Методы диагностики беременности ранних сроков

Диагноз беременности ранних сроков основывается на совокупности сомнительных, вероятных признаков, включая иммунологические методы.

Сомнительные признаки беременности — перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, изменения со стороны нервной системы — сонливость, раздражительность, вегетативные реакции; пигментация кожи лица, по белой линии живота, сосков и околососковой области; тошнота, рвота по утрам.

Вероятные признаки беременности — прекращение менструаций у молодых здоровых женщин, увеличение молочных желез и выделение молозива, цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение формы, величины и консистенции матки.

Величина матки в различные сроки беременности: 4 нед. — матка достигает размеров куриного яйца, становится шаровидной, 8 нед. — матка увеличивается до размеров гусиного яйца, 12 нед. — дно матки достигает уровня симфиза. Для ранних сроков беременности характерны такие изменения матки как размягчение в области перешейка (признак Горвица-Гегара), повышенная сократимость матки (признак Снегирева), перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней стенке матки (признак Гентера), ассисметрия матки (признак Пискачека).

При беременности ранних сроков положительны биологические реакции на беременность и иммунологические (Ашгейма-Цондека, Фридмана, Галли-Майнини), основанные на наличии в моче беременной количества хорионического гонадотропина.

В сомнительных случаях наличие беременности и ее срок уточняют при ультразвуковом исследовании путем визуализации плодного яйца (достоверный признак).

Апоплексия яичника. Диагностика. Лечение.

Апоплексия яичника — кровоизлияние в паренхиму яичника. Заболевание чаще всего развивается в период овуляции (разрыв фолликула) или в лютеиновую фазу цикла (разрыв желтого тела).

Различают: анемическую, болевую и смешанную формы.

Симптомы: острая боль внизу живота; тошнота, рвота; напряжение мышц в подвздошных областях; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины; при внутрибрюшном кровотечении наблюдается общая слабость, головокружение, холодный пот, обморочное состояние, бледность, тахикардия, гипотония. Диагностика: болезненность при пальпации нижних отделов живота, перкуторно — свободная жидкость; бимануально — увеличенный болезненный яичник, нависание заднего или бокового свода (при значительном кровотечении), признаки анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита); кульдоцентез; УЗИ; лапароскопия.

Лечение зависит от наличия и степени внутреннего кровотечения.

При болевой форме — консервативная терапия — кровоостанавливающие, холод на низ живота, препараты кальция, витамины.

При анемической форме — хирургическое лечение — ушивание или резекция яичника.

Кистомы яичников. Классификация. Диагностика. Лечение.

I. Эпителиальные опухоли яичников

1. Серозные кистомы: а) гладкостенные (серозная цистаденома) или цилиоэпителиальные; б) папиллярные (папиллярная серозная цистаденома);

2. Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные):

а) гладкостенная; б) папиллярная; в) псевдомиксома яичника;

3. Опухоль Бреннера.

II. Соединительнотканные опухоли яичников.

1. Фиброма яичника.

III. Гормонально-активные опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа)

1. Феминизирующие опухоли: а) гранулезоклеточные; б) текаклеточные; в) гранулезотекаклеточные.

2. Маскулинизирующие (вирилизирующие) опухоли: а) андробластома; б)арренобластома; в) липоидоклеточная опухоль;

3. Гинандробластома — опухоль смешанного строения;

4. Гонадробластома — опухоль из гоноцитов первичных половых клеток.

IV. Герминогенные опухоли

1. Незрелые;

2. Зрелые (дермоидная киста)

Диагностика — жалобы (боли внизу живота, для гормонопродуцирующих опухолей — характерная клиника), данные бимануального исследования, УЗИ, лапароскопия.

Лечение хирургическое — объем операции зависит от возраста женщины, гистологической структуры опухоли, размеров опухоли, сопутствующих заболеваний. Возможно вылущивание опухоли, удаление пораженного яичника, удаление придатков матки с одной или с обеих сторон.

Физиологический последовый период родов.

Его течение и ведение.

Последовый период начинается после рождения плода. В течение этого периода происходит отделение плаценты и рождение последа под влиянием последовых схваток и потуг. Продолжительность последового периода 20-40 мин. Кровопотеря при физиологическом течении последового периода не превышает 250 мл. Кровопотеря свыше 0,5% массы тела считается патологической.

Отделение плаценты от стенки матки может происходить либо с центра, с образованием ретроплацентарной гематомы, либо с периферии.

Признаки отделения плаценты:

1. Отклонение матки вправо и выше пупка (признак Шредера);

2. Появление выпячивания над симфизом;

3. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда);

4. Позыв на потугу (признак Микулича);

5. Признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони над симфизом при отделившемся последе центральный отрезок пуповины не втягивается во влагалище.

Последовый период ведется выжидательно, с наблюдением за признаками отделения плценты. Если плацента отделилась, но в течение 30 минут (при отсутствии кровотечения) самостоятельно не выделяется послед, его выделяют при помощи наружных приемов.

1. Способ Адуладзе — после опорожнения мочевого пузыря захватывают обеими руками переднюю брюшную стенку в продольном направлении и предлагают роженице потужиться.

2. Способ Гентера — после опорожнения мочевого пузыря матку приводят к средней линии и кулаками осторожно надавливают на дно матки по направлению книзу.

3. Способ Креде-Лазаревича — опорожняют мочевой пузырь, смещают матку на среднюю линию, проводят легкое поглаживание матки, обхватывают дно матки рукой, чтобы ладонь располагалась на дне матки, 4 пальца — на задней поверхности, большой палец — на передней стенке, одновременно надавливают на матку спереди назад и сверху вниз в направлении к лону, пока послед не родиться из влагалища.

После рождения последа его осматривают, обращая внимание на целость материнской поверхности, состояние плодных оболочек (наличие в них добавочных сосудов)

После рождения последа роженица называется родильницей.

Кровотечения в последовом периоде. Причины.

Врачебная тактика.

Причинами кровотечения, возникшего до рождения последа, могут быть:

1. Разрывы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, клитора, промежности);

2. Нарушения отделения плаценты вследствие его частичного плотного прикрепления или истинного приращения;

3. Нарушения выделения последа вследствие недостаточной сократительной способности матки или ущемлением его вследствие спазма шейки матки.

Кровотечение, обусловленное разрывами мягких родовых путей появляется сразу после рождения плода. Кровянистые выделения яркие, кровь хорошо свертывается, матка при наружном осмотре хорошо сократившаяся.

Диагностика — осмотр родовых путей с помощью зеркал сразу после рождения последа. Тактика — восстановление целости мягких тканей.

При появлении кровянистых выделений из родовых путей до выделения последа в первую очередь следует определить наличие или отсутствие признаков отделения плаценты.

При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить послед наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемившийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза).

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, не превышающей физиологическую (250 мл), показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к немедленному ручному отделению плаценты и выделению последа.

Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное приращение ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной операции — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средства и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

К профилактическим мерам, предупреждающим кровотечение в последовом периоде, следует отнести его правильное выжидательное ведение, без активного использования ручных приемов, массажа матки, попыток наружного выделения неотделившегося последа.

При полном плотном прикреплении плаценты или ее истинном приращении кровотечение отсутствует, поэтому после 30 минут наблюдения и выжидательной тактики, отсутствия признаков отделения плаценты, производится ее ручное отделение и выделение последа.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Врачебная тактика.

Определение — это патология, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенки матки во время беременности или в I и II периоде родов.

Симптоматика: сильные боли в нижних отделах живота, чувство напряжения в животе, возможно, кровотечение из влагалища различной интенсивности; общее недомогание: матка плотная, напряженная, возможна асимметрия в области отслойки, части плода прощупываются с трудом, движения плода урежаются или прекращаются; выявляются симптомы внутриутробной гипоксии (нарушение сердечной деятельности) или гибели плода.

Диагностика основана на учете данных анамнеза (особенно при наличии гипертензивного синдрома любой этиологии), клиники, данных объективного обследования, измерения АД, пульса, контроля гемоглобина и свертывающей системы крови, УЗИ (обнаруживается ретроплацентарная гематома).

Осложнения: геморрагический шок; коагулопатические кровотечения;

внутриутробная гипоксия или гибель плода.

Тактика ведения зависит от клинической картины и готовности родовых путей.

Консервативное ведение с тщательным наблюдением возможно при незначительной кровопотере, хорошем состоянии беременной, удовлетворительных показателях гемостаза.

При выраженной клинической картине — быстрое бережное родоразрешение.

При неподготовленности родовых путей независимо от состояния плода, производится кесарево сечение. Матка Кувелера или гипотония матки являются показанием к эстирпации матки. Кесарево сечение также производится в случаях выраженного шока даже при полном раскрытии шейки матки, особенно при высокостоящей предлежащей части.

Если есть возможность для родоразрешения через естественные родовые пути, проводится амниотомия и при наличии условий — быстрое родоразрешение путем наложения акушерских щипцов, извлечением за тазовый конец.

После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц проводится ручное отделение плаценты с ревизией стенок матки, применяются сокращающие матку средства, проводится интенсивная терапия по борьбе с геморрагическим шоком и возможными коагулопатическими нарушениями — переливается свежая кровь, плазма, кровозаменители; по показаниям осуществляется интенсивная терапия ДВС-синдрома.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

I. Задержка частей последа в полости матки.

Клиника: обильное кровотечение со сгустками, матка большая, дряблая.

Диагностика: тщательный осмотр плаценты и оболочек сразу после рождения последа.

Тактика: при обнаружении дефекта плацентарной ткани или сомнения в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удаление задержавшихся частей последа. Возможно удаление частей плаценты, как и задержавшихся плодных оболочек большой тупой кюреткой (кюретаж послеродовой матки).

II. Гипо- и атония матки. Гипотония — недостаточное сокращение матки после родов; атония — полная потеря способности матки к сокращению.

Клиника: кровотечение после рождения последа одномоментное массивное или повторными небольшими порциями.

Диагностика: кровотечение со сгустками, матка дряблая, больших размеров, слабо сокращается при воздействии раздражающих факторов.

(Массаж, сокращающие средства).

Тактика: выведение мочи катетером, холод на низ живота, наружный массаж матки (при кровопотере до 400 мл), введение утеротонических средств, клеммирование параметриев, наложение поперечного шва по Лосицкой; при кровопотере более 400 мл — ручное обследование полости матки; при неэффективности консервативной терапии, кровопотере свыше 1.200 мл, интенсивном кровотечении или наличии признаков геморрагического шока показано оперативное лечение — перевязка маточных сосудов, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

III. Коагулопатии — это нарушения в свертывающей системе крови, обусловленные развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Клиника: яркие кровянистые выделения из родовых путей с рыхлыми сгустками или несвертывающиеся при хорошо сократившейся матке.

Диагностика основана на данных клиники и лабораторных исследований — развернутая коагулограмма или простой тест — изливающаяся кровь, добавленная в пробирку с нормально свернувшейся кровью, вызывает лизис кровяного сгустка.

Тактика: устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции — быстрое родоразрешение, кесарево сечение, экстирпация матки в зависимости от патологии: комплекс противошоковой терапии, коррекция ДВС-синдрома, улучшение микроциркуляции, восполнение кровопотери и факторов свертывания крови.

Используются препараты реологического ряда, антикоагулянты, антиагреганты, ингибиторы, протеаз, компоненты крови, свежезамороженная плазма, криопреципитат — с учетом стадии ДВС-синдрома.

IV. Разрыв матки, как правило, диагностируется до родоразрешения.

Диагностика в раннем послеродовом периоде основана на данных ручного обследования полости матки на фоне кровотечения.

Тактика — оперативное вмешательство. Объем операции зависит от характера разрыва состояния родильницы — ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Внематочная трубная нарушенная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.

Клиническая картина нарушенной трубной беременности обуславливается характером ее прерывания, которое может происходить по типу разрыва трубы или трубного аборта.

Симптоматика разрыва трубы типична: внезапные интенсивные боли внизу живота, в подвздошной области, иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом), чувство давления на прямую кишку, тошнота, рвота, частый слабый пульс, снижение артериального давления, холодный пот, бледность, иногда потеря сознания.

Диагностика не представляет трудностей и основана на точной оценке данных анамнеза, клинических проявлениях, объективных данных (пульс, АД, перитонеальные симптомы в нижних отделах живота, притупление звука в отлогих местах живота при перкуссии, иногда картина геморрагического шока), результатах гинекологического исследования (цианоз влагалища и шейки матки, кровянистые выделения, как правило, отсутствуют, матка слегка увеличена, повышенно подвижна, болезненна, в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное образование или пастозность без четких контуров, задний и/или боковые своды уплощены, иногда выпячены, пальпация заднего свода и попытки смещения шейки матки кпереди резко болезненны.

Дополнительные методы исследования в связи с ярко выраженной картиной заболевания обычно не проводятся. Возможно произвести кульдоцентез в неясных случаях или лапароскопию.

При прерывании беременности по типу трубного аборта характерны односторонние приступообразные или постоянные боли иногда сопровождающиеся кратковременными обморочными состояниями, мажущие кровянистые выделения на фоне задержки менструации и наличия сомнительных признаков беременности.

Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, данные гинекологического исследования (величина матки меньше предполагаемого срока беременности, опухолевидное образование в области придатков с одной стороны, болезненное, ограниченное в подвижности, с нечеткими контурами, задний и соответствующий боковой свод уплощены или выпячены).

Дополнительные методы исследования: УЗИ, гистологическое исследование соскоба эндометрия (децидуальная ткань без ворсин хориона), положительные иммунологические реакции на беременность, гистеросальпингография, кульдоцентез, лапароскопия — наиболее информативный метод.

Лечение внематочной беременности — хирургическое (лапаротомия или лапароскопия, удаление маточной трубы или пластическая операция на беременной трубе): в случае необходимости — борьба с кровопотерей и шоком.

Внематочная ненарушенная трубная беременность. Диагностика. Врачебная тактика.

При прогрессирующей трубной беременности в организме возникают изменения, свойственные беременности — задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании выявляют цианоз и разрыхленность слизистой влагалища и шейки матки. Матка увеличена, размягчена, но меньше срока задержки менструации. Рядом с маткой определяется опухолевидное образование вытянутой формы, безболезненное с четкими контурами. Своды свободные, кровянистые выделения отсутствуют.

Реакции на беременность положительные. При динамическом наблюдении выявляется увеличение не матки, а опухолевидного образования в области придатков.

Дополнительные методы диагностики: УЗИ, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпигнография, лапароскопия.

Лечение: оперативное, возможно проведение консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью сохранения репродуктивной функции.

Показания и условия для наложения акушерских щипцов.

I. 1. Показания со стороны плода — гипоксия плода, выпадение петель пуповины;

2. Показания со стороны роженицы — упорная слабость родовой деятельности при длительном стоянии головки в одной плоскости таза, при отсутствии эффекта от родоактивации; поздний гестоз (нефропатия III ст., преэклампсия, эклампсия);

- тяжелые экстрагенитальные заболевания с признаками декомпенсации, требующие выключения потужной деятельности; кровотечения в родах; инфекционные заболевания матери с повышенной температурой;

II. Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Живой плод;

2. Полное раскрытие маточного зева;

3. Отсутствие плодного пузыря;

4. Соответствие размеров головки плода размерам таза матери;

5. Стояние головки плода в выходе или полости малого таза, стреловидный шов — в прямом размере выхода таза или в одном из косых;

6. Достаточные размеры таза.

Понятие о выходных (типичных) и полостных (атипичных)

акушерских щипцах. Диагностика и возможности использования.

1. Выходные щипцы — это щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере выхода (т. е. закончившую внутренний поворот).

Диагностика — головка плода на тазовом дне, вся крестцовая впадина выполнена головкой, наибольшая окружность головки находится в плоскости выхода, стреловидный шов — в прямом размере выхода таза. При наружном исследовании головка не прощупывается.

2. Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в полости таза и не завершившую внутренний поворот.

Диагностика — головка при наружном исследовании не прощупывается или определяется ее незначительная часть. При головке, стоящей в широкой части полости таза выполнены 2/3 задней поверхности лонного сочленения и 1/2 внутренней поверхности крестца. Стреловидный шов в одном из косых размеров таза. При головке, стоящей в узкой части полости таза заняты все лонное сочленение и 2/3 крестцовой впадины. Стреловидный шов ближе к прямому размеру.

Выходные щипцы заменяют недостающую или отсутствующую родовую деятельность, являются влекущим инструментом.

Функции полостных щипцов более сложные, полостные щипцы являются атипичными, т. к. кроме извлечения производят внутренний поворот головки.

Тактика наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек;

2. Замыкание щипцов;

3. Пробная тракция;

4. Собственно тракции (извлечение головки);

5. Снятие щипцов.