Митральный стеноз, клиника, диагностика. Показания и противопоказания к операции, методы хирургического лечения.

Частый приобретенный порок – порок ревматической этиологии. При незначительном стенозе больные могут не предъявлять жалоб. Прогрессирование сужения и повышение давления в малом КК сопровождаются одышкой, приступами сердечной астмы, кровохарканьем, слабостью, повышенной утомляемостью при физической нагрузке, сердцебиением. Объективно: признаки акроцианоза на лице, синюшный румянец на щеках. В проекции митрального клапана пальпируется диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье). Аускультация: хлопающий I тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. В проекции митрального клапана и на верхушке – диастолический шум, который может исчезать при появлении мерцательной аритмии (характерно для митрального стеноза). 1стадия – S отверстия 2-2. 5см, клиники нет (операции не подлежит); 2ст- S 1. 5-2 см – одышка при физической нагрузке (операция предотвращает прогрессирование процесса); 3ст- 1-1. 5см – одышка в покое, при небольшой физической нагрузке одышка нарастает, присоединяется мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких (операция необходима). 4ст – менее 1 см, признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физ. нагрузке (возможно проведение операции, но риск ее значительно возрастает, лекарственная терапия дает незначительный эффект). 5ст – необратимая, тяжелые дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и миокарде (симптоматическое лечение).

ЭКГ – ось сердца отклонена вправо. ЭХОКГ – однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, снижение общей экскурсии клапана, увеличение полости левого предсердия. УЗИ- определяют атриовентрикулярное отверстие, кальциноз створок и их подвижность. Rg – митральная конфигурация сердца (увеличение тени левого предсердия).

При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза клапана выполняют закрытую митральную комиссуротомию (ЗМКТ) – в не осложненных случаях. В осложненных – пластическая операция в условиях искусственного кровообращения. Реконструктивные операции – восстановление створок и подклапанных структур. Протезирование митрального клапана.

Модификации резекции желудка. Показания и противопоказания к применению этих методов.

Бильрот 1. это сшивание культи желудка с дуаденум. Бильрот 2 – культя желудка с еюналисом (гастроеюналис). Бывают разные модиффикации типа конец в конец, малой петёй соединения или длинной, при которых может образовываться порочный круг или тому подобные осложнения.

Желудок удаляется на 2\3, а со стороны кишки пилорический сфинктер и небольшой отрезок самой кишки. Показания: рак ограниченный, кровоточащая язва желудка. Противопоказания: рак запущенных форм, др. . .

Незаращение артериального протока. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение.

Открытый боталлов проток – сосуд, соединяющий аорту на границе ее дуги и нисходящей части с лкгочной артерией в зоне ее бифуркации или откождения левой ветви.

Клиника и диагностика: одышка, усиливающаяся при нагрузке, сердцебиение. Ребенок отстает в физическом развитии, часто болеет пневмонией. Цианоз при синдроме Эйзенменгера (резкая легочная гипертензия), над областью сердца выслушивается непрерывный систоло-диастолический "машинный" шум, ЭКГ - нормограмма или признаки гипертрофии левого желудочка. При стойкой легочной гипертензии – правограмма. Rg: усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, появление "ампутированных" артериальных ветвей. При зондировании сердца наряду с увеличением давления в правом желудочке и в легочной артерии в последней обнаруживают увеличение степени насыщения крови кислородом по сравнению с насыщением ее в полости желудочка. Аортография – попадание контраста в легочную артерию. Осложнения: подострый бактериальный эндокардит, аневризматическое расширение протока с последующим разрывом и кровотечением.

Лечение: только оперативное - из левостороннего трансторакального доступа. Артериальный проток выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей лигатурой, которую накладывают между двумя первыми или прошивают с помощью специального аппарата. При широком протоке его пересекают, а концы ушивают обвивным швом В случае аортолегочного свища операцию производят в условиях искусственного кровообращения Дефект закрывают путем вшивания заплаты из синтетического материала после продольного разреза восходящей аорты.

Облитерирующий эндартериит. Этиология, патогенез. Клиника, стадии заболевания. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы консервативного лечения. Хирургическое лечение. Профилактика. Трудоустройство больных

Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних оболочек артерий, чаще - нижних конечностей, проявляющееся сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 20-40 лет, но может наблюдаться в 15-16 лет, и реже начинается в пожилом возрасте. Болеют почти исключительно мужчины. Соотношение мужчин и женщин, примерно 1 : 9. Процесс локализуется в основном в дистальных артериях стопы и голени. Поражение, как правило, симметричное.

Этиология. Курение—индивидуальная повышенная чувствительность стенки сосудов к никотину. ОЭ носит аутоиммунный характер, то есть его развитие провоцируют собственные антитела, вырабатываемые организмом. Важным этиологическим фактором является переохлаждение, особенно связанное с повышенной влажностью климата (работа и проживание в неблагоприятных климатических условиях), эмоционально-психический фактор (стрессовые состояния, вызывающие спазм сосудов), злоупотребление алкоголем и пищей, богатой животными жирами.

Патогенез:

– Изменения гемодинамики в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастания внутренней оболочки артерий и последующий тромбоз

– Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении. Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию - болезнь Бюргера.

– Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг сосудов образуются плотные рубцы. Протяжённость облитерированных участков может значительно варьировать, от 2 до 20 см. В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.

Пять стадий облитерирующего эндартериита:

1: больной может пройти спокойным шагом 1 км до появления боли в икроножных мышцах;

2А: до появления боли пациент может пройти более 200 м;

2В: до появления боли пациент может пройти менее 200 м;

3: боли появляются в покое и при ходьбе до 25 м;

4: характеризуется появлением язвенно-некротических изменений пораженной конечности;

5- гангрена.

Клиническая картина:

– Перемежающаяся хромота - наиболее частый симптом. Возможны возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв

– Отсутствие пульсации на магистральных артериях нижних конечностей

– Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.

Дифференциальный диагноз проводится с атеросклерозом сосудов нижних конечностей.