2.3.7. Закончены ли споры?

Преимущества и недостатки клинического и статистиче­ского типов прогнозов интенсивно обсуждались в пятидеся­тые и шестидесятые годы. Поэтому участники дискуссии сочли возможным рассматривать 1986 год как своеобраз­ную юбилейную дату. За исключением Сарбина, главные участники этой дискуссии не изменили своих позиций. В результате обсуждений появилась новая область исследова­ний — моделирование клинического заключения (judgment), целью которой является описание и объяснение этой важной деятельности клинического психолога, а так­же пользователей-непрофессионалов.

В спорах о преимуществах того или иного типов прогноза победа оказалась на стороне статистического прогноза. Ес­ли люди предпочитают клиническое оценивание использо­ванию формул, что предполагает нарушение правил в отношении учета ошибок, вероятности событий и случай­ностей, то этот способ рассуждений может быть назван «не­рациональным» или «неоптимальным». Казалось бы, вопрос очерчен достаточно полно и как будто бы урегули­рован. Исчезла ли эта дискуссия из научной повестки дня? Витгенштейн (1958) считает, что вопросы вообще не могут иметь ответов, а проблемы — решений, они просто исчеза­ют на какое-то время и впоследствии появляются вновь. Случится ли что-либо подобное со спором о разных типах прогнозов?

Психиатр Кирмайер (1994) попытался показать отличие ситуации клинического прогноза от ситуации статистиче­ского прогноза. Он проанализировал свои собственные ме­дицинские, психиатрические и психосоматические диагнозы. В клинической ситуации присутствуют двое — клиент с волнующей его проблемой и эксперт. Этот эксперт не может поставить правильный и полный диагноз в каждом случае психологической или психосоматической жалобы. Хотя все руководства по медицине и призывают нас верить в то, что всем пациентам может быть поставлен правильный диагноз, de facto это может оказаться не так, несмотря на все знания, все статистически определенные нормы и фор­мулы решений. Такие руководства содержат описания абс­трактных, идеализированных случаев. Однако в реальной жизни существуют конкретные и трудные для работы слу-

76

77

чаи, для которых невозможна постановка точного (полно­го) диагноза. Иногда может быть и так, что диагноз очеви­ден, но лечение, адекватное для данного случая, не оказывает должного воздействия на клиента.

Более того, существуют вполне определенные ограниче­ния в постановке конкретного диагноза: врач (в медицине) или психолог не могут проверить все и каждую в отдельно­сти возможность. Для этого просто не хватит времени. Кро­ме этой практической проблемы, существуют вопросы и принципиального характера. Кирмаейр отмечает, что вза­имодействие клиента и эксперта носит особый характер. Оно отлично от взаимодействия в обычной ситуации и со­относимо с научным взаимодействием. Клиническая ситу­ация не тождественна экспериментальным условиям в биологии или психологии. Указанные подходы не являются ни взаимодополняющими, ни взаимоисключающими. По мнению Кирмайера, нужно считаться с тем, что существует область точных знаний и наряду с ней область знания более или менее неопределенного и неточного. Образуемое этими областями пространство используется для постановки диаг­ноза, поскольку оно позволяет эксперту интерпретировать проблему в процессе взаимодействия с клиентом и тем са­мым находить то, что de facto там содержится. Достаточно «независимый» пациент нередко вносит свой вклад в поста­новку диагноза. Клиент, кроме того, рассматривает себя как часть проблемы, и Кирмайер замечает по этому поводу (1994, стр. 191): «Уникальный характер клинических встреч ограничивает возможность использования какой-либо эпистемологии, исходящей из любого научного кон­текста,— будь то контекст экспериментальных наук (таких как биология и психология) или описательных наук (как, например, эпистемология). Здесь необходима особая — клиническая — эпистемология». Его вывод понятен: кли­ническая интерпретация, клинический прогноз (можно для этого придумать и другие названия) нуждаются в своей собственной эпистемологии. Кирмаейр приводит пример осуществления такого рода «клинической эпистемологии» в случае психосоматического расстройства пациента. Он использует различные источники информации — такие, как наблюдение симптомов, анализ общих и специфиче­ских форм поведения клиента до заболевания, психологи-

ческие показатели и психологические предпосылки. Эта информация используется для установления возможной ор­ганической патологии, для исключения обмана или хитро­сти. В описываемом им конкретном случае многие эксперты пришли к выводу, что пациент симулирует. Однако паци­ент был доставлен в хирургический кабинет и получил большую дозу сильнодействующих лекарств. В итоге на основе всех имеющихся данных было диагностировано со­матическое заболевание.

Диагностическая схема, таким образом, предполагает использование как знаний из области экспериментальных и описательных (корреляционных) наук, так и анализ мо­тивов и возможных интерпретаций. Некоторые психологи и психиатры допускают даже существование бессознатель­ной мотивации. Допущение интерпретаций, мотивов и не­полного (незавершенного) диагноза оставляет значительное место для анализа биографических данных клиента, таких характеристик, как социальное происхож­дение, культурный уровень. Неправильно думать, что мо­тивы ни с чем не связаны и в этом смысле произвольны. Кирмайер (стр. 195) утверждает, что «... имплицитная или "житейская" психология оказывает значительное влияние на оценивание клиницистом того, являются ли симптомы сознательно мотивированными или же они бессознательны, находятся ли они под произвольным контролем».

Диагностика психологических и психосоматических проблем почти всегда носит неопределенный характер. Экс­периментальный контроль и воспроизведение возможны в ограниченном числе случаев, а нормы выборки подходят лишь частично. Клиент и эксперт в процессе взаимодейст­вия должны прийти к достаточно глубокому пониманию психологических и психосоматических проблем. Сущест­вует область (вне «сильных» и «строгих» медицинских, пси­хологических и биологических данных), где подобные интерпретации допустимы. Кирмайер указывает на тот факт, что различные типы знаний не должны смешиваться, что факты и их интерпретация — это не одно и то же. В слабых местах психолог-клиницист может легко придать некоторый риторический пафос своей интерпретации, об­ращаясь к расхожей фразе, что «результаты научных исс­ледований показали, что...».

78

79

В этом разделе показа ею, что дискуссия о преимуществах клинического и статистического подходов еще не законче­на. Кирмайер считает, что существуют ситуации, когда следует использовать именно клиническую интерпрета­цию. Согласно этому автору, существует особая эпистемо­логия, применимая к получению клинического вывода и взаимодействию между экспертом и клиентом. Так что кли­нический прогноз образует область «sui generis»*. Это, ко­нечно, оспаривается психиатрами, по мнению которых, необходимость таких интерпретаций и «символизации» ис­чезнет, когда будет получено больше информации о работе нашего мозга и гормонов.

ТРИНАДЦАТЬ ИТОГОВЫХ ТЕЗИСОВ

1. В психологии можно видеть три связанных между со­бой исторических дискуссии. Это обсуждение преимуществ клинического или статистического типов прогнозов; проти­воположность способов характеристики человека с по­мощью объективных тестов и при непосредственном взаимодействии с экспертом; разные типы (способы) опи­сания — идеографический и номотетический.

2. Начало реальной дискуссии положила работа Миля (1954). И, хотя споры еще не завершены, их содержание несколько изменилось, а различия в подходах обозначились более четко.

3. Различия между описаниями и объяснениями на осно­ве результатов тестирования в противоположность непос­редственному наблюдению и взаимодействию с человеком отсылают нас к вопросам: что является отправной теорети­ческой базой, что есть редукционизм, а что считается ва­лидным методом и процедурой исследования?

4. Резкое противопоставление различий номотетическо-го и идеографического способов описания и объяснения не­правомерно и приводит к путанице, поскольку проведение номотетического исследования возможно и в индивидуаль­ном варианте. Объектом идеографического исследования является конкретный индивид. Исследования этого типа не нацелены на выявление общих закономерностей. Совре­менные эпистемологи считают резкое противопоставление различий идеографического и номотетического описаний

* sui generis (лат.) — особого рода, своеобразный (прим. переп.).

несостоятельным. Нельзя сказать, что индивид не подчиня­ется никаким законам вообще, но в то же время нет такого закона, который был бы приложим ко всем потенциально возможным ситуациям.

5. Противопоставление номотетического и идеографиче­ского подходов оказало меньшее влияние, чем противопо­ставление клинического и статистического типов прогноза.

6. Изначально различие между клиническим и статисти­ческим прогнозами состояло в разнице способов интеграции данных. Позже обозначились различия в типах используе­мой информации, то есть сторонники прогноза статистиче­ского типа использовали данные психометрических тестов, в то время как клиницисты полагались на собственные впе­чатления и данные интервьюирования.

7. Сарбин обозначил различие между статистическим и клиническим способами интеграции информации. В прак­тическом отношении существует очевидное различие меж­ду двумя прогнозами, что убедительно показал Миль.

8. Различие между клиническим и статистическим под­ходами оценивается по-разному: как весьма незначитель­ная проблема, тривиальная проблема или даже несуществующая проблема. На наш взгляд, это серьезный вопрос.

9. В данной полемике победа — на стороне статистиче­ского подхода, клинический прогноз считается потерпев­шим поражение. Статистический прогноз содержит меньше ошибочных утвердительных предсказаний и меньше оши­бочных отрицательных предсказаний. Но в особых услови­ях клинический прогноз может оказаться более адекватным. Это не означает, что всегда следует опираться на статистический прогноз. Общество, вероятно, никогда не согласится с тем, чтобы, например, решение о возмож­ном освобождении преступника принималось согласно ка­кой-либо формуле.

10. Позитивным результатом полемики между сторонни­ками статистического типа прогноза и сторонниками кли­нического прогноза явилось возникновение интереса к тому, каков процесс получения клинического вывода.

11. Сопротивление принятию статистического подхода объясняется тем, что он недостаточно хорошо известен, а также тем, что в какой-то мере задевает Я-концепцию и

80

81

идентичность клинициста. Определенное влияние может также оказывать преданность клиницистов любимым тео­риям.

12. Сопротивление принятию результатов статистиче­ской модели внутри и вне круга психологов иногда объяс­няется распространенностью неправильного понимания случайности и склонностью к «самоосуществляющимся пророчествам».

13. Содержание этих споров можно представить как по­следовательность следующих шагов.

• Обнаружение противоречия.

• Противоречие получает название, обозначаются пози­ции.

• Обсуждается весомость аргументов.

• Иногда возможны попытки «примирения».

• Попытки одержать победу. Аргументы сторон различны, используются даже аргументы типа «argument ad homines»*.

• Новые участники дискуссии выбирают ту или другую сто­рону.

• То обстоятельство, что аргументы не убеждают противо­положную сторону, объясняют психологическими особен­ностями оппонентов.

Аргументы имеют свои периоды подъема и спада. Споры эти, очевидно,бесконечны.

argumenlum ad hominem — аргумент к человеку (лат.). Выражение от­носится к доводам, воздействующим на чувства собеседника в противо­положность объективным аргументам (прим. перев.).