8. Течение и прогноз

а. Диагноз обычно не ставят до 18-летнего возраста.

б. Прогноз зависит от конкретного случая.

в. Состояние пациента значительно улучшается в зрелом возрасте.

г. Осложнения включают насильственную смерть, злоупотребление психоактивными веществами, самоубийство, физическую травму, криминальные и финансовые про­блемы.

9. Лечение

а. Малоэффективно.

б. Терапия злоупотребления психоактивными веществами часто приводит к ослабле­нию антисоциальных наклонностей.

в. В некоторых случаях эффективны длительная госпитализация или помещение па­циента в лечебную коммуну.

г. Как правило, определённый результат даёт поведенческая терапия (например, пове­дение пациента можно изменить под угрозой принятия юридических санкций или под страхом наказания).

Б. Пограничное расстройство личности

1. Определение

а. Точное определение этого расстройства связано с рядом сложностей и противоре­чий. Часто ставится ошибочный диагноз невроза, психоза, расстройства настроения, другого расстройства личности, когнитивных расстройств.

б. При пограничном расстройстве отмечаются проблемы самостоятельности, аффек­тивного контроля, а также сильные личные привязанности.

Более удачно это расстройство определено в МКБ-10, где оно отнесено в группу эмоцио­нально неустойчивых расстройств личности (F60.3).

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-5. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте нестабильность межличностных отношений, самооцен­ки и аффективного реагирования и выраженная импульсивность, которая проявляется в различных жиз­ненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества. Примечание. Необходи­мо исключить суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5

2. Неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой

3. Нарушение идентификации: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представле­нии о самом себе или в самооценке

4. Импульсивность по меньшей мере в двух сферах деятельности, которые связаны с потенциальным риском (например, растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание). Примечание. Необходимо исключать суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5

5. Тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угрозы

6. Аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (например, глубокая эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней)

7 Постоянное ощущение опустошённости

8. Неадекватная выраженная гневливость или трудности в её сдерживании (например, частая вспыльчи­вость, постоянная озлобленность, периодическое участие в драках)

9. Транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы

3. Эпидемиология

а. Распространённость — около 2% всего населения.

б. Чаще встречается у женщин.

в. В семьях пациентов высокая частота расстройств настроения и расстройств, свя­занных с употреблением психоактивных веществ.

г. Повышенная распространённость пограничных расстройств личности среди мате­рей пациентов.

4. Этиология

а. Органические нарушения могут быть обусловлены повреждением головного мозга в перинатальном периоде, энцефалитом, травмой черепа, заболеваниями головного мозга.

б. Физическое или сексуальное насилие, отсутствие родительской заботы в детстве или сложные отношения в семье.

5. Психологические тесты.

Проективные тесты могут выявить нарушения чувства реальности.

6. Патофизиологические особенности

а. Повреждения лобной доли могут вызвать нарушения способности к суждениям и контроля над эмоциями.

б. Повреждения височной доли могут вызвать симптомы Клювера-Бьюси.

Расстройства личности 279

7. Психодинамика

а. Расщепление — проявление гнева без осознания амбивалентных или положитель­ных эмоций в отношении другого лица, обычно транзиторное. Тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит.

б. Примитивная идеализация.

в. Проективная идентификация — приписывание идеальных качеств другому лицу, стремление вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которые могут устранить собственную амбивалентность. Бессознательное стремление выз­вать у врача те же чувства, которые пациент испытывает сам.

г. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения, часто сменяю­щие друг друга.

д. Страх быть покинутым.

е. Нарушения процесса индивидуализации; склонность к постоянству не выражена.

ж. Перенос отрицательных эмоций на себя — собственная личность становится объек­том ненависти и отвращения.

з. Генерализованная — дисфункция личности вызывает нарушение идентификации.