При массивной ТЭЛА правый желудочек теряет полностью или уменьшает способность перека­чивать кровь в малый круг кровообращения (loss or reduced ability to transport blood in pulmonary circulation) , в связи с чем развивается ос­трая правожелудочковая недостаточность.

У больных внезапно возникает

1)резкая одышка

2)выраженное снижение АД в сочетании с тахикардией в результате снижения сердечного выброса.

3)Характерны бледность и

4)потли­вость.

5)Можно обнаружить набухание (swelling) шейных вен, увеличение и пульса­цию печени.

При аускультации выявляют систолический шум недостаточ­ности трёхстворчатого клапана.

Лёгочная гипертензия при ХОВЛ

-отличается менее высокими значениями среднего ЛД, чем при врождённых пороках сердца и первичной лёгочной гипертен­зии, достигая уровня 40-50 мм рт.ст.

- возникает из-за лёгочной вазо-констрикции в результате альвеолярной гипоксии, ацидоза и гиперкапнии вследствие механического давления увеличенного объёма лёгких на лёгоч­ные сосуды,

-уменьшения количества мелких сосудов из-за эмфиземы и разрушения альвеол

в результате повышения сердечного выбро­са и увеличения вязкости (viscosity) крови из-за компенсаторной полицитемии (по причине гипоксии).

Выраженность клинических проявлений хронического лёгочного серд­ца во многом зависит от степени выраженности лёгочной гипертензии.

• Жалобы (связаны с физической нагрузкой)

-одышка, которая в последующем присутствует и в покое.

-дневная сонливость (sleepiness),

-быстрая утомляемость,

-кашель с мокротой,

-потливость.

• Осмотр

-распространённый «тёплый» цианоз (гиперкапния провоцирует расширение мелких сосудов, поэтому руки па­циентов тёплые),

-тахипноэ,

-набухание шейных вен, больше выраженное на вдохе.

Следует заметить, что при ХОБЛ эти признаки могут быть обусловлены экстракардиальными причинами — повыше­нием внутри грудного давления на выдохе вследствие тяжёлой бронхи­альной обструкции и нарушения венозного возврата.

• Диагностически значимый признак — уменьшение или исчезновение этих признаков после бронхолитической терапии.

• Гиперкапния при ХОБЛ может быть причиной вторичного гиперальдостеронизма, задержки ионов натрия и жидкости, что сопровождается пастозностью нижних конечностей и некоторым увеличением печени.

• Характерны два специфических при­знака — симптомы «барабанных палочек» (булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев) и «часовых стёкол» (утолщение ногтей, при этом они становятся более выпуклыми).

При выраженной декомпенса­ции возникает ортопноэ (вынужденное положение сидя, принимаемое пациентом для облегчения дыхания при сильной одышке), отёки на ногах, увеличение печени, иногда асцит.

• Патологические аускультативные данные (signs of pulmonary hypertension)

-при аускультации систолический клик и акцент 11 тона над легочной артерии

-фикспрованное расщепление 11 тона

-Во 11 межреберье слева от грудины есть систолический шум изгнания. Возможен

Мягкий диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии

-систолический шум в проекции трехстворчатого клапана

• Выраженность нарушения дыхательных функций.

Если лёгочное сердце формируется вследствие заболеваний лёгочной ткани и бронхиального дерева (50% случаев хронического лёгочного сердца), необходимо сна­чала оценить выраженность нарушения дыхательных функций, а затем выявить признаки лёгочного сердца. В клинической картине отмечают некоторые особенности.

• При осмотре обычно выявляют признаки эмфиземы лёгких.

• При аускультации лёгких определяются хрипы. Следует помнить, что аускультация сердца при хронических заболеваниях лёгких может быть затруднена из-за эмфиземы лёгких. В таких случаях аускульта-цию сердца можно проводить через надчревную область.

• При перкуссии важно определять верхнюю и нижнюю границы пе­чени и её истинные размеры по Курлову, поскольку при ХОБЛ эм­физематозное правое лёгкое оттесняет печень книзу. Определение только нижней границы печени может ввести врача в заблуждение и нередко ведёт к гипердиагностике декомпенсации лёгочного сердца.

Лабораторные и инструментальные методы –(usually look for signs of pulmonary hypertension)

Signs of pulmonary hypertension

-auscultation (as above)

-рентген: расширение ствола легочной артерии и корней легких

-ЭКГ – признак Р-pulmonale (высокий Р в lead II, III, aVF, V1), electrical axis to the right, signs of right atrial hypertrophy (high R in V1-3 and deep S in V5-6)

-Эхокардиография- определить дилатацию правого предсердия и правого желудочка