3. Течение и прогноз.

Течение различное в зависимости от конкретного случая: рас­стройства обычно стабильные или с ухудшением, но у некоторых пациентов может насту­пить улучшение.

И. Лечение.

Используют различные комплексы: психоанализ, аналитическую психотера­пию, поддерживающую психотерапию, групповую терапию, семейную терапию, терапию средой, госпитализацию (кратковременную и длительную), фармакотерапию. Однако па­циенты, как правило, не склонны к лечению.

К. Классификация.

В DSM-IV расстройства личности разделены на 3 группы.

• К 1-й группе (группа А) относятся расстройства личности с проявлениями страннос­тей и эксцентричности — параноидное, шизоидное и шизотипическое.

• Ко 2-й группе (группа Б) относятся расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности — антисоциальное, пограничное, истерическое, нар-циссическое;

• 3-я группа (группа В) включает расстройства личности с проявлени­ями тревоги и страха — избегание, обсессивно-компульсивное и зависимое.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ СТРАННОСТЕЙ И ЭКСЦЕНТРИЧНОСТИ

А. Параноидное расстройство личности

В отечественной психиатрии этому расстройству соответствует паранойяльная пси­хопатия.

1. Определение.

Тенденция приписывать окружающим злые намерения.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-1. Диагностические критерии параноидного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте недоверие и подозрительность в отношении окружаю­щих с интерпретацией их действий как направленных против больного, которые проявляются в различ­ных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Безосновательные подозрения, что окружающие используют, обманывают больного или причиняют ему вред

2. Озабоченность сомнениями в лояльности или надёжности друзей или коллег

3. Нежелание больного доверять другим из-за необоснованного страха, что информация будет использо­вана против него

4. Поиски скрытого смысла или угроз в высказываниях окружающих или событиях

5. Устойчивое недоброжелательное отношение к окружающим, неспособность прощать обиды или не­уважение

6. Ложное убеждение пациента, что кто-то угрожает его репутации, и немедленная реакция на это в виде злобы или агрессии

7. Периодические необоснованные сомнения в верности супруга или сексуального партнёра

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптома­ми или другого психического расстройства и не имеет прямой связи с соматическим или неврологичес­ким заболеванием

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «параноидное расстройство личности (в преморбиде)»

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 0,5-2,5%.

б. В семьях пробандов отмечается повышенная заболеваемость шизофренией и бредо­выми расстройствами. /

в. Чаще встречается у мужчин.

4. Этиология

а. Генетические факторы.

б. Неспецифические трудности в семейных отношениях и насилие в детстве.

в. Исключить злоупотребление психоактивными веществами, например фенамином.

5. Психодинамика

а. Проекция, отрицание, рационализация.

б. Стыд.

в. Оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты.

г. Несостоявшаяся индивидуализация и проблемы автономии.

д. Идентификация с агрессором.

6. Дифференциальный диагноз

а. Бредовое расстройство — пациенты со стабильным бредом.

б. Параноидная шизофрения — галлюцинации и расстройства мышления.

в. Шизоидное, пограничное и антисоциальное расстройства личности — пациенты способны к активному общению.

7. Течение и прогноз.

Различны и зависят от силы личности пациента и жизненных обстоятельств; возможно развитие бредовых расстройств, шизофрении, депрессии, тре­вожных расстройств. Как правило, у пациентов имеются постоянные трудности в об­щении или деловых контактах.

8. Лечение

а. Периодически нейролептики в небольших дозах {например, галоперидол по 2 мг/сут), анксиолитики (например, диазепам при ажитации и тревоге).

б. Поддерживающая психотерапия.

\. Открытость, постоянство, исключение юмора в общении. и. Поддержка сохранных сторон личности. ш. Акцент на реальности.

в. Групповая психотерапия невозможна.

Б. Шизоидное расстройство личности

1. Определение.

Образ жизни, ориентированный на самоизоляцию без всякого стрем­ления к общению.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-2. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-IV

А Впервые возникающая в подростковом возрасте устойчивая модель обособления от социальных кон­тактов и ограничения выражения эмоций в межличностных отношениях, которая проявляется в различ­ных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Нежелание иметь близкие отношения с окружающими и отсутствие радости от таких отношений, включая отношения с членами семьи

2. Выбор только индивидуальной деятельности

3. Сниженный интерес или его отсутствие к сексуальным отношениям

4. Ограниченный круг деятельности или полное отсутствие интереса к какой-либо деятельности

5. Отсутствие близких друзей или приятелей

6. Равнодушие к похвале или критике

7. Эмоциональная холодность, обособленность, отчуждённость или оскудение эмоций

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптома­ми, другого психического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизоидное расстройство личности (в преморбиде)»

Расстройства личности 273

3. Эпидемиология

а. Наблюдается у 7,5% населения.

б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

в. Значительно чаще встречается у мужчин.

4. Этиология

а. Вероятна роль генетических факторов.

б. Аналогична этиологии шизофрении.

в. Часто выявляются неблагоприятные отношения в семье на раннем этапе развития.

5. Психодинамика

а. Социальная заторможенность.

б. Эмоциональное ограничение и неприятие — защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии.

6. Дифференциальный диагноз

а. Параноидное расстройство личности — пациент включается в общение с другими.

б. Шизотипическое расстройство личности — поведение пациента странное и эксцентричное.

в. Расстройство личности в виде избегания — пациент изолирован, но стремит­ся к общению.

7. Течение и прогноз

а. Различны и зависят от конкретного случая.

б. Возможны осложнение в виде бредового расстройства, развитие шизофрении, дру­гих психозов.

8. Лечение

а. В некоторых случаях положительные результаты может дать применение нейро­лептиков в малых дозах {например, галоперидол по 2 мг в день).

б. Поддерживающая психотерапия направлена на установление нормальных взаимо­отношений с окружающим миром, идентификацию эмоций.

в. Групповая психотерапия.

г. Для некоторых пациентов — терапия средой.

В. Шизотипическое расстройство личности

1. Определение.

Многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде.

2. Диагноз и симптомы

Кардинальным отличием DSM-IVkuk от МКБ-10, так и от DSM-IIIR является пере­нос шизотжического расстройства личности из раздела «Шизофрения и бредовые расстройства» в раздел «Расстройства личности».

Споры о месте мягкой, вялотекущей, медленно прогредиентной шизофрении (slugish shizophrenia, borderline schizophrenias, schizotypal disorder и т.д.) не утихают со времени выделения этого типа шизофренических расстройств Э. Блейлером. До последнего вре­мени эти психические нарушения включались в большую группу расстройств шизофрени­ческого спектра. Между тем уже составители МКБ-10 отказались от этой концепции и внесли перечисленные расстройства в отдельную рубрику «шизотипическое расстрой­ство» (¥21), сохранив его в разделе «Шизофрения».

Не вступая в спор по существу проблемы о том, можно ли считать медленно прогре-диентную шизофрению одной из форм (или формой течения) шизофренического процесса либо самостоятельным психическим расстройством, пограничным между лич­ностными нарушениями и процессуальным заболеванием, следует указать, что диагно­стические критерии шизотипического расстройства личности практически совпада­ют с принятыми в отечественной психиатрии критериями медленно прогредиентной шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофре­нического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыков» психической болезни таким пациентам.

Таблица 18-3.Диагностические критерии шизотипического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающее в подростковом возрасте нарушение социального и межличностного функциони­рования, которое характеризуется дискомфортом, связанным с недостаточной способностью создавать тесные взаимоотношения с окружающими, когнитивными нарушениями, искажением восприятия и экс­центричностью поведения, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии кото­рых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Идеи отношения (исключая бред отношения)

2. Необычные убеждения или магическое мышление, которые влияют на поведение и не соответствуют нормам данной субкультуры (например, суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или «шестому чувству»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения)

3. Необычные перцептивные ощущения, включая иллюзии, связанные с собственным телом

4. Странность мышления и речи (например, неопределённость, обстоятельность, метафоричность или стереотипность)

5. Подозрительность или параноидные мысли

6. Неадекватность или обеднение эмоций

7. Странное или эксцентричное поведение или внешность

8. Отсутствие близких друзей

9. Чрезмерная тревожность при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знаком­стве и скорее связана с параноидными страхами, чем с негативной самооценкой

Б. Расстройство возникает не на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптома­ми, другого психотического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизотипическое расстройство личности (в преморбиде)»

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 3%.

б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

в. Чаще встречается у мужчин.

4. Этиология.

Аналогична этиологии шизофрении.

5. Психологические тесты.

Характерно расстройство мышления.

6. Патофизиологические особенности

а. Возможно снижение уровня моноаминоксидазы.

б. Возможны нарушения плавных следящих движений глаз.

в. Возможно уменьшение объёма головного мозга, преимущественно височной доли.

Расстройства личности 275

7. Психодинамика.

Идентична динамике психозов и шизофрении.

8. Дифференциальный диагноз

а. Параноидное расстройство личности — пациент не эксцентричен.

б. Шизоидное расстройство личности — пациент не эксцентричен.

в. Пограничное расстройство личности — выраженные аффективные реакции, гнев, импульсивность.

г. Шизофрения — утрата чувства реальности.

9. Течение и прогноз

а. Прогноз неопределённый; около 10% больных кончают жизнь самоубийством.

б. Возможно шизофреническое изменение личности.

10. Лечение

а. Медикаментозное, как при шизофрении: небольшие дозы нейролептиков (напри­мер, галоперидол по 2-5 мг/сут, пимозид по 2-5 мг/сут), дополнительно бензо-диазепины (например, диазепам по 2-10 мг/сут).

б. Поддерживающая психотерапия.

в. Групповая психотерапия.

г. Терапия средой.

РАССТРОЙСТВА С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТЕАТРАЛЬНОСТИ, ЭМОЦИОНАЛЬНОСТИ И ЛАБИЛЬНОСТИ

А. Антисоциальное расстройство личности

Выделение антисоциального расстройства личности представляется спорным. При вы­делении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит от клинических принци­пов. В МКБ-10 аналогичная группа рассматривается в качестве «диссоциалъных лично­стей» (F60.2). Составители международной классификации попытались избежать оценки характерологических особенностей этих субъектов как противостоящих обществу. Однако описание диагностических критериев свидетельствует о реальном существова­нии подобных личностей, которые по клиническим проявлениям чрезвычайно напоминают личностей с сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости.