Б. Расстройство личности в виде уклонения (избегания)

1. Определение.

Робкая или застенчивая личность.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-9. Диагностические критерии расстройства личности в виде уклонения (избегания) по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте ограничения социальных контактов, ощущение соб­ственной неполноценности и сверхчувствительность к негативным оценкам, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Стремление избегать профессиональной деятельности, требующей общения с другими людьми, из-за опасения критики, неодобрения или недовольства

2. Нежелание вступать в контакт с людьми, если есть подозрения, что они не будут испытывать к пациенту чувство симпатии или любви

3. Сдержанность в интимных отношениях из-за страха перед упрёками или насмешками со стороны партнёра

4. Обеспокоенность возможностью критического отношения и неодобрения со стороны окружающих

5. Подавление эмоций при общении с незнакомыми людьми из-за чувства собственной неполноценности

6. Убеждённость в собственной неспособности к социальным контактам, отсутствии личного обаяния или превосходстве окружающих

7. Как правило, нежелание брать на себя ответственность или участвовать в новых видах деятельности из-за опасения оказаться в затруднительном положении

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 0,05-1% всего населения.

б. Возможные предрасполагающие факторы — расстройство в виде уклонения (избе­гания) в детстве или подростковом возрасте, хроническое соматическое заболевание в детстве, деформирующее личность.

4. Этиология.

Возможно резкое осуждение со стороны родителей в детстве.

5. Психодинамика

а. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств являются защит­ной реакцией.

б. Глубоко укоренившийся страх неодобрения.

в. Фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения эдипова комплекса.

6. Дифференциальный диагноз

а. Шизоидное расстройство личности — отсутствие очевидного стремления к общению.

б. Социальная фобия — избегание конкретных социальных ситуаций, а не меж­личностных отношений; могут сосуществовать (двойной диагноз).

в. Зависимое расстройство личности — пациент не стремится к ограничению личных привязанностей и испытывает больший страх перед одиночеством.

7. Течение и прогноз.

Пациент лучше всего чувствует себя в окружении, которое обеспечивает ему защиту. Возможное осложнение — социальная фобия.

Расстройства личности 285

8. Лечение

а. Поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки индивидуальная психотерапия.

б. Часто хороший эффект даёт групповая терапия.

в. Обучение социальным навыкам и формирование уверенности в себе.

г. Фармакотерапия для лечения тревоги или депрессии.

В. Зависимое расстройство личности

1. Определение.

Преимущественно зависимая от других и покорная личность.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-10. Диагностические критерии зависимого расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте глубокая и чрезмерная потребность в заботе со сторо­ны окружающих, ведущая к возникновению покорного и зависимого поведения и страху перед возмож­ной разлукой, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетель­ствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Трудности с принятием решений в повседневной жизни без помощи или убеждения со стороны

2. Стремление перекладывать на других свою ответственность за решение задач в большинстве основ­ных жизненных сфер

3. Трудности при выражении несогласия с другими из-за страха утраты поддержки или одобрения. Примечание. Необходимо исключить реальные страхи наказания

4. Трудности в начинании новых дел или при выполнении самостоятельных действий (из-за отсутствия уверенности в себе, а не из-за отсутствия мотивации или энергии)

5. Чрезмерное стремление к заботе и поддержке со стороны окружающих, доходящее до добровольного выполнения действий, которые не доставляют удовольствия

6. Ощущение дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за преувеличенного страха перед неспо­собностью позаботиться о себе

7. В случае утраты близких отношений немедленно возникающая потребность найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки

8. Боязнь быть покинутым на произвол судьбы

3. Эпидемиология

а. Более распространено среди женщин.

б. Встречается часто.

в. Возможные предрасполагающие факторы включают хроническое соматическое за­болевание в детстве и тревожное расстройство, вызванное разлукой.

4. Этиология.

У некоторых больных потеря родителей в раннем детстве.

5. Психодинамика

а. Неразрешённые проблемы индивидуализации.

б. Возможная защита против агрессивных импульсов.

6. Дифференциальный диагноз.

Агорафобия — страх перед открытым простран­ством, страх покинуть дом или находиться вдали от него.

7. Течение и прогноз.

Зависят от конкретного случая. Возможным осложнением яв­ляются депрессивные расстройства. При лечении прогноз благоприятный.

8. Лечение

а. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки.

б. Также эффективны поведенческая терапия, выработка уверенности в себе, семейная и групповая терапия.

в. Фармакотерапия эффективна для устранения специфических симптомов, например тревоги, депрессии.

ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

А. Пассивно-агрессивное расстройство личности

1. Определение.

Характеризуется стремлением к постоянным спорам и возражениям, откладыванием дел на долгий срок, упрямством и непродуктивностью.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-11. Диагностические критерии пассивно-агрессивного расстройства личности по DSM-IV (требуют дальнейшего исследования)

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте негативное отношение к справедливым требованиям чем-либо заниматься и пассивное сопротивление этим требованиям, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Пассивное сопротивление решению текущих социальных или профессиональных задач

2. Жалобы на непонимание или недооценку со стороны окружающих

3. Угрюмость и склонность вступать в споры

4. Беспричинная критика в отношении авторитетных лиц или презрение к ним

5. Выражение зависти или злобы в отношении тех, кто более удачлив

6. Склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья

7. Чередование непокорности и раскаяния

Б. Расстройство не возникает на фоне больших депрессивных эпизодов, и его нельзя объяснить дистими-ческим расстройством

3. Эпидемиология.

Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакци­ям оппозиции в детстве.

4. Этиология.

Поведение, усвоенное по примеру родительского.

5. Психодинамика

а. Конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением.

б. Конфликты, связанные с самостоятельностью и зависимостью.

в. Страх перед агрессией.

6. Дифференциальный диагноз

а. Истерическое и пограничное расстройства личности — поведение более яркое, театральное и открыто агрессивное, чем у пассивно-агрессивной личности.

б. Антисоциальное расстройство личности — выраженное неповиновение.

в. Обсессивно-компульсивное расстройство личности — обычно наблюдается стремление к совершенству, которое снижает возможность противодействия.

7. Течение и прогноз.

Возможные осложнения — депрессивные расстройства, зло­употребление алкоголем.

8. Лечение

а. Основная трудность обусловлена противодействием вмешательству психиатра.

б. Хороший эффект может дать поддерживающая психотерапия.

в. Выработка уверенности в себе.

Б. Депрессивное расстройство личности

1. Определение.

У лиц с этим расстройством отмечаются пессимизм, ангедония, чрез­мерная приверженность к исполнению долга, неуверенность в себе и постоянное ощу­щение собственного несчастья.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-12. Диагностические критерии депрессивного расстройства личности по DSM-IV (требуют дальнейшего исследования)

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте депрессивное мировоззрение и поведение, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения

2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчёмности и низ­кой самооценке

3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг

4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства

5. Негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим

6. Пессимизм

7. Склонность переживать чувство вины или сожаление

Б. Расстройство возникает не на фоне больших депрессивных эпизодов, и его нельзя объяснить дистими-ческим расстройством

3. Эпидемиология.

Встречается часто, но конкретные сведения по распространённости отсутствуют.

4. Этиология.

Неизвестна. Может включать раннюю утрату, плохое воспитание, тен­денцию личности к самонаказанию, гипертрофированное чувство вины.

5. Психодинамика

а. Сниженное самоуважение.

б. Самонаказание.

в. Ранняя утрата объекта любви.

6. Дифференциальный диагноз

а. Дистимическое расстройство — более значительные колебания настроения, чем у депрессивной личности.

б. Расстройство личности в виде уклонения (избегания) — пациенты с этим расстройством более склонны испытывать тревогу, нежели депрессию.

7. Течение и прогноз.

Возможно возникновение дистимического и большого депрес­сивного расстройств.

8. Лечение

а. Терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки.

б. Хороший эффект могут дать рациональная психотерапия, групповая терапия и ин­терперсональная терапия.

в. Фармакотерапия: ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксе-тин по 20 мг/сут) или симпатомиметики (например, фенамин по 5-15 мг/сут; при назначении соблюдать осторожность).

В. Садистическое расстройство личности. Отношения основываются на жестоком и унижающем других людей поведении. В клинической практике встречается редко, но часто становится предметом судебных разбирательств. Предрасполагающим фактором часто служит насилие со стороны родителей.

Г. Расстройство личности в виде самопоражения. Пациенты стремятся к неблагоп­риятному развитию событий в собственной жизни, отказываются от помощи и испытыва­ют дисфорию в случае благоприятного для них исхода той или иной ситуации