37. Балинт-группы.

Балинт-группы — форма групповой психологической работы, в ходе которой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи — 8-12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт-группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапевтов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт-группах не предполагает какого-либо предварительного опыта.

В классической балинт-группе 8-12 участников (врачи и психологи) обсуждают своих проблемных пациентов. Руководителем группы является психотерапевт, располагающий достаточным опытом руководства балинтовской группы. Балинтовский метод служит для понимания и изменения проблем, существующих между врачом и пациентом.

Цели участия в балинтовской группе: познание существующих отношений между врачом и пациентом

улучшение понимания пациентов

достижение менее обременительной работы с проблемными пациентами

передача пациентам ощущения, что их могут хорошо понять

осознание и применение эффекта от воздействия пилюли «врач»

сенсибилизация прислушивания к скрытым планам пациентов

интеграция соматических, психических и психосоциальных граней болезни в смысле постановки общего диагноза

исчезновение больных, досаждающих помимо назначенных им сеансов.

В балинтовской работе представляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о проблемах, возникнувших при лечении пациента. Посредством дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий проблема отношений коллеги со своим пациентом становится всё более ясной для участников балинт-группы. Пациенты больше всего страдают не телом, а всем своим больным существом. Чтобы инакое измерение, заключающееся в понимании межличностных отношений, стало профессиональной принадлежностью врача, необходим особый апперцептивный тренинг, охватывающий 4 уровня отношений врач-пациент:

1. деловой уровень – соответствует профессиональной компетентности и существующей системы здравоохранения

2. информационный уровень – охватывает то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того всё, что сообщает пациенту врач

3. уровень действий – охватывает диагностические мероприятия, предложения методов лечения, медикаменты, и т. д.

4. уровень межличностный отношений – надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

Одна из целей балинт-групп заключается в научении врача формировать отношения со своими пациентами в доверии и без страха. Балинтовские группы напоминают собой семинары, в которых врачи на основе докладываемых случаев пытаются понять проблемы пациентов и свое отношение к больным людям.

Обучающая цель для каждого участника такой группы – научиться больше слышать, больше чувствовать и больше видеть. Большинство балинтовских групп ведутся врачами с психоаналитическим образованием. Намерение М. Балинта заключалось прежде всего в том, чтобы научить врача понимать болезнь не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и конфликтов заболевшего человека. Решающим критерием здесь является умение врача «переводить» жалобы больного, то есть догадываться о том, что за скрытые проблемы прячутся за недугами. На групповом сеансе представляется история болезни и личность больного человека, все это совместно обсуждается. Вначале пытаются понять смысл «классических» медицинских симптомов. Следующим шагом будет выявление «уровня отношений» - чувств, установок и личной ситуации пациента. Балинт-семинары научают заглядывать внутрь себя. Врач начинает пытаться познавать и устранять расстройство посредством изменения своих отношений с пациентом.

Обучающий процесс, посредством которого врач приобретает и расширяет необходимые диагностические и терапевтические способности посредством Балинт-группы, охватывает следующие пункты:

o Тайные послания пациента: каждый пациент целенаправленно высказывает врачу жалобы, которые стали поводом его посетить. Но одновременно пациент ещё делает ненамеренные сообщения, которые, по меньшей мере, позволяют сделать столь же важные выводы о нём и его болезни. Именно такие часто как бы между прочим сделанные, с виду незначительные высказывания пациента («я уже побывал у столь многих врачей, но ...»), невербальные сообщения (способ появления, раздевания и т. д.) и содержащиеся в них (бессознательные) попытки воздействовать на врача, и производят определённый вид отношений к врачу

o Реакции врача на пациента: пациент вызывает у врача определённые чувства и побуждения к действию. Внимание к своим реакциям может предоставлять врачу диагностически ценную информацию о пациенте, для этого только необходимо научиться её воспринимать; а, кроме того, тогда перестаёшь руководствоваться только испытываемыми чувствами

o Диагноз врач-пациент: врач должен научиться – прежде всего учитывая тайные послания пациента и свои собственные реакции на него – производить правильный диагноз отношений.

Это имеет потому центральное значение, что психосоциальная доля недуга пациента является осадком нарушенных отношений, которые вновь и вновь манифестируются как расстройство в актуальных отношениях. Пациент в каждом новом контакте так сказать инсценирует расстройство, от которого он страдает, причём с огромной ловкостью, не осознавая сам того (навязанность повторения). Если врач принимает предложение пациента на формирование невротических отношений, то врач и сам попадает в навязанность повторения пациента, вместо того, чтобы помочь пациенту из неё выбраться.

В Балинт-группе врач научается способности введения между своими непосредственными реакциями на пациента и своими практическими действиями диагностическую плоскость наблюдений: он научается «сценическому пониманию»

o Терапевтически эффективное формирование отношений врач-пациент: Диагностическое понимание отношений врач-пациент защищает врача от того, чтобы реагировать комплементарно на предложение невротических отношений со стороны пациента, то есть врач научится не попадаться в те ловушки, в которых его способности оказывать медицинскую помощь на долгое время оказываются парализованными или осуждены на никчемность. Врач сможет нацеленно и терапевтично противодействовать попыткам пациента навязать особые отношения, причём для этого не потребуется вести с пациентом длинный психотерапевтический разговор.

Метод, посредством которого в Балинт-группе осуществляются подобные цели, заключается в точном анализе конкретных клинических случаев из практики участвующих врачей. При этом любой феномен, возникающий в группе имеет центральное значение, и обозначается он как «феномен резонанса». Имеется ввиду то, что докладываемый проблемный случай не только сам по себе рассказывается и анализируется в группе, но что одновременно он ещё раз разыгрывается в группе, причём тем яснее, чем скрытнее и непонятнее сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Таким образом, обсуждаемый проблемный случай дважды презентируется в группе и потому в двойном смысле становится доступным для научения участников группы: один раз через анализ участника, а другой раз, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в протекающем групповом процессе путём феномена резонанса.