Стадии и оценка проявлений процесса
Течение ДВС-синдрома может быть острым, затяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным. При всех этих вариантах, особенно при остром, возможны повторные переходы от тромботических осложнений к геморрагическим и наоборот, что делает весьма условным выделение отдельных стадий процесса по общим коагуляционным параметрам.
Многолетнее изучение ДВС-синдрома убедило нас (З.С.Б.) в том, что формы, принимаемые за острые и даже молниеносные, в действительности нередко оказываются лишь финальным этапом латентно или стерто протекашего затяжного гемокоагуляционного процесса. В связи с этим должно быть отвергнуто бытующее представление об этом синдроме как о процессе, всегда стоящем на грани между жизнью и смертью, как об этапе «умирания больного». Такой взгляд справедлив для части действительно внезапно возникших острых тромбогеморрагий (при больших травмах, ожогах, остром гемолизе, остром сепсисе и т. д.), но в немалом числе случаев эта «острота» процесса ложная и является свидетельством просмотра ранних его стадий, недостаточного осмысливания предшествовавшей клинической ситуации, ненацеленности мышления врача на возможность длительного стёртого течения ДВС-синдрома.
…если ещё недавно чувствовалось недостаточное понимание тромбогеморрагического процесса, то в последнее время всё чаще приходится сталкиваться с уверенностью в том, что распознать этот синдром «проще простого», что он виден без специального обследования, что лечение больных может проводиться однотипно при разных вариантах этой патологии. Результатом такого подхода являются не только запаздывающие диагностика и лечение, но и утрата правильного представления об эволюции и важных клинико-лабораторных особенностях разных видов ДВС, учёт которых важен для проведения направленной терапии.
Классификация двс-синдрома
В отечественной литературе в разных вариантах обычно используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома.
Стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
Стадия II – переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
Стадия III – глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвёртываемости крови).
Стадия IV – восстановительная (или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и осложнений).
Опыт показывает, что эта классификация слишком схематична и ограниченна, приложима лишь к острым ДВС-синдромам, не оценивает многих важных для правильного ведения больных характеристик.
Реальную помощь врачу оказывает, по нашему опыту, оценка процесса по следующим важнейшим показателям.
ОЦЕНКА (КЛАССИФИКАЦИЯ) ДВС-СИНДРОМА ( по З.С.Баркагану, 1988)
1. По состоянию системы гемостаза
А. По общим коагуляционным показателям (см. выше).
Б. По содержанию растворимых фибрин-мономерных комплексов и заблокированного фибриногена (этаноловый и протаминсульфатный тесты, проба с ядом эфы и др.) и продуктов фибринолиза (ПДФ) в плазме.
В. По содержанию в крови тромбоцитов и их агрегатов, ориентировочной оценке их функции (агрегации при добавлении тромбина).
Г. По содержанию в крови фрагментированных эритроцитов и выраженности гемолиза.
Д. По уровню антитромбина III и гепаринорезистентности плазмы.
Е. По резерву плазминогена и его активаторов (эуглобулиновому лизису, стимулированному каолином).
Ж. По выявлению неполноценности свёртывания при записи тромбоэластограмм (аномалия структуры, фиксации и механических свойств сгустка, срывы его и лизис).
З. По феномену «переноса» (Раби К., 1974), т. е. способности плазмы больного ускорять или тормозить свертывание и формирование сгустка в тромбоэластограмме нормальной крови или плазмы.
2. По наличию, выраженности и локализации: а)тромбозов; б) геморрагий.
3. По выраженности и продолжительности гемодинамических нарушений – снижению артериального и центрального венозного давления, объёма циркулирующей крови и др. с учётом ведущих механизмов их патогенеза: а) пускового, связанного с действием причинного фактора, вызвавшего ДВС (травма, интоксикация, анафилаксия и т. д.); б) гемокоагуляционного; в) геморрагического.
4. По наличию и выраженности дыхательной недостаточности и гипоксии с указанием их формы и стадии.
5. По наличию и тяжести поражения других органов-мишеней, страдающих в наибольшей степени при ДВС: а) почек (острая почечная недостаточность); б) печени; в) мозга; г) сердца; д) надпочечников и гипофиза; е) желудка и кишечника (острые язвы, диапедезные кровотечения).
6. По степени анемизации (гематокрит, гемоглобин, эритроциты).
7. По нарушению электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Примечание. Оценка тяжести, формы и стадии нарушений, перечисленных в пп. 2-7, проводится по общепринятым критериям.
Приведенный перечень, хотя и кажется на первый взгляд громоздким, не сложен и намного облегчает работу врача у постели больного, помогает быстро ориентироваться в складывающейся обстановке, оценить ДВС-синдром по всем важнейшим параметрам, а не только по степени нарушения свёртываемости крови. По большинству из перечисленных характеристик – наличию или отсутствию шока (его вида и фазы развития), тромбозов и кровотечений, гипоксии, анемизации, направленности и глубины гемокоагуляционных нарушений, состоянию противосвёртывающих механизмов и тромбоцитарного гемостаза – врач получает информацию непосредственно у постели больного и с помощью быстро выполняемых экспресс-анализов (см. ниже). Важность учёта не только гемостазиограммы, но и других клинико-патогенетических проявлений ДВС-синдрома подчёркивается и рядом других авторов.