Лечение
Лечение ДВС-синдромов представляет большие трудности и далеко не всегда бывает успешным. Летальность при острых форма достигает 30-50% и более, хотя в последние годы благодаря более оперативному распознаванию этого процесса, раннему его лечению и разработке новых способов патогенетической терапии наметилась отчетливая тенденция к повышению эффективности лечения больных. Противоречивость и недостаточная надёжность данных о действенности терапевтических мероприятий и летальности связаны, с одной стороны, с тем, что в статистические сводки включаются больные с разными по тяжести фоновыми заболеваниями, а с другой – с разной тяжестью самого ДВС-синдрома, сроков его распознавания и начала лечения, устранения всех воздействий, которые могут усугубить процесс.
В целом лечение ДВС-синдрома – всегда сложная клиническая проблема, требующая комплексного воздействия на разные звенья его патогенеза – гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления этого процесса.
Задачи ранней комплексной терапии заставляют придерживаться следующих принципов.
1. Наличие ситуаций, постоянно или часто осложняющихся ДВС, при которых к тому же невозможны или маловероятны другие нарушения гемостаза, требует немедленного применения воздействий, препятствующих внутрисосудистому свёртыванию крови, нарушениям гемореологии и микроциркуляции. При наличии признаков острого ДВС-синдрома начало этих терапевтических вмешательств не должно откладываться до момента завершения лабораторного исследования системы гемостаза – лечение следует начинать сразу же после извлечения крови на исследование. Лишь при хроническом течении ДВС допустимо предварительное проведение всех необходимых исследований.
2. Немедленно должны предприниматься меры по устранению всех причинных факторов развития ДВС-синдрома, а также влияний, которые могут его поддерживать и усугублять. При этом в первую очередь должны быть приняты меры по быстрейшему устранению шока и ликвидации септической интоксикации – самых частых причин острых ДВС-синдромов.
3. При проведении лечения всегда должна правильно оцениваться клиническая ситуация и учитываться потенциальная опасность «лечебных» воздействий, которые могут стать причиной усиления ДВС и развития профузных кровотечений (из операционного поля, при родах – маточных и т. д.).
В фазе повышенной свёртываемости крови, когда последнюю трудно взять на исследование из-за немедленной коагуляции в вене, игле или пробирке, а также значительном укорочении времени образования сгустка в различных коагуляционных тестах, немедленно следует начинать внутривенное введение гепарина. Одновременно начинается борьба с шоком. При этом следует помнить, что при большинстве форм шока на начальных этапах выражен спазм артериол, в связи с чем современная реаниматология отвергает применение при них адреналина, мезатона и других симпатомиметических препаратов, под влиянием которых происходит лишь эфемерное повышение АД, но значительно ухудшается кровоснабжение шок-органов. К этому следует добавить, что все препараты симпатомиметического ряда (кроме допамина) значительно стимулируют как свёртывание крови, так и агрегацию тромбоцитов. Поэтому лечение шока проводится в основном внутривенными инфузиями кровезаменителей (солевых растворов,
реополиглюкина, декстранов, раствора альбумина) с гепарином и введениями в вену больших доз глюкокортикоидов (гидрокортизон внутривенно струйно, а затем капельно до 1000-1500 мг/сут или преднизолон в/в в разовой дозе от 100 до 300 мг и в суточной – до 600 мг и более, или дексаметазон до 150-200 мг/сут). Только таким введением иногда удается спасти жизнь больного. Хотя негативные стороны гормональной терапии общеизвестны, в рассматриваемом случае у врача нет пока иного выбора. И лишь при анафилатическом и экзотоксиновом шоке показано внутривенное капельное введение норадреналина, мезатона или родственных им препаратов (метипред, эфедрин и др.).
…..
Следует помнить, что препараты декстрана, особенно реополигюкин, обладают также дезагрегационным действием на клетки крови; кроме того, при инфузионной терапии достигается некоторая степень гемодилюции. Всё это вместе с восстановлением объёма циркулирующей крови способствует улучшению перфузии органов, предупреждению или ослаблению явлений ДВС-синдрома.
Аналогичная начальная терапия должна проводиться при всех грам-негативных инфекционно-септических процессах и эндотоксиновом шоке. Но в этом случае к терапии сразу же (до бактериологического подтверждения!) подключают массивную внутривенную антибактериальную терапию.
…..
Наши исследования (З.С.Б.) последних лет убедительно показали, что при инфекционно-септическом ДВС-синдроме, связанном с гнойными и деструктивными процессами в органах, наиболее эффективна терапия массивными внутривенными струйными вливаниями свежезамороженной плазмы – до 1 л и более в сутки (в 2-3 приёма под «прикрытием» гепарина), иногда вслед за предварительным плазмаферезом, необходимость которого определяется тяжестью интоксикации, с одновременным подключением антибиотиков. При больших деструкциях, особенно при анаэробной инфекции, в плазму добавляют большие дозы антиферментов, например, контрикала по 100-500 ЕД/сут. При этом увеличивают и дозу гепарина до 40 000 – 50 000 ЕД/сут. Такая терапия не только способствует купированию ДВС-синдрома, но деблокирует микроциркуляцию в пораженном органе, делает очаг поражения доступным для антибактериальных средств, обрывает расширение зоны деструкции по недостаточно васкуляризуемым тканям, значительно ускоряет репарацию и выздоровление больных. В нашем материале (более 100 больных) летальность при гангрене лёгкого снизилась благодаря такому лечению в 7 раз, сроки лечения сократились почти в 5 раз.
Таким образом, предупреждение и лечение ДВС-синдрома неразрывно связано с эффективным лечением основного заболевания. Они настолько переплетаются друг с другом, что разделять эти два направления терапии или в какой-то степени пренебрегать одним из них ни в коем случае нельзя. Нельзя также просто декларировать необходимость энергичного лечения основного заболевания, ибо именно здесь врачу приходится решать много сложных задач.
Как уже указывалось, в первую очередь должен решаться вопрос о возможном участии инфекции в развязывании ДВС-синдрома. Если при собственно инфекционно-воспалительных и септических процессах этот вопрос решается сравнительно просто, то возможная связь ДВС с инфекцией при «акушерских», вызванных ожогами, лейкозных и многих других видах патологии далеко не столь очевидна. Между тем, правильная
ориентация здесь очень важна, ибо в подобных ситуациях самая активная коррекция гемостаза, проводимая без своевременного подключения антибактериальной терапии, не позволяет ни сколько-нибудь надежно купировать ДВС-синдром, ни спасти жизнь больного. В связи с тем, что результаты бактериологического исследования не всегда надёжны и часто запаздывают, необходим очень внимательный учёт всех, даже малых, признаков инфекционных осложнений: немотивированных подскоков температуры с познабливанием и потливостью, появление сыпи не только гнойничковой, но и
эритематозной или мелкопузырчатой с серозным содержимым, развитие признаков
стоматита и особенно мелкоочаговой двусторонней пневмонии, флебитов, лейкоцитоза и токсогенной зернистости нейтрофилов (или лейкопении с такой же зернистостью), сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышенного содержания в крови С-реактивного белка и α1-кислого гликопротеина и т. д. Выявление этих признаков – сигнал к немедленному началу антибактериальной терапии внутривенным введением антибиотиков широго спектра, предпочтительнее полусинтетических.
Антибактериальная терапия показана при криминальных абортах, дородовой и послеродовой внутриматочной инфекции, раннем отхождении вод. Особую опасность представляет эмболизация микроциркуляции инфицированными околоплодными водами (иногда мутными, с запахом, загрязнёнными микрофлорой, образующей газы, что определяется хроматографией). Именно эти процессы чаще всего ведут к акушерско-септическому, а не чисто акушерскому ДВС, который отличается особо катастрофическим течением – потерей пульса и глубоким быстрым снижением АД, плохо контролируемым как инфузионной терапией, так и ранним внутривенным введением гепарина. Чаще всего такой молниеносный сепсис вызывается грамнегативной флорой, в связи с чем при нём наблюдаются церебральные расстройства – спутанность сознания, загруженность, менингеальные симптомы, иногда с периодами возбуждения выраженные гипокоагуляция и тромбоцитопения; быстро прогрессирует ДВС-синдром, сопровождающийся как тяжёлой локальной, так и общей кровоточивостью.
Всегда следует иметь в виду, что многие виды ДВС-синдрома усугубляются и провоцируются обильными локальными кровотечениями – желудочно-кишечными, в брюшную полость, маточными, причём они не сразу обнаруживаются. Заметить рано даже маточное кровотечение не всегда удаётся. Так, например, при ранней отслойке плаценты, которая является одной из самых частых причин акушерского ДВС-синдрома, может образовываться огромная ретроплацентарная гематома обёмом до 3 л и более (беременная матка вмещает и большее количество крови) без сколько-нибудь значительного выделения крови наружу. Часть этой крови через маточные трубы нередко вытекает в брюшную полость. И лишь после отхождения плаценты из матки сразу выделяется очень большое количество крови в сгустках или в жидком виде. Такие ситуации порождают подчас множество ошибок – от позднего распознавания кровопотери и природы шока до объяснения их атонией матки.
Базисная терапия ДВС-синдрома наряду с фоновой гепаринизацией (см. выше) включает в себя инфузии кровезаменителей и альбумина, переливания плазмы и крови. Их проводят с целью ликвидации гемодинамических нарушений, улучшения микроциркуляции в органах, восстановления гемореологии, ослабления спонтанной агрегации тромбоцитов, уменьшения интоксикации. На ранних этапах наряду с солевыми растворами и 5% глюкозой используют реополиглюкин, реомакродекс, полиглюкин,
различные другие декстраны, которые вводят внутривенно капельно. Объём и скорость вводимых растворов определяются степенью кровопотери, выраженностью шока, объёмом теряемой жидкости из кишечника (при поносах), сохранностью водовыделительной функции почек. Начинать инфузионную терапию лучше всего с внутривенного введения реополиглюкина (300-500 мл) и 5-10% альбумина (200-400 мл) вначале струйно, затем капельно, дополняя общий объём вводимой жидкости солевыми растворами, глюкозой и полиглюкином. При раннем введении реополиглюкин
способствует улучшению микроциркуляции в органах и существенно ослабляет убыль тромбоцитов в агрегаты и тромбы, смягчает последующую тромбоцитопению. Однако при уже развившейся выраженной тромбоцитопении и при наличии профузных кровотечений его доза должна быть снижена в связи с возможностью усиления кровоточивости. В периоде профузных кровотечений и гипокоагуляции лучше пользоваться трансфузиями альбумина и свежезамороженной или нативной плазмы, полиглюкина.
При отсутствии реополиглюкина и альбумина инфузионную терапию можно начать со струйного введения кристаллоидных растворов (0,9% р-р хлорида натрия, 5% глюкоза, раствор Рингера и др.) в количестве до 1-1,5 л и нативной или свежезамороженной (лучше!) одногруппной донорской плазмы.
Лечение свежезамороженной плазмой имеет самостоятельное значение как один из основных методов ликвидации ДВС-синдрома и его последствий, купирования протеолитических процессов и интоксикации. Поэтому её применение составляет основу терапии острых и подострых ДВС-синдромов на всех этапах их развития.
Трансфузионная терапия преследует следующие основные цели:
1) коррекция нарушения гемостаза, в первую очередь возмещение компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови (антитромбина III, плазминогена, физиологических антиагрегантов) и нормализующих процесс свёртывания;
2) восстановление антипротеазной активности плазмы;
3) возмещение объёма жидкости в циркуляции и восстановление центрального венозного давления, нарушенных вследствие шока и/или кровопотери;
4) замещение клеток крови – эритроцитов и тромбоцитов.
Первые две цели достигаются массивными трансфузиями свежезамороженной плазмы (криоплазмы), содержащей все необходимые компоненты системы свёртывания крови и других плазменных ферментных систем и обладающей необходимой антипротеазной активностью, в том числе и большим количеством антитромбина III.
Оптимальным способом применения криоплазмы после её согревания до 37°С является внутривенное струйное введение в первоначальной дозе 600-800 мл с повторными её инфузиями по 300-400 мл через каждые 6-8 ч. В начале каждой трансфузии внутривенно вводят по 2500-5000 ЕД гепарина (в фазе гиперкоагуляции – по 500-7500 ЕД) с целью активации вводимого с плазмой антитромбина III и предупреждения её свёртывания циркулирующим тромбином. В последующие дни суточная доза криоплазмы варьирует в зависимости от особенностей течения ДВС в пределах от 400 до 800 мл (в двух-трёх трансфузиях). Медленные капельные введения криоплазмы малоэффективны.
…..
При отсутствии свежезамороженной плазмы аналогичное лечение можно проводить с помощью нативной плазмы, хотя первая намного эффективнее.
Анемизация, снижение гематокритного показателя, профузные кровотечения служат показанием к подключению к терапии замещения эритроцитов. …в условиях массивной трансфузионной терапии только свежая кровь является трансфузионной средой первого выбора, и напомнить указание J. A. Collins (1980), что консервированная кровь холодна, ацидотична и гиперкалиемична.
…..
Хорошо известно также, что массивные гемотрансфузии сами по себе вызывают тяжёлый ДВС-синдром с лёгочной и почечной недостаточностью (так называемый синдром массивных трансфузий).
Таким образом, правилом трансфузионной терапии ДВС-синдрома должно быть быстрое восстановление объёма циркулирующей крови и гемодинамики (криоплазмой, альбумином, солевыми растворами, полиглюкином и реополиглюкином) и поддержание массы эритроцитов в крови выше критического уровня (по гематокриту – выше 22%, по эритроцитам – выше 2,5·1012/л). Если указанного уровня достичь не удаётся, то виной тому служит не недостаточность трансфузионной терапии, а продолжающаяся видимая или невидимая кровопотеря. На выявление источника кровотечения и быстрое купирование последнего должны быть направлены главные усилия врача. Совместным применением криоплазмы и концентратов тромбоцитов (по 4-8 доз) удаётся остановить многие такие кровотечения. В поздних стадиях ДВС эффективная остановка кровотечений, особенно маточных, достигается также одновременным внутривенным введением больших доз контрикала (по 50.000- 100.000 ЕД и более; суточная доза - до 500.000 ЕД и более). Используются и локальные воздействия – орошения кровоточащих участков, эрозий, ран 6% ε-АКК или ПАМБА, нанесение на эти участки биологического клея.
Гепаринотерапия – третий важнейший компонент базисной терапии и профилактики ДВС-синдрома. Несмотря на продолжающуюся в литературе дискуссию о целесообразности применения гепарина при ДВС, мы считаем, что назначение этого препарата абсолютно показано в гиперкоагуляционной и переходной фазах процесса, кроме случаев, в которых этот синдром начинается профузными маточными или желудочно-кишечными кровотечениями, а также при противопоказаниях к применению гепарина. Тем не менее, в значительно сниженных дозах этот препарат может применяться перед хирургическими вмешательствами и в третьей – гипокоагуляционной – фазе процесса (в основном для «прикрытия» трансфузионной терапии).
…..
При тех формах ДВС, которые характеризуются преимущественно блокадой микроциркуляции в органах, протекают с лёгочной или почечной недостаточностью и др., а также при формах, не таящих высокого риска возникновения профузных кровотечений (например, при инфекционно-септических ДВС-синдромах, при которых опасность обильных кровотечений мала и возникают они не на ранних этапах процесса), суточная доза капельно водимого гепарина может доводиться при необходимости до 40.000-50.000 ЕД. Однако при послеоперационных и акушерских ДВС-синдромах с высоким риском обильных геморрагий эта доза должна быть меньше. В переходной фазе, когда развивается уже общий и локальный геморрагический синдром. Дозу инфузируемого гепарина следует снизить…до 400 ЕД/ч круглосуточно.
Периодическое внутривенное введение гепарина (например, через каждые 4 ч), по данным нашей клиники, повышает риск развития кровотечений в 5-7 раз и тормозит ДВС намного хуже, чем при капельной инфузии, поскольку при этом неизбежно возникает смена фаз глубокой гипо- и гиперкоагуляции. Малыми дозами гепарина дополнительно «прикрываются» введения криоплазмы, что рекомендуют и другие авторы.
Вместе с тем, нельзя игнорировать негативные стороны гепаринотерапии. Они сводятся в основном к следующему.
1. Гепарин усиливает метаболизацию и снижает уровень в плазме антитромбина III, который при ДВС-синдроме и без того усиленно потребляется; это создаёт высокую угрозу вторичного(«рикошетного») тромбообразования, достаточно хорошо изученного как в эксперименте, так и в клинике. При ДВС эти «рикошетные» тромбозы легко списываются на счёт основного процесса, тем более что динамический контроль за уровнем антитромбина III в плазме с помощью специальных дилюционных тестов или другими методами (иммунологическими,на хромогенных субстратах) в повседневой практике применяются пока редко.
2. Гепарин может усилить убыль функционально активных тромбоцитов из кровяного русла и углубить тромбоцитопению, создавая этим путём (а не только антикоагулянтным действием) угрозу кровотечений. Этой «гепариновой тромбоцитопении» в настоящее время посвящено много исследований, основываясь на которых ряд авторитетных клиницистов указывают , что прогрессирующая тромбоцитопения служит фактором, лимитирующим проведение гепаринотерапии. Вследствие этого динамический контроль за содержанием тромбоцитов в крови приобретает при ДВС, в том числе и в процессе его лечения гепарином, исключительно важное значение.
3. Гепарин часто неэффективен из-за позднего его назначения – в период, когда образование фибрина и агрегации(-тов) тромбоцитов с их отложением в микроциркуляторном русле в основном уже завершилось, а также вследствие значительного дефицита антитромбина III и высокого содержания в крови белков острой фазы, блокирующих гепарин, либо из-за образования аномальных форм тромбина.
4. Число неблагоприятных результатов гепаринотерапии возрастает в связи с шаблонным, однотипным его применением у разных больных без достаточно всестороннего учёта слижившейся клинической ситуации, назначением его в больших дозах в тех случаях, когда применение этого препарата становится противопоказанным. И, наконец, частая ошибка – использование в терапии ДВС одного только гепарина либо гепарина с трансфузиями больших количеств консервированной крови
Терапия гепарином сама по себе не решает проблемы упешного лечения ДВС-синдрома и вместе с тем чревата неожиданными сюрпризами.
…..
В стадии гипокоагуляции и кровотечений гепарин не должен назначаться в качестве фонового препарата, а используется лишь в малых дозах для прикрытия трансфузионной терапии (по 2.500 ЕД перед трансфузиями крови и плазмы). Если же ДВС протекает с профузными кровотечениями, то он либо вообще не назначается и заменяется большими дозами антиферментов (контрикалом, гордоксом и др.), либо вводится лишь для «прикрытия» трансфузионной терапии. Лишь после эффективного восстановления объёма циркулирующей крови и поддержания гематокритного показателя выше 20-25%, т. е. после надёжного купирования кровотечения и восстановления гемодинамики, доза гепарина может быть несколько увеличена при наличии к тому показаний (новая волна гиперкоагуляци, положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты). С целью кровезамещения нельзя применять реополиглюкин, поскольку он дополнительно нарушает гемостаз.
…..
Плазмацитаферез в настоящее время широко применяется в комплексном лечении подострых и хронических форм ДВС, особенно при выраженных токсико-септических явлениях, почечной недостаточности, высоком содержании в плазме фибриногена и белков острой фазы, гипертермии, иммунокомплексной патологии, синдромах повышенной вязкости, полиглобулиях. Удаляют по 500-1000 мл плазмы в день, замещая её частично кровезаменителями, частично свежезамороженной плазмой.
…..
При хронических ДВС-синдромах, обусловленных эритремией и симптоматическими полиглобулиями, а также тромбоцитемией, быстрый терапевтический эффект даёт эритротромбоцитаферез в сочетании с препаратами, улучшающими реологию крови и ингибирующими агрегацию тромбоцитов (трентал, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин, α1-адреноблокаторы, синтетические аналоги простациклина и др.). …Ацетилсалициловая кислота при острых и подострых ДВС-синдромах назначаться не должна, т. к. она резко увеличивает риск возникновения тяжёлых жеёлудочно-кишечных кровотечений. Но она является высокоэффективным средством лечения хронических форм ДВс-синдрома при тромбоцитемии, эритремии и других миелопролиферативных заболеваниях….Гепарин же при видах ДВС, обусловленных гипертромбоцитозом, полиглобулией и гиперагрегацией клеток крови, малоэффективен либо вовсе бесполезен.
…..
При острой почечной недостаточности наилучший эффект даёт капельное внутривенное введение дофамина (допамин, допмин) в 0,05% р-ре на 5% глюкозе со скоростью 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400 мг) с форсированием диуреза лазиксом или фуросемидом внутривенно по 40-80 мг и инфузией свежезамороженной поазмы с гепарином. Такое же лечение применяют при гепаторенальном синдроме, но с добавлением глюкокортикоидов в больших дозах.
Для деблокироваия микроциркуляции в органах и ликвидации тромбозов представлялось заманчивым воспользоваться тромболитической терапией – препаратами стрептокиназы или урокиназы. Однако при острых и подострых ДВС-синдромах такое лечение, как показал горький опыт, оказалось неприменимым и чрезвычайно опасным из-за интенсивной деструкции не только фибрина, но и циркулирующего фибриногена, резкого снижения активности факторов V и VIII, нарастания в крови ПДФ. В связи с этим попытки применения этих препаратов для лечения ДВС-синдромов (за исключением некоторых его хронических форм – при неоплазмах, сосудистых заболеваниях и др.) были повсеместно прекращены. Ещё более опасным препаратом оказался фибринолизин.
Однако идея применения тромболитиков при ДВС-синдромах, в том числе и острых, недавно вновь возродилась в связи с созданием препаратов, действующих избирательно на свернувшийся фибрин и не затрагивающих ни циркулирующего фибриногена, ни других факторов свё ртывания. Особенно перспективно в этом отношении широкое испытание препарата тканевого (эндотелиального) активатора плазминогена, который лизирует фибрин, деблокирует микроциркуляцию и даёт тромболизис без системного эффекта на фибриноген и другие компоненты свёртывающей системы крови, в связи с чем применение этого препарата практически безопасно и не повышает угрозы развития геморрагических осложнений.
Весьма перспективными оказались и другие новые пути предупреждения и терапии как ДВС, так и тромбозов. В частности, из лёгких животных получен богатый пуриновыми и пиримидиновыми основаниями полидеоксинуклеотид дефибротид, обладающий способностью повышать уровень в крови тканевого активатора фибринолиза и простациклина при полном отсутствии токсичности и опасности усугублять нарушения гемостаза в циркулирующей крови. При внутривенном введении в дозах 15-40 мг/кг препарат резко усиливает лизис тромбов и сгустков, деблокирует микроциркуляцию.
…..
Таким образом, основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются:
1) этиотропное лечение;
2) противошоковая терапия и поддержание необходимого объёма и состава циркулирующей крови;
3) гепаринотерапия;
4) струйные инфузии криоплазмы, использование по показаниям плазма- или плазмацитафереза;
5) введение по показаниям ингибиторов протеаз и антибрадикининовых препаратов (особенно при бактериально-деструктивных процессах и в периоде сильных кровотечений) - ангинина, продектина, трасилола, цалола, контрикала;
6) возможно более раннее применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и уменьшающих убыль из кровотока тромбоцитов (трентал, курантил, тиклопидиин, допамин и др.);
7) замещение убыли эритроцитов и поддержание гематокритного показателя выше 22% либо управляемая гемодилюция;
8) при тяжёлой гипокоагуляции, кровотечениях и выраженной тромбоцитопении – трансфузии концентратов тромбоцитов и введение контрикала в больших дозах;
9) использование по показаниям плазмацитафереза;
10) проведение локального гемостаза (при гастродуоденальных кровотечениях – через фиброгастроскоп).
Ряд дополнительных терапевтических воздействий направлен на устранение шокового лёгкого и острой почечной недостаточности (лазикс, осмотические диуретики, управляемое аппаратное дыхание с положительным давлением на выдохе, восстановление кислотно-щелочного и электролитного баланса).