Клиническая картина
Клиника ДВС-синдрома складывается из симптомов основного заболевания, послужившего причиной его развития, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока (при острых формах), глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза, тромбозов и геморрагий, гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических изменений в органах, метаболических нарушений.
Чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременна и эфемерна фаза гиперкоагуляции и тем тяжелее фаза выраженной гипокоагуляции и кровоточивости. Такие острые формы характерны в основном для инфекционно-септического, акушерского (кроме внутриутробной гибели плода), посттравматического (краш-синдром, ожоги, переломы костей), хирургического (при травматичных операциях), токсического (укусы змей) и всех видов шокогенного (включая кардиогенный шок) ДВС-синдрома. Тяжесть ДВС-синдрома в подобных случаях зависит не только от выраженности основной формы патологии и общего исходного состояния организма больного, но и от своевременности и достаточности оказания ему первой помощи, полноты обезболивания и дальнейшего анестезиологического обеспечения, своевременности и максимальной атравматичности оперативных вмешательств, контроля за системой гемостаза и полноты принятых мер по предупреждению и устранению нарушений её, реологических свойств крови, микроциркуляторных расстройств и общей гемодинамики (см. «Лечение», «Профилактика»).
Острое или подострое течение ДВС-синдрома наблюдается также при деструктивных процессах в органах – лёгких (стафилококковых, при анаэробной инфекции), дистрофии печени вирусного или токсического происхождения (гепаторенальный синдром), некротических или геморрагических панкреатитах, остром внутрисосудистом гемолизе и т. д. Эти формы патологии очень часто сочетаются с септицемией и различными формами трудно поддающейся лечению суперинфекции. При всех этих видах патологии может наблюдаться и волнообразное течение ДВС – периоды тяжелого нарушения гемостаза временно могут сменяться вполне удовлетворительным состоянием больных, после чего вновь наступают катастрофические ухудшения.
Помимо симптомов основного заболевания, клиническая картина острого ДВС-синдрома складывается из следующих компонентов.
Гемокоагуляционный шок обусловлен нарушением микроциркуляции в органах и их гипоксией, образованием в крови и поступлением в неё извне токсичных продуктов протеолиза, в том числе образующихся в процессе гемокоагуляции и фибринолиза. Часто трудно проследить за трансформацией шока, явившегося причиной ДВС, в гемокоагуляционный, поскольку они сливаются в общий острый срыв гемодинамики с катастрофическим падением (или начальным повышением из-за спазма артериол) артериального и центрального венозного давления, нарушениями микроциркуляции в органах с развитием их острой недостаточности (острая почечная или гепаторенальная недостаточность, шоковое легкое и т. д.).
Опыт показывает, что ДВС-синдром, начинающийся с шока, всегда протекает более катастрофично, чем бесшоковые формы, и что чем тяжелее и продолжительнее шок, тем хуже прогноз.
При возникновении профузных кровотечений гемокоагуляционный шок трансформируется в геморрагический – сразу или после периода временного улучшения. При ДВС часто имеются и другие механизмы, усугубляющие шок: острая надпочечниковая недостаточность из-за тромбогеморрагий в надпочечниках, которая особенно часта при менингококковом сепсисе у детей (синдром Уотерхауса-Фридериксена); дегидратация – при кишечных инфекциях и профузных поносах. Должно быть учтено и то, что при острых ДВС-синдромах, особенно протекающих с шоком, активируются и истощаются не только компоненты свёртывающей и фибринолитической систем, но и систем калликреин-кининовой и комплемента. Образующиеся при этом кинины, активированные компоненты комплемента и другие метаболиты резко нарушают тонус, проницаемость и структуру сосудистой стенки и являются важным промежуточным звеном патогенеза многих видов шока (особенно инфекционно-эндотоксинового), что нужно учитывать при выборе методов лечения больных.
Следует учитывать, что при многих распространенных видах шока и ДВС, в частности при инфекционно-эндотоксиновом (около 60% всех форм), в начальной гиперкинетической (гипердинамической) фазе преобладает спазм артериол с централизацией кровообращения, нормальным или повышенным уровнем АД (усиленная продукция ренина). Эти явления сочетаются с цианотической бледностью покровов, мраморностью кожи, коллаптоидными пятнами в отлогих местах, цианозом, одышкой, олигурией (вплоть до анурии), похолоданием конечностей и носа, загруженностью и спутанностью сознания (иногда после краткого периода возбуждения).
Позднее пульс становится малым, развивается парез микрососудов с явлениями стаза (сладж-синдром), снижаются до критического уровня АД и пульсовое давление – фаза децентрализации кровообращения (гиподинамическая). Учёт этих особенностей и фаз развития процесса важен для раннего выявления шока и дифференцированного лечения больных в различных его фазах.
Иная картина характерна для острого анафилактического шока, шока при кровотечениях и некоторых других, при которых имеется начальное «запустевание» сосудистого русла с бледностью, нитевидным пульсом, падением АД и центрального венозного давления.
Нарушения гемостаза, как уже указывалось, проходят разные фазы – от гипер- до более или менее глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови). Выявление гиперкоагуляции не требует особых усилий – они обнаруживаются уже при извлечении крови из вены тем, что кровь немедленно свёртывается в игле или в пробирке (часто ещё до того, как смешается с цитратом). В таких случаях из лаборатории поступает ответ, что исследовать свёртывающую систему крови невозможно, так как присланная кровь свернулась. Если при заборе крови не была допущена техническая ошибка, то такой ответ сам по себе имеет диагностическое значение, ибо свидетельствует о выраженной гиперкоагуляции. Если при этом обнаруживаются также положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.), положительный тест склеивания стафилококков, выявляющий ранние продукты фибринолиза, и обнаруживается повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов и фрагментация эритроцитов в мазках, то заключение о наличии ДВС получает весомое подтверждение.
Во второй фазе одни коагуляционные тесты выявляют ещё гиперкоагуляцию, тогда как другие – гипокоагуляцию. Разнонаправленность этих сдвигов, смущающая врачей при оценке коагулограммы, также является типичным лабораторным признаком ДВС. На тромбоэластограмме в этом периоде часто выявляется снижение максимальной амплитуды, увеличение параметра R. Паракоагуляционные тесты и тест склеивания стафилококков остаются положительными, повышен уровень ПДФ в плазме (более 0,1 г/л). Имеется более или менее выраженная тромбоцитопения, агрегационная функция тромбоцитов существенно снижена.
В гипокоагуляционной фазе резко удлинено тромбиновое время и нарушены в той или иной степени другие параметры коагулограммы – сгустки малые, рыхлые или вообще не образуются. На тромбоэластограмме в конце второй фазы и в третьей фазе ДВС параметры R и k удлинены, амплитуда мала,часты срывы (ступенеобразные деформации), вслед за свёртыванием наблюдается лизис или отрыв сгустка, в силу чего тромбоэластограмма приобретает грушевидную форму. Наблюдается эффект «переноса» - плазма больного либо ускоряет свёртывание нормальной плазмы, либо замедляет его (действие ПДФ). В третьей фазе углубляется тромбоцитопения, функция тромбоцитов резко нарушена. Этаноловый и протаминсульфатный тесты часто становятся отрицательными, при свёртывании ядом эфы обнаруживается большое количество заблокированного (растворимого) фибрина. Часть растворимого фибрина свёртывается и сильным тромбином (вызывающим свёртывание нормальной плазмы за 3-4 с).
Истинной афибриногенемии при ДВС-синдроме почти никогда не бывает, а имеется более или менее выраженная гипофибриногенемия и связывание значительной части фибриногена с фибрин-мономерами (растворенным фибрином). Проба с ядом эфы (эхитоксовый тест) выявляет как этот заблокированный фибриноген-фибрин, так и способность крови к коагуляции на фоне гепаринотерапии, поскольку образуемый этим ядом тромбин Em, как видно из рис 25, нечувствителен к гепарину. Эхитоксовый тест остаётся положительным значительно позже всех других коагуляционных проб и поэтому очень важен для выявления как скрытой или потенциальной гиперкоагуляции, так и всех компонентов фибриногенового пула, включая фибриноген, РФМК и ранние ПДФ. В сыворотке, т. е. после свёртывания тромбином, при ДВС остаётся существенная часть этих компонентов и они выявляются путём добавления к сыворотке яда эфы. … В целом феномен расслоения фибриногенового пула – важное свидетельство наличия тромбинемии и ДВС. И лишь в терминальной фазе ДВС резко удлиняется свёртывание и в этом тесте, что служит плохим прогностическим признаком.
Снижение уровня фибриногена в плазме по сравнению с исходным наблюдается всегда, а при затяжных и хронических формах – редко. Однако при острых формах, развившихся на фоне исходной гиперфибриногенемии, это снижение приводит лишь к тому, что концентрация фибриногена в плазме достигает нормального уровня. Такие формы часты, ибо гиперфибриногенемия наблюдается при всех инфекционных и воспалительных заболеваниях, при инфаркте миокарда, беременности, особенно с токсикозом, иммунных заболеваниях и др. В совокупности на все эти формы приходится более 60% острых ДВС-синдромов. Поэтому большинством авторов гипофибриногенемия не вводится в число основных диагностических критериев этого синдрома, хотя там, где она имеется, диагноз получает весомое подтверждение[]. Теи более этот признак не может служить ведущим критерием для разграничения фаз ДВС-синдрома.
Рано и неуклонно снижается при ДВС уровень в плазме двух важнейших антикоагулянтов – антитромбина III и протеина С. Они расходуются на блокирование активированных факторов свёртывания, причём для инактивации каждой молекулы любого из факторов утилизируется по одной молекуле антитромбина III и протеина С. Поэтому снижение этих антикоагулянтов при острых ДВС обгоняет депрессию факторов свёртывания крови и является одним из наиболее выраженных и важных сдвигов в системе гемокоагуляции. Оценка этого нарушения имеет большое клиническое значение, поскольку депрессия антитромбина III до 75% и ниже является фактором тромбогенности, формирует резистентность к гепаринотерапии, отражает тяжесть ДВС-синдрома. Наблюдение за кинетикой антитромбина III, как будет показано далее, имеет важное значение для проведения действенной патогенетической терапии больных.
Сравнительно рано снижается и содержание в плазме некоторых активаторов плазминогена (прекалликреина, высокомолекулярного кининогена), что выявлется экспресс-тестами оценки XIIа-зависимого и стрептокиназозависимого фибринолиза. По данным, полученным в нашей клинике (З.С.Б.), нарушение внутреннего механизма в наибольшей степени обусловлено при ДВС снижением содержания в плазме высокомолекулярного кининогена, тогда как другие авторы нашли более выраженное (до 28% нормы) снижение прекалликреина. Возможно, эти расхождения связаны с тем, что авторы изучали разные виды ДВС. Уровень же в крови эндотелиального тканевого активатора плазминогена и антиплазминов в большинстве случаев значительно повышается. Закономерно нарастает также содержание в плазме больных фактора Виллебранда, что говорит о глубоком повреждении эндотелия.
Современные исследования не подтвердили факта значительного снижения в плазме больных фактора VIII, но у многих больных наблюдается уменьшение концентрации факторов XII, V и VII.
Тромбоцитопения – почти постоянное проявление острого и подострого ДВС-синдрома. За исключением случаев, когда этот синдром развивается на фоне сниженной продукции тромбоцитов в костном мозге (гемобластозы, лучевая болезнь, панцитопении), а также форм, связанных с повышением титра антитромбоцитарных антител (СКВ и другие иммунный звболевания) или повышенным депонированием тромбоцитов в селезёнке (гиперспленизм, портальный цирроз печени), эта тромбоцитопения связана только с одним механизмом – убылью тромбоцитов в агрегаты и микротромбы, т. е. является формой потребления. При этом в периферической крови, особенно в начальных фазах ДВС, часто выявляется большое число агрегатов этих клеток (иногда с захватом в агрегаты эритроцитов)), что чётко обнаруживается даже при обычном просмотре мазков крови, укорочена продолжительность жизни тромбоцитов в циркуляции, выявляется снижение агрегационной функции оставшихся в кровотоке кровяных пластинок. Этот качественный дефект обусловлен рядом причин: 1) убылью наиболее активных и полноценных тромбоцитов в агрегаты и микротромбы, сохранением в кровотоке старых и менее полноценных форм (тромбоцитопатия потребления); 2) повреждающим действием на тромбоциты бактериальных токсинов и токсических продуктов протеолиза, ингибирующим действием на процесс агрегации ПДФ; 3) возвратом в циркуляцию из микротромбов и агрегатов части уже побывавших в них тромбоцитов, подвергшихся травматизации и истощению, в частности, дегрануляции; 4) повреждающим влиянием на
тромбоциты активированных гранулоцитов и освобождаемой ими перекиси водорода, а также рядом других нарушений взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой и клетками крови, детально освещенных в книге Б.И.Кузника и В.П.Скипетрова (1974).
Особо усиливают инфекционно-септическую тромбоцитопению те виды инфекции, которые провоцируют выраженный гемолиз эритроцитов, поскольку гемолизат не только усиливает процесс свёртывания крови, но и вызывает интенсивную агрегацию кровяных пластинок. Напомним, что именно на этом феномене основан гемолизат-агрегационный тест. Известно также, что усиливают этот процесс микробные коагулазы (стафилокоагулаза и др.) и нейраминидаза, снимающая сиаловые кислоты и заряд с тромбоцитов, способствующая интенсивной их агрегации и быстрому удалению из циркулирующей крови.
Значительно выражена тромбоцитопения потребления и при ряде микротромбоваскулитов – гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, микроангиопатической гемолитической анемии и др., причём и здесь она часто более глубока при наличии гемолиза и трансформации процесса в ДВС-синдром.
В отличие от острых и подотрых форм ДВС-синдрома при многих хронических его вариантах имеется не тромбоцитопения, а гипертромбоцитоз, связанный с миелопролиферативным процессом (эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия, эритремия и др.), а также с некоторыми видами гиперпродукции тромбоцитов (некоторые разновидности рака). При этих формах интенсивная убыль тромбоцитов в агрегаты и тромбы перекрывается избыточной их продукцией в костном мозге. Вместе с тем имеются хронические формы ДВС, протекающие с тромбоцитопенией, обычно умеренной (при хронической почечной недостаточности и гемодиализе, циррозах печени и др.).
Повреждение и разрушение (фрагментация) эритроцитов - постоянный спутник и важный диагностический признак большинства ДВС-синдромов. Выраженность этого феномена варьирует от наличия в мазках крови значительного числа поврежденных эритроцитов, их обломков (фрагментов) и явно дефектных (с зубчатыми краями, выпячиваниями и изъеденностью краёв) форм до клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза – повышения уровня свободного гемоглобина и непрямого билирубина в плазме, анемизации с ретикулоцитозом, гемоглобинурии и др. Аналогичные явления обнаруживаются при многих микротромбоваскулитах. Вполне понятно, что этот вторичный по отношению к ДВС-синдрому гемолиз следует отграничивать от гемолитических анемий, генетически обусловленных и приобретённых (несовместимые гемотрансфузии и др.), осложняющихся диссеминированным свёртыванием крови и тромбозами.
Геморрагический синдром – частое и опасное, но далеко не обязательное проявление ДВС-синдрома. В наибольшем проценте случаев он возникает при острых ДВС-синдромах – чаще в гипокоагуляционной фазе, хотя нередко множественные и обильные геморрагии регистрируются и во втором и даже в первом периодах процесса на фоне нормального или слегка сниженного содержания фибриногена в плазме. Наиболее тяжёлые кровотечения наблюдаются, естественно, при развитии полной или почти полной несвёртываемости крови.
С клинической точки зрения важно чётко разграничивать кровотечения локального типа, связанные с повреждением или деструктивными изменениями в органах, которые в силу нарушения гемостаза приобретают катастрофически тяжёлое, не контролируемое терапией течение, и распространённый геморрагический синдром, обусловленный общими сдвигами в системе гемостаза.
К первой группе относятся геморрагии из ран, возникающих в связи с травмами и хирургическими вмешательствами, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, профузные геморрагии из остро возникающих (шоковых, гипоксических) язв желудка или двенадцатиперстной кишки, гематурия вследствие вследствие развития инфаркта почки и т. д. Важно, что эти кровотечения связаны не только с общими нарушениями гемостаза, но и с местной (органной) патологией, которая должна быть вовремя выявлена, правильно оценена врачом и учтена при проведении комплексной терапии. Так, например, частое сочетание ДВС-синдрома с атонией матки требует, помимо необходимой гемостатической терапии, применение комплекса воздействий, восстанавливающих нормальную контрактильность этого органа, при кровотечениях из острых язв желудка – применение локального гемостаза (через фиброгастроскоп) и изменение общей тактики лечения больного.
Общая кровоточивость характеризуется появлением синяков – спонтанных, вокруг мест инъекций и в местах пальпации (отпечаточные экхимозы), кровоподтёков и гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке, носовых, желудочно-кишечных, лёгочных и почечных кровотечений, кровоизлияний в различные органы (мозг и его оболочки, сердце, надпочечники, лёгкие, матку и др.), диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, иногда – в перикард. Из этого набора различных геморрагий у каждого больного преобладают то одни, то другие их формы.
Кровоточивость ведёт к развитию острой постгеморрагической анемии, снижению гематокритного показателя, в тяжёлых случаях – к геморрагическому шоку. Снижение гематокритного показателя ниже 15-17% и невозможность его повышения путём заместительной терапии эритромассой, затяжное или рецидивирующее течение шока – прогностически неблагоприятны и говорят о продолжающейся кровопотере; её локализация не сразу и не всегда легко выявляется.
Патогенез кровоточивости при ДВС-синдроме сложен и расшифрован не полностью. Как уже указывалось, несомненна ведущая роль в его развитии структурных нарушений в микрососудистом русле в связи с расстройствами циркуляции, гипоксией, тромбированием, агрегацией клеток крови, повреждающим действием продуктов протеолиза (кинины, фибринопептиды, низкомолекулярные ПДФ) и лейкоцитарных киназ, нарушения ангиотрофической функции тромбоцитов. Второй важнейший фактор – тромбоцитопения потребления и нарушение агрегационной функции тромбоцитов. Дополнительное значение имеют нарушения свёртываемости крови, связанные с утилизацией, протеолизом и блокированием ряда факторов свёртывания крови (XIII, VII и I).
Блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией – следующая группа важнейших нарушений, определяющая клиническую картину, тяжесть, исходы и осложнения ДВС-синдрома. У разных больных и при разных патогенетических формах ДВС в большей степени страдают то одни, то другие органы, обозначаемые в литературе как «шок-органы» или «органы-мишени».
Чрезвычайно часто таким органом являются лёгкие, в сосуды которых из венозной системы заносится огромное количество микросгустков фибрина, агрегатов клеток крови и продуктов протеолиза (брадикинин, гистамин, фибринопептиды, ПДФ и др.). В результате развивается картина острой лёгочно-циркуляторной недостаточности – одышка, цианоз, снижение РО2, а затем повышение РСО2 в артериальной крови; появляются интерстициальный отёк, инфаркты лёгкого и другие признаки «шокового лёгкого» с частым развитием респираторного дистресс-синдрома. Интенсивная трансфузионная терапия, применяемая при ДВС-синдроме, нередко усугубляет эти нарушения, увеличивая накопление воды, натрия и альбумина в интерстиции лёгкого.
Вследствие этого у больных часто обнаруживается острая чувствительность к внутривенному ведению жидкости и к массивным переливаниям крови – иногдалишние 200-300 мл жидкости резко усиливают гипоксию и провоцируют отёк лёгких. Поэтому при лёгочном варианте поражения с особой тщательностью следует сопоставлять количество введённой жидкости с диурезом и кровопотерей, своевременно вводить в комплексную терапию осмотические диуретики, лазикс и возможно раньше переводить больного на искусственное дыхание в положительным давлением на выдохе.
Острая почечная недостаточность – второе по частоте органное поражение при ДВС-синдроме. Проявляется она снижением диуреза вплоть до полной анурии, появлением в моче белка, цилиндров, эритроцитов, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, позже – нарастанием в сыворотке уровня креатинина, а затем – мочевины и остаточного азота. В целом данный синдром не отличается от других видов острой почечной недостаточности.
Более тяжело протекают комбинированные формы – шоковое лёгкое с острой почечной недостаточностью или почечная и печёночная недостаточность (гепаторенальный синдром). В этих случаях метаболические нарушения более тяжелы и разнообразны по патогенезу, что создаёт дополнительные трудности при лечении больных.
Типичными формами развития ДВС по почечному пути могут считаться гемолитико-уремический синдром Гассера, все виды острого внутрисосудистого гемолиза, но нередок он и при многих других видах этого синдрома.
Реже возникает поражение печени, характеризующееся развитием паренхиматозной желтухи, а иногда и острыми болями в правом подреберье. Обычно же наблюдается обратное явление – развитие ДВС на фоне острого или тяжёлого хронического поражения печени (острые токсические поражения, вирусный гепатит, терминальная фаза цирроза печени).
К часто и тяжело поражаемым органам-мишеням относятся желудок и кишечник, о чём врачи, к сожалению, нередко забывают. Для этого поражения характерна глубокая очаговая дистрофия слизистой оболочки 12-п кишки и желудка, микротромбирование и стаз в их сосудах, появление множественных геморрагий, превращающихся в тяжёлых случаях в сплошное геморрагическое пропитывание слизистой оболочки, образование острых эрозий. Вследствие этого возникают профузные повторяющиеся кровотечения, дающие высокую летальность – по разным данным от 35 до 65% и более. Применение препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки желудка (ацетилсалициловая кислота и др.), а также адреностимуляторов (адреналин, норадреналин и др.) учащает и усугубляет это грозное проявление ДВС-синдрома.
Тяжело поражается при ДВС-синдроме и остальная часть кишечника, которая может стать источником не только тяжёлых кровотечений, но и дополнительной интоксикации вследствие пареза, отторжения ворсинок и массивного аутолиза. В ряде работ показано, что поражение кишечника играет важную роль в необратимости интоксикации и шокового состояния.
Нарушение церебральной циркуляции, тромбозы и геморрагии в этой области дают самую разнообразную симптоматику – от головной боли, головокружения, спутанности сознания до типичных тромботических или геморрагических инсультов, явлений менингизма и т. д.
Поражения надпочечников и гипофиза, приводящие к типичной картине острой надпочечниковой недостаточности (затяжной коллапс, понос, рвота, электролитные нарушения, обезвоживание) и к несахарному мочеизнурению, наблюдаются в основном при ДВС-синдромах септического и шокового генеза. Они связаны либо с тромбозом сосудов, питающих эти железы, либо с кровоизлияниями в них.